Supportive guide #14: Нарушения фертильности
Автор: Полина Наймушина
Редакция: Наталья Усолова, Андрей Исаев-Апостолов
Нарушения фертильности при онкологических заболеваниях — драматичная проблема, которая может быть связана как с разрушительным влиянием на организм самого новообразования (часто фертильность снижается из-за опухолей яичников, яичек или из-за онкогематологических заболеваний, например, лимфомы Ходжкина), так и с лечением опухолей любой локализации (химио- и радиотерапия напрямую повреждают половые клетки).
С улучшением возможностей диагностики и раннего выявления онкологических заболеваний все больше пациентов узнают, что им требуется терапия по поводу новообразований, еще находясь в репродуктивном возрасте, поэтому возникает необходимость в методах, позволяющих сохранить возможность иметь детей.
В этом посте мы обсудим, кто находится в группе риска, как диагностировать и предотвратить потерю репродуктивной функции, а также в чем разница подходов к вопросу мужского и женского бесплодия, связанного с онкологической патологией.Содержание
- Причины нарушения фертильности
- Способы сохранения репродуктивного потенциала
- Новые технологии
- Беременность после химиотерапии
- Итоги
Почему это возникает?
Механизмы прямого влияния самой опухоли на жизнеспособность половых клеток сложны и изучены мало. Вероятнее всего, повреждения связаны с системным действием эндокринных изменений и цитокиновыми влияниями.
Гораздо понятнее, как отражается на фертильности лечение: большинство химиопрепаратов воздействует на быстро делящиеся клетки, поэтому половые клетки особенно уязвимы.
У мужчин лекарственные препараты могут повреждать эпителий семенных канальцев, влиять на ДНК созревающих сперматозоидов, у женщин — разрушать ткани яичников и сами примордиальные фолликулы.Наиболее опасны алкилирующие агенты (например, циклофосфамид): они останавливают репликацию ДНК, приводя к апоптозу клеток примордиальных фолликулов. Препараты платины (цисплатин, карбоплатин) влияют на процесс транскрипции.
Химиотерапевтические лекарственные средства повреждают гонады и опосредованно: например, было показано, что доксорубицин снижает овариальный кровоток, а у мужчин нарушение фертильности при химиотерапевтическом лечении может быть связано с гиалинозом или фиброзом интерстициальной ткани яичек.
На тему влияния химиопрепаратов на гонады ведется много исследований, и хорошие новости тоже есть. Известно, что некоторые антиметаболиты (меркаптопурин, метотрексат), препараты, влияющие на микротрубочки (винкристин, винбластин), и ингибитор топоизомеразы (этопозид) обладают наименьшим риском развития нарушений фертильности (как мужской, так и женской).
Вот «рейтинг» препаратов и видов лечения, влияющих на функцию гонад:
И что с этим делать?
Решение простое, но в то же время сложное: выделить и сохранить половые клетки еще до начала лечения опухоли. Так что речь пойдет о криоконсервации спермы, ооцитов и эмбрионов, а также о сохранении ткани яичников. Давайте по порядку.
- Криоконсервация спермы
Технически наиболее простой метод. Даже из небольшого количества семенной жидкости благодаря современным достижениям можно выделить жизнеспособные сперматозоиды, а технология ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) может помочь в случае олигозооспермии и позволяет использовать клетки со сниженной подвижностью.
Однако, к примеру, при лимфоме Ходжкина качество спермы может быть значительно снижено еще до начала химиотерапии.
2. Криоконсервация ооцитов
Этот подход сопряжен с процедурой стимуляции яичников, которая проводится в определенный период цикла, что приводит к довольно значительной отсрочке лечения.
Поэтому необходимо обсуждать с репродуктологом все возможные варианты — иногда даже небольшое промедление может стоить пациентке очень дорого. Неоплодотворенные яйцеклетки гораздо уязвимее эмбрионов, поэтому эффективность данного подхода ниже, чем при криоконсервации эмбрионов. Однако в случае, если у женщины нет постоянного партнера, это может быть единственным вариантом.
3. Криоконсервация эмбрионов
Самый современный метод консервации — витрификация. Она позволяет снизить вероятность гибели эмбриона. Наиболее эффективна криоконсервация в стадии бластоцисты (5-6 сутки развития).
Минусы у метода те же, что и у криоконсервации ооцитов: необходимость отсрочки лечения онкологического заболевания.
4. Криоконсервация тканей яичников
Для лапароскопического удаления части яичника не нужна никакая стимуляция, поэтому этот метод — настоящее спасение для женщин, в случае если медлить с началом терапии нельзя.
Наружный слой яичника разрезается на полоски и замораживается после гистологического исследования. Когда женщина закончит терапию онкологического заболевания, ткань имплантируется обратно, в ней может сохраняться от сотен до тысяч жизнеспособных яйцеклеток.
К сожалению, клиник, которые предоставляют такие услуги, единицы (и не только в нашей стране), методика на данный момент считается экспериментальной. Однако и в Санкт-Петербурге располагается одна из таких клиник.
Чем это может быть опасно?
Начнем с процедуры стимуляции яичников как этапа криоконсервации. Исследований на эту тему мало, опасения вызывает возможность прогрессирования эстроген-чувствительных опухолей. Существуют даже протоколы стимуляции, позволяющие поддерживать уровень эстрогенов в физиологическом диапазоне.
Если говорить о криоконсервации тканей яичников (и об экспериментальном методе криоконсервации тканей яичек), нельзя исключить риск того, что аутотрансплантат будет содержать опухолевые клетки (особенно в случае гемобластозов). Но информации, чтобы утверждать что-то однозначно, пока недостаточно.
Что еще можно сделать?
Сейчас активно изучается еще один подход — временная овариальная супрессия гонадотропин-рилизинг гормоном (следует начать как минимум за неделю до первого цикла химиотерапии и проводить совместно с ней).
Метод применяется у пациенток репродуктивного возраста. Смысл в том, чтобы временно подавить функцию яичников (погрузить их в некое подобие «спячки», чтобы снизить уязвимость к разрушительному действию химиопрепаратов). По окончании лечения препараты отменяются, и функция яичников восстанавливается. Важно: метод не заменяет криоконсервацию!
На данный момент убедительные доказательства эффективности получены только для больных раком молочной железы, однако исследования ведутся и в отношении других локализаций.
Супрессия гонадотропной оси для предотвращения азооспермии у мужчин не показала ожидаемых результатов, поэтому в настоящее время не применяется.
Направления дальнейших исследований
Очень важно уметь определять сохранность репродуктивной функции и размер овариального резерва еще до начала лечения для того, чтобы индивидуализировать подход и выбирать подходящий метод сохранения фертильности у женщин.
Для более точных предсказаний нужны дополнительные маркеры (помимо стандартных показателей цикла). Во многих исследованиях возобновление регулярных менструаций является показателем функции яичников, однако этот параметр не отражает размер овариального резерва. Есть вероятность, что хорошим предиктором может стать уровень антимюллерова гормона, но исследований пока недостаточно.
А что с беременностью после химиотерапии?
Целесообразно сделать перерыв как минимум в 12 месяцев между окончанием химиотерапевтического лечения и зачатием и в 24 месяца, если применялась лучевая терапия (а при высоком риске рецидива онкологического заболевания — до 2-3 лет).
Хорошая новость в том, что при правильном подходе к сохранению фертильности риск функциональной патологии плода не возрастает по сравнению со средним в популяции.
Итоги
- Нарушения фертильности при онкологических заболеваниях связаны как с влиянием на организм самой опухоли, так и с разрушительным воздействием лекарственных препаратов
- Пациенты репродуктивного возраста должны быть обязательно проконсультированы онкологом по вопросу сохранения фертильности ДО начала лечения
- Не все химиопрепараты одинаково токсичны, есть и такие, которые мало влияют на половые клетки
- К методам сохранения фертильности относятся криоконсервация спермы, яйцеклеток, эмбрионов и ткани яичника
- При грамотном подходе к сохранению фертильности возможно выносить и родить здорового ребенка