Supportive guide #7: Астения

Людмила Кононова

Астено-вегетативный синдром – любимый синдром всех студентов. Если вообще ничего не помнишь – говори, что у больного будет наблюдаться слабость, повышенная утомляемость, с этим ведь сложно поспорить. Да что там у больного, все мы немного уставшие от жизни и засыпаем на лекциях, в метро и дома. Но та ли астения, про которую мы привыкли думать, наблюдается у онкологических больных, почему она возникает, и что с ней делать - сейчас будем разбираться.

Содержание

1. Что такое астения и как часто она встречается
2. Клинические проявления астении
3. Патофизиология астении
4. Оценка астении у онкологических больных
5. Лечение астении онкологических пациентов
6. Профилактика астении
7. Итоги

Что такое и как часто встречается?

Астения, связанная с раком (cancer-related fatigue) – так в зарубежной литературе называют данный синдром.

Чтоб не придумывать велосипед, давайте посмотрим, какое определение ему дает NCCN (та, что National Comprehensive Cancer Network):

Это состояние возникает, по разным источникам, у 59% или даже у 100% больных онкологическими заболеваниями , что значительно чаще, чем любое другое состояние, связанное с раком или его лечением.

Как это проявляется?

Астения, связанная с раком, очень сильно влияет на качество жизни пациента. Утомляемости часто сопутствуют снижение умственной концентрации, бессонница, гиперсомния и эмоциональная лабильность. Ежедневные занятия, которые раньше приносили радость, больше не вызывают удовлетворения. Усталость может повлиять на отношения с друзьями и близкими, снизить производительность труда, что часто приводит к уходу с работы и финансовым трудностям. И самое главное — бесконечная слабость истощает пациента и не дает ему жить полноценной жизнью.

Степень тяжести может быть разной (CTCAE (V4.03):

• 1 степень: усталость, проходящая после отдыха
• 2 степень: усталость, не проходящая после отдыха, ограничивающая повседневную активность
• 3 степень: усталость, не проходящая после отдыха, значительно снижающая способность к самообслуживанию.

Все это делает проблему астении очень важной, а иногда и ключевой в вопросе качества жизни пациента.

Что к этому приводит?

Вы прочитали заголовок и, наверняка, уже какие-то мысли появились. Давайте сверимся. Подумали про токсичность химиотерапевтических препаратов – верно. Решили, что все дело в эмоциональных переживаниях – опять-таки правильно. И вообще, факторов, которые могут способствовать развитию астении, очень много. Схематично их можно изобразить так:

Несмотря на большое количество исследований, проведенных в последнее десятилетие, до сих пор нет четкой теории, объясняющей патогенез и этиологию усталости, связанной с раком. Однако есть несколько предполагаемых механизмов.

Самый исследованный и популярный – воспалительный механизм астении.

Выявлена сильная корреляция между уровнем маркеров воспаления и астенией. Воспаление присутствует на всех стадиях рака, до лечения, во время и даже сохраняется до года после лечения, что, по-видимому, хорошо соответствует началу и продолжительности утомления. При ранней стадии рака сама опухоль является источником воспалительных цитокинов, тогда как после лечения цитокины генерируются в ходе ответа на вызванное терапией повреждение ткани.

Предположительный механизм таков: в крови повышается уровень провоспалительных цитокинов, они влияют на поведение других клеток, тем самым вызывают симптомы, похожие на утомляемость - возможно, это происходит в результате изменений в синтезе, высвобождении и обратном захвате дофамина нейронами. Больные раком с астенией имеют значительно более высокие сывороточные уровни провоспалительных цитокиновых маркеров, чем больные без астении или здоровые люди из контрольной группы.

Также существуют и другие гипотезы, но как все дороги ведут в Рим, так и все альтернативные гипотезы сводятся к воспалительным цитокинам.

Первая: на возникновение астении могут повлиять нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (предположительно снижается уровень кортизола, что повышает уровень цитокинов).

Вторая: рассинхронизация циркадного ритма (циркадный ритм – это не только когда мы спим и не спим, но и ритм выработки гормонов) – у онкологических больных с астенией происходит повышение кортизола вечером, что приводит к нарушениям сна (а это один из способствующих факторов), а утром наблюдаются более пологие пики увеличения кортизола (а про кортизол мы уже запомнили).

Предположительный третий механизм усталости может быть связан с серотонином: либо аномально высокий, либо низкий его уровень, что в свою очередь, снижает выработку кортизола (Который что? Правильно, влияет на воспалительные цитокины).

И четвертый: активация афферентных волокон блуждающего нерва (как вы думаете чем?) цитокинами и серотонином, а это приводит к снижению соматической двигательной активности.

Здесь всё сильно примитивизировано, у всех этих гормонов и медиаторов эффектов значительно больше, но если возникнет желание разобраться, ни в чем себе не отказывайте.

Есть еще и периферическая гипотеза, которая винит во всем не центральные нарушения, а утомление мышц — в частности, неспособность пополнить запасы АТФ. Однако доказательства этой теории ограничены, и мы не будем в нее углубляться.

Как это лечить (и как не надо это лечить)?

В отличии от других синдромов, сопутствующих лечению рака, например, болевого синдрома или тошноты, нет доказательных алгоритмов лечения астении, связанной с раком. Все существующие на сегодняшний день виды поддерживающей терапии можно разделить на три группы: с убедительными доказательствами эффективности, с отдельными доказательствами и те, эффективность которых еще не доказана.

Если кратко, то как-то так:

Средства борьбы с астенией с доказанной эффективностью

И самый-самый доказательный способ борьбы с астенией… это физические упражнения!

• Рекомендации включают аэробные упражнения (такие как быстрая ходьба, езда на велосипеде или плавание) не менее 150 минут в неделю и силовые тренировки не менее двух дней в неделю.
• В одном метаанализе была рассмотрена влияние физических упражнений на общее качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), у пациентов, прошедших противоопухолевое лечение. Всего было включено 3694 участника из 40 исследований, большинство из которых получали лечение по поводу рака молочной железы. Через 12 недель у тех, кто выполнял упражнения, наблюдалось большее улучшение общего HRQOL, включая значительное снижение утомляемости.
• Также была подтверждена и эффективность йоги. Комбинация йоги с аэробными упражнениями (участники этой группы помимо физических упражнений 30 минут в день, 3 дня в неделю выполняли еще и 1-часовую программу йоги) оказалась более эффективной в плане восприятия усталости, чем только аэробные упражнения. Но в нашей стране это, к сожалению, пока что не очень актуально.

Оптимизация качества сна

• Больным, страдающим от астении, рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ), которая направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения: гигиена сна (например, комнату не помешает проветрить перед сном), контроль стимуляции (устранить факторы, препятствующие засыпанию), ограничение сна (создание некоторой депривации сна приведет к ощущению усталости вечером следующего дня), релаксационные методики (уметь расслабляться тоже важно).

Результаты систематического обзора КПТ у онкологических больных позволяют предположить, что КПТ связана со статистически и клинически значимым улучшением субъективных результатов сна и может улучшить настроение, снизить утомляемость и повысить общее качество жизни у больных раком.

• Также важным аспектом лечения астении является купирование всех состояний, предрасполагающих к возникновению усталости, связанной с раком (боль, депрессия, беспокойство, эмоциональное расстройство, дефицит питания, анемия, побочные эффекты лекарств и сопутствующие заболевания).

Насчет следующих 2 уровней доказательностей нет такого единодушия, и от источника к источнику способы лечения астении мигрируют из группы с отдельными доказательствами эффективности в группу методов, эффективность которых еще не доказана, и наоборот. Распределим их так, как предлагает ДеВита.

Средства борьбы с астенией с недостаточно доказанной эффективностью

К способам уменьшения астении онкологических больных, имеющим ограниченные данные об эффективности, относят (кликнув по ссылке, можно прочесть подробнее):

• Кортикостероиды обладают кратковременной эффективностью против астении, однако возможные побочные эффекты в виде истощения мышц и инфекций при длительном применении, делают их использование нецелесообразным.
• Женьшень. В РКИ по оценке роли женьшеня в лечении больных с астенией приняли участие 364 пациента из 40 учреждений. Статистически значимое резкое снижение утомляемости наблюдалось через 8 недель в группе больных, принимавших женьшень, по сравнению с плацебо. Однако исследователи заявляют о необходимости дополнительного изучения роли женьшеня в улучшении состояния онкологических больных с астенией.
• Иглоукалывание. В систематическом обзоре 11 РКИ, в 8 из которых использовали акупунктуру и в 3 акупрессуру, авторы пришли к выводу, что из-за методологических недостатков этих исследований нельзя сделать твердых выводов относительно эффективности, однако была отмечена безопасность данных методик.
• Массаж и гипноз. Дизайн всех исследований был неконтролируемым, а размеры выборок слишком малы, из-за чего невозможно сделать однозначные выводы об эффективности.
• Яркая световая терапия. Было выявлено, что утреннее воздействие яркого света предотвращает ухудшение астении во время химиотерапии рака груди, потенциально защищая от десинхронизации циркадных ритмов во время лечения рака.
• Снижение стресса на основе осознанности в нескольких РКИ показало снижение тяжести утомляемости у женщин, получающих лечение от рака молочной железы, и у выживших, завершивших лечение рака груди и колоректального рака.

Неэффективные средства борьбы с астенией

А вот лекарственная терапия, за исключением кортикостероидов и женьшеня (как бы это удивительно не звучало) не имеет доказательной базы. К таким не рекомендованным к использованию препаратам относятся:

• Антидепрессанты: пароксетин, бупропион, сертралин, венлафаксин
• Психостимуляторы: метилфенидат, дексметилфенидат и модафинил
• Стимуляторы эритропоэза
• Иммунодепрессанты: этанерцепт, инфликсимаб

Также влияние пищевых добавок (таких как гуарана, эссиак, валериана, витаминные добавки, цинк, левокарнитин, коэнзим Q10, экстракт омелы) пока не показало своей эффективности.

Что касается различных методик психотерапии (за исключением упомянутого выше КПТ) — то они тоже не показали своей эффективности. К таким способам относятся: индивидуальная и групповая психотерапия, анималотерапия, арт-терапия, экспрессивное письмо. Кроме того, не рекомендуются такие необычные способы борьбы со слабостью, как рейки, ароматерапия, цигун или погружение в виртуальную реальность.

Как оценить результаты?

Самый простой способ – использовать опросники. Их на сегодняшний день много, выбирай – не хочу.

• Brief Fatigue Inventory (BFI) - один из наиболее популярных опросников. Он включает 3 пункта, оценивающих усталость сейчас, обычно и наихудшую, и ещё 6 пунктов, которые выявляют, насколько усталость повлияла на различные аспекты жизни пациента в течение последних 24 часов.

Но есть и много других способов оценить степень астении:

• Piper Fatigue Scale
• Lee’s Visual Analogue Scale for Fatigue
• Cancer Fatigue Scale
• Multidimensional Fatigue Symptom Inventory – short form
• The Schwartz Cancer Fatigue Scale
• Fatigue Symptom Inventory
• Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue subscale (FACIT-F)

Как это профилактировать?

Пациенту необходимо дать следующие рекомендации (их можно скачать здесь):

Уже этого будет вполне достаточно для того, чтобы снизить вероятность развития астении или облегчить ее течение.

Итог

• Астения, связанная с раком - синдром, сопровождающий большинство пациентов на протяжении болезни, лечения и периода после выздоровления.
• Возникновению данного синдрома способствуют интенсивное противоопухолевое лечение, боль, анемия, сниженный уровень активности, сопутствующие заболевания, изменение нутритивного статуса, нарушения сна, стресс, медикаменты. Патогенез астении можно объяснить каскадом реакций, запускаемых провоспалительными цитокинами.
• Постоянная слабость приводит к значительному снижению качества жизни, поэтому требует тщательной диагностики и проведения сопроводительной терапии, которая включает в себя, в первую очередь, физические упражнения и коррекцию режима сна.
• Также больным надо рекомендовать планировать день, полноценно питаться и отдыхать, быть максимально активными и не забывать просить о помощи, когда она необходима.