Лечение метастатического рака молочной железы

Автор: Андрей Исаев-Апостолов
Верстка: Настя Казанцева

Обзор рекомендаций ESMO 2021 года по лечению метастатического рака молочной железы.
Сами рекомендации можно скачать тут.

Навигация

• Люминальный рак молочной железы
  — Первая линия
  — Вторая линия
  — Третья и последующие линии
• HER2-положительный рак молочной железы
  — Первая линия
  — Вторая линия
  — Третья и последующие линии
• Тройной негативный рак молочной железы
  — Первая линия
  — Вторая линия

Люминальный рак молочной железы

Чтобы узнать все о том, что такое люминальный РМЖ, как он такой появился и как его лечить на ранних стадиях — идите сюда (первая часть) и сюда (вторая часть).

Первая линия терапии

• Стандарт лечения в первой линии - CDK4/6-ингибиторы + гормональная терапия

Узнать о CDK4/6-ингибиторах много нового и полезного можно вот тут.

• Если с момента назначения ингибиторов ароматазы прошло 12 и более месяцев, можно назначать CDK4/6-ингибиторы в сочетании с ингибиторами ароматазы. Для тех, кто спрогрессировал на ингибиторах ароматазы или принимал их незадолго до рецидива, лучше использовать фулвестрант.
• Начать с гормональной терапии можно при выраженной коморбидности и других противопоказаниях к назначению CDK4/6-ингибиторов. Пожилой возраст к таким противопоказаниям не относится - здесь мы тоже рекомендуем комбинированную терапию.
• Для пациенток с висцеральным кризом однозначная терапия выбора - это химиотерапия. Если на фоне химиотерапии мы достигли контроля состояния, вполне можно перейти на CDK4/6-ингибиторы с гормональной терапией.

Вторая линия терапии

• Перед выбором лечения второй линии ESMO рекомендует определить мутации BRCA1/2 и PIK3CA.
• При обнаружении PIK3CA рекомендуется сочетание фулвестранта и алпельсиба.
• Если же мы имеем дело с BRCA1/2 мутацией, возможна терапия PARP-ингибиторами (олапариб).
• Другие варианты второй линии - это эверолимус с экземестаном (либо с другой гормональной терапией). Кроме того, можно перейти на фулвестрант в монотерапии, либо на любую другую гормональную терапию.
• Химиотерапия во второй линии рекомендуется только при наличии висцерального криза.

Третья и последующие линии терапии

• Для пациенток, чувствительных к гормональной терапии, рекомендуется продолжать гормональную терапию с использованием не используемых до этого препаратов.

Критерий резистентности - это прогрессирование менее чем через 12 месяцев гормональной терапии (в том числе, адъювантной).

• Если пациент показывает резистентность к гормональной терапии - нужно переходить к цитостатикам. При этом более предпочтительна монотерапия (за исключением тех случаев, когда ответ нужен здесь и сейчас - читай: висцеральный криз)
• В плане выбора химиотерапии рекомендации предоставляют свободу: таксаны, антрациклины, капецитабин, эрибулин, винорельбин, платина - в зависимости от состояния пациента и возможностей клиники.
• Комбинации с бевацизумабом в первой линии повышают БВП (в некоторых исследованиях - но не во всех), но не влияют на общую выживаемость.

HER2-положительный рак молочной железы

Первая линия терапии

• Золотой стандарт для первой линии - доцетаксел, трастузумаб и пертузумаб. С этого надо начинать лечение. После шести циклов подразумевается переход на поддержку трастузумабом и пертузумабом с добавлением гормонотерапии для люминального HER2-положительного РМЖ.

О том, почему трастузумаб стал стандартом лечения этого типа рака молочной железы, можно узнать вот здесь.

• При противопоказаниях к химиотерапии можно начать с трастузумаба, трастузумаба + пертузумаба, лапатиниба и гормональной терапии по необходимости.
• При невозможности назначения таксанов допускается использование других цитостатиков - капецитабин, винорельбин.
• Для тех, кому противопоказана анти-HER2-терапия, можно начать лечение химиотерапией в первой линии с последующим переходом на гормонотерапию для люминальных раков.
• Если с адъювантной терапии трастузумабом прошло менее 12 месяцев, следует лечить пациента так, будто это вторая линия.

Вторая линия терапии

• В этом году привычный золотой стандарт второй линии - трастузумаб-эмтанзин, - был подвинут новичком в индустрии - трастузумабом-дерукстеканом. Теперь дерукстекан - эталон для второй линии лечения HER2-позитивного РМЖ
• Для тех, кому трастузумаб-дерукстекан все еще недоступен (например, для России) ESMO рекомендуют использовать трастузумаб-эмтанзин.
• Другой вариант для второй линии - комбинация тукатиниба, трастузумаба и капецитабина. Тукатиниба в России нет.

Третья и последующие линии терапии

• Для третьей линии можно использовать все то же сочетание тукатиниба, трастузумаба и капецитабина, если раньше он не назначался, или трастузумаб-эмтанзин - если раньше его не было. Ну, и если пациенту не повезло получить дерукстекан во второй линии - его можно использовать в третьей.
• Другая возможная опция - лапатиниб + трастузумаб или нератиниб. Оба повышают ВБП, но не влияют на ОВ.
• Маргетуксемаб - еще один вариант последующих линий лечения с минимальной выгодой по ВБП. Да и та достигается только у пациентов с F-аллелем в гене Fc-гамма рецептора IIIA.
• Если более эффективных опций нет, то можно вернуться к трастузумабу, правда, успех этого предприятия будет не очень впечатляющим.

Тройной негативный рак молочной железы

Первая линия терапии

• В большинстве случаев первая линия ТНРМЖ - это химиотерапия. Для стабильных пациентов без висцерального криза мы можем начать с монотерапии. Комбинация препаратов повышает ОВ, но достигается это ценой сильной токсичности и не такой уж выраженной клинической выгодой.
• Варианты для химиотерапии первой линии: антрациклины, таксаны, комбинация наб-паклитаксела и карбоплатина или платина в монотерапии.
• При экспрессии PD-L более 1% ESMO все еще рекомендует наб-паклитаксел и атезолизумаб (несмотря на отзыв схемы FDA, ЕМА, по которому живет Европа, лечение еще не отозвали).
• А вот при CPS ≥10 мы можем уже чуть более смело назначать пембролизумаб с химиотерапией прямо в первой линии.
• Для BRCA-положительных опухолей больше преимуществ дает назначение платины либо PARP-ингибиторов. Мы можем начать лечение с PARP-ингибиторов уже в первой линии.
• Назначение бевацизумаба - вопрос дискутабельный и открытый. ESMO допускает его использование в комбинации с паклитакселом или капецитабином за счет повышения ВБП.

Хотите узнать про тройной негативный рак молочной железы еще больше? Прыгайте сюда:

Вторая и последующие линии терапии

• Здесь впервые засветился другой новичок индустрии - сацитузумаб говитекан, показавший для таких пациентов очень неплохое преимущество по сравнению с химиотерапией.
• В качестве альтернативы (у нас другого выбора нет - в РФ его еще не зарегистрировали) рекомендуют химиотерапию - либо препараты первой линии, либо капецитабин, эрибулин, винорельбин и все, что угодно, что попадет под руку.
• В рамках поддерживающей терапии как после первой, так и на фоне других линий ESMO довольно осторожно советуют иммунотерапию или бевацизумаб, если они назначались во время первых циклов