Supportive guide #16: Боль (Часть 2)

Автор: Юлия Тютрина
Редакция: Наталья Усолова, Андрей Исаев-Апостолов

В прошлый раз мы поговорили о том, что такое боль (там все не так просто), какая она бывает, как ее понять и оценить. Если еще не читали — срочно наверстывайте, статья ждет вас вот здесь.

А чтобы вас посетила боль от того, как много интересного вы еще не читали в HSO talks — вот вам весь ассортимент нашего грандиозного Supportive guide:

• Диарея
• Злокачественное поражение костей
• Нейтропения
• Кардиотоксичность противоопухолевых препаратов
• Алопеция
• Нейротоксичность
• Астения
• Тошнота и рвота
• Нефротоксичность
• Анемия
• Кожная токсичность
• Мукозиты и стоматиты
• Гепатотоксичность
• Нарушения фертильности
• Тромбоцитопения

Ну, как ощущения? Уверены, вы в полном восторге. А теперь вернемся к боли.

Цель лечения: уменьшить боль до уровней, которые позволяют обеспечить приемлемое качество жизни. Вот так — очень просто на словах, но катастрофически тяжело при реализации.

Содержание

1. На каких принципах основывается обезболивание?
2. С чего надо начинать лечение?
3. Что такое адъюванты и зачем они нужны?
4. Когда надо назначать адъюванты и какие препараты используют?
   — Бисфосфонаты
   — Кортикостероиды
   — Миорелаксанты
   — Спазмолитики
   — Препараты для лечения нейропатической боли (амитриптилин, прегабалин, габапентин, дулоксетин)
5. Какие препараты используют для лечения боли?
   — Нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен)
   — Слабые опиоиды (трамадол)
   — Сильные опиоиды (морфин, фентанил)
6. Что делать, если терапия не помогает?
7. Что такое прорывная боль?
8. Как понять, работает ли лечение?
9. Может ли от опиоидов стать еще хуже?
10. Для тех, кто все пропустил
11. Что еще почитать

На каких принципах строится обезболивание?

Существует несколько непреложных законов обезболивания, аксиом анальгетической терапии. Выучите их наизусть, распечатайте на ватмане и всегда держите в голове.

• Малоинвазивность ー по возможности пероральный прием.
• Регулярность. Анальгетики должны приниматься по расписанию, а не по требованию. Довольно сложно иногда объяснить пациенту, зачем ему принимать обезболивающее, если у него ничего не болит, но очень важно донести, что так нужно делать.
• Индивидуальный подбор препарата и титрация дозы.
• Последовательность (ступенчатость).
• Доступность препаратов (как в ценовом плане, так и в банальной возможности их найти)
• Комплексный подход. Важнейшим компонентом болевого синдрома является психогенная боль ー переживания пациента могут быть настолько сильны, что даже на фоне грамотно подобранной анальгетической терапии, болевой синдром не уйдет. Всегда рекомендуется подключать к терапии психологов и близких пациента.

С чего начать лечение?

Не нужно ничего выдумывать: ВОЗ уже все сделала за нас.

В 1986 году ВОЗ опубликовала первое издание руководства по лечению боли, где впервые говорилось о ступенчатой терапии болевого синдрома, десять лет спустя появилось второе издание, продолжающее идею ступенчатости. Хотя, вышедшее в 2019 году третье обновленное руководство ВОЗ исключило вторую ступень противоболевой терапии, по сей день этот подход лечения актуален в некоторых странах, в том числе и в нашей.

Вторую ступень создали по одной - единственной причине — 30 лет назад во многих странах морфин был труднодоступен. Вторая ступень служила временным решением: использовать то, что возможно, и одновременно пытаться получить морфин. С фармакологической точки зрения нет оснований использовать слабый опиоид перед тем, как перейти к сильному.

Для стран, в которых поиск морфина все еще похож на поиск иголки в стоге сена, за которую тебя еще и могут посадить, ВОЗ допускает трехступенчатый подход. Вышедшие в начале ноября 2020 года обновленные рекомендации RUSSCO оставляют трехступенчатую терапию, а значит, пора с ней ознакомиться. Однако будем иметь в виду, что мировые рекомендации с каждым годом все больше отходят от привычной трехступенчатой схемы.

Шаг 1. Боль слабой интенсивности. ( ВАШ < 40 %)

НПВП (ибупрофен, кеторолак, целекоксиб, нимесулид) ± парацетамол ± адъювант.

Шаг 2. Боль умеренной интенсивности (40 %> ВАШ < 70%)

Первая линия: Слабый опиоид (трамадол) ± адъювант.

Из препаратов слабых опиоидов в РФ доступен только трамадол, в т. ч. в форме фиксированной комбинации с парацетамолом.

Применительно к зарегистрированным в РФ препаратам на второй ступени терапии могут использоваться препараты второй линии.

Вторая линия:

• Морфина сульфат (таблетки / капсулы ретард) до 30 мг / сут.

• Оксикодон (таблетки ретард с налоксоном) до 20 мг / сут.

• Фентанил ТТС 12,5 мкг / ч

• Бупренорфин ТТС 35 мкг / ± Адъюванты

Шаг 3. Боль сильной интенсивности (ВАШ > 70%)

Сильный опиоид ± адъювант

К сильным опиоидам относятся:

• Морфина сульфат (таблетки / капсулы ретард) более 30 мг / сут.
• Оксикодон (таблетки ретард с налоксоном) 30–80 мг / сут.
• Фентанил ТТС от 25 мкг / ч
• Бупренорфин ТТС от 52,5 мкг / ч

Что такое адъюванты и зачем их придумали?

Адъювантные анальгетики — это препараты, эффект которых в отношении боли зависит от определенных условий. Некоторые из них уменьшают интенсивность болевых стимулов напрямую:

• боль в костях, обусловленная злокачественной опухолью (бисфосфонаты);

• спазм скелетных мышц (миорелаксанты);

• спазм гладкой мускулатуры (спазмолитики).

Другие адъюванты изменяют передачу болевых импульсов при интенсивной персистирующей боли и/или при повреждении нервной ткани:

• периферическая сенситизация (НПВП, кортикостероиды);

• эктопические очаги возбуждения, вызванные повреждением нервной ткани (отдельные противоэпилептические препараты);

• центральная сенситизация (антагонисты NMDA-рецепторов, некоторые противоэпилептические препараты);

• активация антиноцицептивной системы (некоторые антидепрессанты).

Когда назначать адъюванты?

Адъювантные препараты добавляют к терапии со следующей целью:

• облегчить боль, которую не удалось устранить с помощью исходной обезболивающей терапии;

• уменьшить нежелательные эффекты анальгетиков (например, уменьшить дозу опиоидов).

При этом бывают случаи, когда адъюванты могут стать препаратами первой линии терапии: боль, связанная с лечением (например, нейропатическая боль, обусловленная химиотерапией; боль в области послеоперационного шва), и болевые синдромы, не связанные со злокачественной опухолью (например, постгерпетическая невралгия, спастическая мышечная боль).

Давайте поговорим коротко о каждом из классов препаратов.

Остеомодифицирующие агенты

Цель: облегчение боли при метастазах в кости, когда другие анальгетики и лучевая терапия ± ортопедическая операция оказались неэффективны.

Механизм действия: Моноклональное антитело против рецептора RANK.

Доза: 120 мг каждые 4 недели. Препарат вводится подкожно.

Осложнения: Повышается риск развития инфекций, в некоторых случаях развивается опасное осложнение - остеонекроз челюсти

Недостатки: Главным недостатком является высокая стоимостьー около 20 тысяч рублей за одно введение.

Особенности применения: необходим регулярный контроль кальция, витамина D и постоянный прием этих добавок.

Механизм действия: Аналоги эндогенного пирофосфата костного матрикса. Действуют на уровне остеокластов, нарушая их метаболизм, адгезию опухолевых клеток к костному матриксу, подавляя их миграцию, инвазию и ангиогенез, а также активируя естественную гибель остеокластов.

Наиболее используемый в практике препарат среди бисфосфонатов ー золедроновая кислота.

Доза: 4 мг внутривенно каждые 4 недели (допускается каждые 12 недель).

Особенности применения: при снижении клиренса креатинина обязательно необходима коррекция дозы:

Побочные эффекты: временный гриппоподобный синдром с лихорадкой и болями в теле, а также значительное повышение риска развития фибрилляции/трепетания предсердий и инсульта. И не забываем про гипокальциемию и остеонекроз челюсти.

Особенности применения: обязателен регулярный контроль кальция, витамина D и постоянный прием этих добавок.

Положительный эффект наблюдается примерно у 50% пациентов; обычно он развивается в течение 1–2 недель и может сохраняться 2–3 месяца. В некоторых случаях эффективным оказывается лишь повторное назначение биcфосфонатов. Однако если две попытки оказались неэффективными, оснований продолжать применение бисфосфонатов нет. Если биcфосфонаты эффективны, их следует назначать по потребности до тех пор, пока сохраняется их эффективность.

Более подробно о бисфосфонатах и других костных историях читайте здесь.

Кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон)

Показания:

• сдавление нервного корешка или нерва;

• компрессия спинного мозга;

• повышение внутричерепного давления.

Системные кортикостероиды неэффективны при повреждении нерва, не связанном со злокачественным новообразованием (например, при хронической боли в области послеоперационного рубца, постгерпетической невралгии).

Однако при онкологической боли, связанной с повреждением нерва, пробная терапия дексаметазоном (5–7 дней) может дать эффект. Инъекции кортикостероидов пролонгированного действия в эпидуральное пространство иногда используются для лечения корешковой боли, вызванной метастазами в позвоночник.

Терапия глюкокортикостероидами носит кратковременный характер.

Стартовая доза 4-6 мг с постепенным увеличением при необходимости

Побочные эффекты:

• при длительном применении: стероидный сахарный диабет, синдром отмены, синдром Кушинга, гастропатия, аритмия, брадикардия;
• гипокальциемия (остеопения);
• гипертония;
• развитие и осложнение инфекций.

Миорелаксанты (диазепам, баклофен).

Ниша применения: в некоторых случаях при мышечных спазмах применяются техники расслабления ± диазепам.

Механизм действия: агонист бензодиазепиновых рецепторов

Доза: 5-15 мг в сутки (доза может делиться на 3 приема)

Побочные эффекты:

• слабость, сонливость, атаксия;
• синдром отмены;
• может вызывать амнезию.

Механизм действия: ГАМК-стимулятор

Доза: 5 мг 3 раза в сутки

Побочные эффекты:

• сонливость, седация, слабость, головокружение;
• снижение сердечного выброса;
• полиурия, дизурия;
• угнетение дыхания.

Спазмолитики

Спазмолитики — гетерогенная группа препаратов, в которую входят М-холинолитики, нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин).

М-холинолитики используют для снятия боли при коликах или растяжении капсул внутренних органов. Гиосцина бутилбромид и гликопиррония бромид широко применяются как спазмолитики выбора. Они не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому не оказывают центрального действия.

Показания для назначения нитроглицерина и блокаторов кальциевых каналов аналогичны, но все же лучше использовать их при болезненных спазмах пищевода, прямой кишки и анального сфинктера.

Нейропатическая боль

Довольно часто приходится прибегать к помощи адъювантной противоболевой терапии при нейропатической боли. В таком случае к препаратам первой линии относят амитриптилин и габапентин. По эффективности и переносимости они сравнимы с альтернативными препаратами — прегабалином, дулоксетином и нортриптилином.

Выбор конкретного препарата зависит от его стоимости и ряда индивидуальных факторов (сопутствующие заболевания, снижение настроения, нарушения сна)

Нейропатическая боль ー тема, от которой одной страницей не отделаешься. Поэтому в скором будущем ждите целую статью на этот счет! Нам есть что вам рассказать ;) А пока довольствуемся кратким перечнем препаратов, дабы не перегружать и без того космически необъятную статью.

Механизм действия: ингибитор ОЗМА (обратного захвата моноаминов)

Стандартная доза: 10 мг на ночь. При необходимости можно увеличить до 25 мг через 3–7 дней. Далее титровать каждые 1-2 недели

Максимальная доза: 150 мг на ночь

Противопоказания: Острый период и ранний восстановительный период после инфаркта миокарда, острая алкогольная интоксикация, анальгезирующими и психотропными лекарственными средствами, закрытоугольная глаукома, тяжелые нарушения AV- и внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса, AV-блокада II степени)

Побочные эффекты характерны для данной группы препаратов: сонливость, астения, обморочные состояния, беспокойство, дезориентация, возбуждение, галлюцинации, ортостатическая гипотензия, тахикардия, нарушения проводимости

Механизм действия: аналог гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК).

Доза: Начальная суточная доза составляет 900 мг, разделенная на три приема; при необходимости дозу постепенно увеличивают до максимальной ー 3600 мг/сут. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут (300 мг 3 раза в сут.) или в течение первых 3-х дней дозу можно увеличивать постепенно до 900 мг в сут. по следующей схеме:

1-й день: 300 мг 1 раз в сут.;

2-й день: 300 мг 2 раза в сут.;

3-й день: 300 мг 3 раза в сут.

Побочные действия:

• астения, боль в спине, гриппоподобный синдром, головная боль, периферические отеки, увеличение массы тела;
• запор, диарея, сухость во рту, диспепсия, метеоризм, тошнота, рвота, боль в животе;
• нарушение походки, амнезия, атаксия, спутанность сознания, головокружение, гипестезия, сонливость, нарушение мышления, тремор;
• одышка;
• кожная сыпь.

Особенности применения:

• пересчет дозы по СКФ;
• у пациентов, которым требуется совместная терапия морфином, может потребоваться увеличение дозы габапентина. Внимательно следить за симптомами передозировки!
• одновременное применение Габапентина с антацидами, содержащими алюминий и магний, сопровождается снижением биодоступности

Механизм действия: аналог ГАМК

Доза:

Стартовая 150 мг/сут. Через 3-7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости еще через 7 дней ー до максимальной дозы 600 мг/сут.

Побочные эффекты:

• состояние эйфории, спутанность сознания, дезориентация;
• головокружение, сонливость, головная боль, атаксия,
• понижение рефлексов, ощущение жжения на коже и слизистых оболочках;
• гиперестезия, потеря сознания, когнитивные нарушения, агевзия;
• тахикардия, AV-блокада I степени, синусовая брадикардия;
• рвота, запор, метеоризм;
• мышечные судороги, артралгия,

Особенности применения:

• расчет дозы по СКФ (если меньше 60 мл/мин);
• возможно развитие синдрома отмены;
• ухудшает запоры и диспепсию при сочетании с опиатами (!).

Механизм действия: ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина

Доза:

Стартовая доза: 60 мг 1 раз/сут.

Максимальная доза: 120 мг/сут в 2 приема.

Противопоказания:

• некомпенсированная закрытоугольная глаукома;
• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность тяжелой степени (KK<30 мл/мин);
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• одновременное применение с ингибиторами МАО

Побочное действие:

• головокружение (кроме вертиго), нарушения сна (сонливость или бессонница), головная боль;
• сухость во рту, тошнота, запор;
• сердцебиение;
• снижение массы тела, повышенное потоотделение, приливы, ночная потливость.

Какие препараты используются для лечения боли?

Наконец, давайте обсудим сами препараты, используемые при лечении ХБС.

Для наглядности и удобства прикрепляем табличку, где указана основная информация о самых распространенных препаратах в лечении ХБС. Скачать ее, чтобы повесить на самом красивом месте ординаторской, можно здесь.

Если вы хотите подкрепить ваши знания чем-то визуальным, ловите лекцию Ксюши Дехановой о наркотических анальгетиках — там есть все, что нужно знать о грамотном обезболивании пациентов:

А теперь давайте пройдемся по наполненному сюрпризами фармакологическому полю анальгетиков:

Механизм действия: синтетический неопиоидный анальгетический и жаропонижающий препарат центрального действия. Парацетамол подавляет действие циклооксигеназы-1 и 2 (ЦОГ-1/2), взаимодействует с опиоидной и каннабиноидной системами, а также активирует нисходящие пути серотонинергической системы, ингибирующие развитие боли.

Применение: легкая и умеренная боль

Доза:

Разовая: 500-1000 мг каждые 6 часов

Максимальная: 4 г/сут

Преимущества:

• относительно редко вызывает нежелательные эффекты;

• не повреждает слизистую оболочку желудка, однако может вызвать неспецифическую диспепсию;

• хорошо переносится пациентами с язвенной болезнью;

• не влияет на концентрацию мочевой кислоты в плазме;

• не влияет на функцию тромбоцитов.

Недостатки парацетамола:

• частота применения (обычно 4 р/сутки);
• риск возникновения гепатотоксичности при длительном применении свыше 2000 мг в сутки (особенно у пожилых пациентов).

Нестероидные противовоспалительные средства

Кроме ибупрофена к НПВС относят еще множество лекарств: кетопрофен, кеторолак, диклофенак, нимесулид и т.д. Мы поговорим о самом популярном и эталонном.

Механизм действия: ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ).

Дозы:

Разовая: 400 мг каждые 8 часов.

Максимальная: 1200 (взрослые)

Недостатки:

• может вызвать развитие серьезных нежелательных эффектов, в особенности со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы.
• У некоторых пациентов прием НПВП провоцирует бронхоспазм.

Преимущества:

• доступный и безрецептурный препарат;
• низкий аддиктивный потенциал;
• помимо противоболевого эффекта имеет и противовоспалительный эффект.

Особенности использования:

Для пациентов с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ (например, с недавним эпизодом кровотечения), а также тех, кому необходим постоянный прием НПВП, препаратом первого выбора является целекоксиб (200 мг/сутки)

Риск возникновения значительных сердечно-сосудистых осложнений наиболее высок при применении целекоксиба (200 мг/сутки) и диклофенака (150 мг/ сутки). Пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется напроксен (1 г/сутки).

НПВП часто рекомендуют принимать во время или после еды. Однако данные о том, что прием пищи сокращает количество осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, отсутствуют.

Слабые опиоиды

Когда мы говорим о слабых опиоидах, необходимо придерживаться следующих общих правил:

• слабый опиоид применяется вместе с неопиоидным анальгетиком, а не вместо него;

• переход с одного слабого опиоида на другой не рекомендуется;

• если слабый опиоид дает неадекватный эффект при регулярном применении, следует перевести пациента на морфин или другой сильный опиоид

Классическим примером слабого опиоидного препарата является кодеин. Однако деление опиоидов на «слабые» и «сильные» в некоторой степени условно, т.к. активность опиоидов представляет собой спектр, а не две отдельно взятые категории.

К слабым опиоидам обычно также относят дигидрокодеин и трамадол. Все три препарата при пероральном приеме рассматриваются как эквипотентные с относительной активностью, равной примерно 1/10 активности перорального морфина.

Эквипотентные анальгетики — равные по силе действия в соответствующих дозах и при одинаковом пути введения.

Механизм действия: агонист опиоидных рецепторов, подавляет обратный захват моноаминов синапсами.

Доза:

Разовая: 50 мг каждые 6 часов

Максимальная: 400 мг

Преимущества трамадола:

• доступность (для России: проще получить рецепт у терапевта);
• низкая стоимость;
• слабый наркогенный потенциал.

Недостатки:

• часто (у 1 из 10 пациентов) вызывает рвоту, головокружение и анорексию. Снижает порог судорожной активности;

22% пациентов прекращали прием трамадола из-за тошноты и рвоты.

• длинный список побочных эффектов, в том числе значимо снижающих качество жизни;
• Разовая доза часто не обеспечивает контроля над болью, увеличивается кратность приема, как следствие быстро развивается передозировка с учетом довольно низкой максимальной дозы;
• возможно появление синдрома отмены.

Побочные эффекты:

• тошнота, рвота;
• головная боль, сухость во рту;
• запор, рвота;
• потливость, утомляемость;
• “серотониновый синдром”.

Особенности применения:

• при СКФ менее 30 мл/мин интервал между применениями должен составлять 12 часов
• трамадол - это пролекарство, его метаболизм зависит от активности ферментов печени и взаимодействии с другими препаратами, принимаемыми пациентом, кроме того при применение препаратов, влияющих на количество серотонина, возможно развитие серотониновой токсичности, особенно у пожилых людей.

Сильные опиоиды

Существует морфин в виде препаратов с длительным высвобождением и для быстрого купирования болевого синдрома.

Морфин в пероральной форме — препарат выбора из числа сильных опиоидов для лечения умеренной и сильной боли.

Для желающих вспомнить томные фармакологические вечера — видео с ютуба о механизме действия опиоидов.

Механизм действия: агонист мю- и, в меньшей степени, каппа рецепторов в ЦНС.

Формы выпуска:

• таблетки;
• инъекции;
• непрерывная п/к инъекция;
• сублингвальная форма (в РФ не зарегистрирован);
• суппозитории ректальные (в РФ не зарегистрирован);
• порошки для местного применения (в РФ не зарегистрирован).

Дозы:

При переходе со слабого: 10 мг (возможно увеличение до 30 мг), далее титрация.

При старте: 5-10 мг

Преимущества:

• удобен в применении при доступности разных форм введения;
• возможность титрации дозы;
• возможность быстро купировать болевой синдром при доступности коротких форм морфина;
• нет максимальной дозы.

Недостатки:

• в начале терапии особенно часто встречается тошнота, рвота, что заставляет пациентов отказываться от морфина;
• возможно развитие зависимости и типичного синдрома отмены;
• Сложность в получении амбулаторно (для России очень важный недостаток);
• высокий наркогенный потенциал;
• необходима титрация дозы (в амбулаторных условиях сложно).

В условиях дефицита морфина предпочтительно иметь морфин немедленного высвобождения, поскольку он может использоваться и для лечения прорывной боли, и для длительного применения при ХБС.

Другие сильные опиоиды применяют главным образом в следующих случаях:

• при возникновении непереносимых нежелательных эффектов морфина у пациента;

• при низкой эффективности или неэффективности морфина (когда предполагается, что болевой синдром у пациента возможно устранить при помощи опиоидов); иногда снижение обезболивающего эффекта морфина обусловлено мутацией гена µ-опиоидного рецептора;

• если предпочтителен трансдермальный путь введения (для бупренорфина, фентанила) в связи с:

а) затруднениями при глотании;

б) нежеланием принимать препарат внутрь;

в) несоблюдением режима лечения при применении пероральных форм;

г) при наличии навязчивого опасения, связанного с приемом морфина («фобии»);

д) при наличии противопоказаний к морфину (н-р, почечная недостаточность).

Механизм действия: агонист мю-рецепторов в ЦНС.

Форма выпуска: Трансдермальная, внутривенная, внутримышечная.

Доза:

Стартовая доза препарата: 12,5 - 25 мкг/ч.

При смене с одного сильного опиоида на другой ー пересчет дозы по калькулятору ротации опиоидов.

Длительность действия пластыря: 72 часа.

Преимущества:

• можно применять при сКФ меньше 30 мл/мин;
• подходит для людей с низкой комплаентностью.

Недостатки:

• препарат липофилен! ー не работает без ПЖК;
• сложность титрации;
• длительное достижение обезболивающего эффекта.

Бупренорфин

Пару слов об еще одном агонисте мю-рецепторов.

Способы введения: перорально (сублингвальные таблетки в комбинации с налоксоном), внутривенно, внутримышечно.

Дозы:

Разовая для в/м, в/в ー 0.3 мг/мл ー 1-2 мл каждые 6-8 часов.

Максимальная: 2,4 мг

Преимущества:

• быстрое достижение анальгетического эффекта;
• анальгетический эффект сохраняется длительно (6-8 часов) ;
• есть удобные формы (подкожные, трансдермальные - к сожалению, не в России).

Недостатки:

• низкая максимальная доза может привести к легкой передозировке;
• риск гепатотоксичности;
• высокий наркогенный потенциал и синдром отмены.

Что делать, если стандартная терапия не помогает, и пациент все еще испытывает боль?

Ответ один ー иглоукалывание (шутка).

Термин “интервенционный” обычно применяется к группе инвазивных обезболивающих методов лечения, включая инъекционные методы лечения, инфузионную терапию на основе катетеров, имплантированные устройства и некоторые хирургические подходы. Надеюсь, однажды мы подготовим подробный обзор об этих методах обезболивания. А пока переходим к оставшейся части статьи.

Что такое прорывная боль?

Прорывная раковая боль — это транзиторное усиление боли, возникающее на фоне относительно стабильной и адекватно контролируемой опиоидом основной боли. Скорость развития эпизода прорывной раковой боли колеблется от 30 секунд до 10 минут. Средняя продолжительность эпизода — около 30 минут.

Лечение: опиоиды с быстрым наступлением и короткой продолжительностью эффекта, например, пероральный морфин в таблетках или растворах. Подкожное введение морфина отличается более быстрым наступлением эффекта, однако менее предпочтительно ввиду инвазивности. Доза морфина для купирования прорывной раковой боли обычно эквивалентна 10–15 % суточной дозы опиоида.

Для купирования прорывной боли также применяются трансмукозальные формы фентанила с немедленным высвобождением вещества (интраназальный спрей, сублингвальные таблетки, «леденцы» и т. д.). Они отличаются наибольшей скоростью развития эффекта среди всех неинвазивных форм опиоидов. В РФ зарегистрирован спрей назальный дозированный фентанила в 3 дозировках: 50 мкг, 100 мкг и 200 мкг / доза. Однако до настоящего времени препарат недоступен для применения на практике.

Как понять, работают ли опиоиды?

Для этого нам поможет инструмент мониторинга терапии опиоидами: “5 А”.

1. Деятельность (Activity)

Какой прогресс был достигнут в достижении функциональных целей пациента?

• Способность стоять, сидеть, двигаться.

• Способность выполнять повседневную жизнедеятельность

2. Обезболивание (Analgesia)

Как пациент оценивает обезболивание за последние 24 часа?

Например, по шкале от 0 до 10, где 0 = отсутствие боли, 10 = худшая боль, которую можно себе представить

• Какая была средняя боль по одной из шкал? А самая сильная боль?

• Какое облегчение оказывают обезболивающие препараты? например, 10%, 20%, 30% или больше?

3. Побочные эффекты (Adverse effects)

Испытывал ли пациент какие-либо побочные эффекты от приема лекарств?

Например, запор, тошнота, головокружение, сонливость.

4. Аберрантное поведение (Aberrant behaviours)

Принимал ли пациент лекарства в соответствии с предписаниями врача?

Проявлял ли пациент какие-либо признаки проблемного поведения или злоупотребления лекарствами?

• Признаки употребления наркотиков и алкоголя

• Несанкционированные эскалации дозы

• Сообщал ли пациент об утерянных рецептах или просил о досрочном повторении?

5. Влияние (Affect)

Произошли ли какие-либо изменения в самочувствии пациента?

• Влияет ли боль на настроение пациента?

• Является ли пациент подавленным или тревожным?

Могут ли опиоиды сделать еще хуже?

Могут, потому что иначе мы бы не написали эту главу.

В некоторых случаях опиоиды могут действовать парадоксально, усиливая боль. Подобная опиоид-индуцированная гипералгезия может возникать как при острой, так и при хронической боли. По-видимому, она вызывается устойчивой сенситизацией нервной системы.

У онкологических больных опиоид-индуцированная гипералгезия может проявляться по-разному, например в виде:

• быстрого развития толерантности к опиоидам;

• краткосрочного положительного эффекта от применения повышенных доз препарата;

• изменения характера боли, например, усиление боли, которая становится более разлитой и распространяется за пределы исходной локализации;

• возможно появление аллодинии (ощущение боли в ответ на безболезненную стимуляцию, например, поглаживание кожных покровов ватным тампоном) и других признаков повышенной возбудимости нервной системы, вызванной приемом опиоидов (миоклонуса, судорог, делирия).

Опиоид-индуцированной гипералгезии подвержены самые разные группы пациентов. Вероятно, ее развитие во многом обусловлено генетическими факторами.

Основу терапии составляют:

• быстрое последовательное снижение дозы опиоида, вызывающего гипералгезию;

• использование мультимодального подхода для лечения боли: неопиоидные анальгетики (НПВП или парацетамол) плюс адъювантные обезболивающие, например, габапентин.

Как сохранить приверженность к лечению?

Обеспечить пациента всей необходимой ему информацией, которая будет под рукой и в доступной форме ー один из способов достижения заветной комплаентности.

В идеале схема приема анальгетиков пациентом должна быть полностью выписана для пациентов и членов их семей и включать:

• названия лекарств;
• причины их применения;
• дозировку и интервалы дозирования;
• побочные эффекты препаратов;
• первая и последняя дозы в течение дня (связать со временем подъема и отхода ко сну);
• препараты и алгоритм действия при прорыве боли;
• телефоны экстренных служб.

Итоги

• Концепция Total pain ー это не только соматические причины боли, а еще и не менее важные социальные, духовные и психологические.
• Только пациент может оценить свою боль, и нет, он не может и не должен ее терпеть.
• Прежде чем проводить консультацию, пациента необходимо обезболить!
• Оценка болевого синдрома должна производиться на каждой консультации.
• Начинать нужно с той ступени, на которую “болит” у пациента.
• Трехступенчатая терапия боли в настоящее время должна быть заменена на две ступени, если есть возможность сразу обеспечить пациентов препаратами третьей ступени.
• Принципы обезболивания: малоинвазивность, регулярность, индивидуальный подбор, последовательность, доступность препаратов, комплексный подход.
• Адъюванты ー важный компонент лечения; костные метастазы, нейропатическая боль ー те ситуации, которые требуют назначения адъювантнов.
• При переходе с одного опиодного препарата на другой, необходимо производить пересчет по калькулятору или пользуясь таблицей ротации опиоидов.

Калькулятор ротации опиоидов можно найти здесь.

• Слабый опиоид применяется вместе с неопиоидным анальгетиком, а не вместо него.
• Переход с одного слабого опиоида на другой не рекомендуется.
• Отказ пациента от одного препарата не означает отказа от подбора других.
• При неэффективности стандартного обезболивания ー переход на интервенционные методы.
• Терапия опиоидами требует регулярного мониторинга.

Что еще почитать?

Статьи UpToDate:

1. Обзор боли в онкологии
2. Оценка и диагностика ХБС
3. Парацетамол и НПВС
4. Опиоиды: общие принципы и оценка риска
5. Опиоиды: оптимизация анальгезии
6. Опиоиды: предотвращение побочных эффектов
7. Адъюванты
8. Интервенционная терапия в ХБС
9. Психологическая, реабилитационная и прочая терапия при ХБС

Рекомендации по анальгетической терапии:

• Рекомендации RUSSCO по лечению хронического болевого синдрома
• Раздел, посвященный обезболиванию, на портале «ПроПаллиатив»
• Рекомендации ESMO по терапии боли у онкологических больных
• Рекомендации NCCN по терапии хронического болевого синдрома
• Рекомендации ASCO по лечению боли у онкологических пациентов