Кейс №2. Финал

Авторы кейса: Антон Гокин, Ксения Деханова, Андрей Исаев-Апостолов

Здесь вы сможете изучить весь кейс целиком, без выбора вариантов ответа. Если хотите пройти весь путь в формате квеста, ощутив весь азарт, риск и трудности выбора — мы рекомендуем пойти по порядку:

• Первая часть кейса, где мы знакомимся с Мариной Витальевной
• Вторая часть кейса, где мы определяемся с объемом операции
• Третья часть кейса, где мы выбираем послеоперационную тактику

А еще здесь можно получить ответ на последний опрос, посвященный объему лучевой терапии для Марины Витальевны! Для этого вам нужно идти сюда.

1. Объем оперативного вмешательства при раке молочной железы

Вы работаете врачом-онкологом в крупной клинике.

Сегодня к вам на прием приходит Марина Витальевна К., 47 лет.

Марина Витальевна замужем, работает поваром-кондитером, вредные привычки отрицает.

У Марины Витальевны двое детей (23 и 16 лет), на данный момент она находится в пременопаузе.

Наличие онкозаболеваний у близких родственников отрицает.

Со слов, Марины Витальевны, три месяца назад при переодевании она случайно нащупала образование левой молочной железы. Всегда внимательно следившая за своим здоровьем, она сразу обратилась к районному онкологу, была дообследована.

Марина Витальевна передает вам следующие документы, расположенные в хронологическом порядке:

• Осмотр районного онколога: Внешне молочные железы не изменены, симметричны. В нижненаружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное, бугристое, ограниченной подвижности образование, в диаметре до 2 см. Регионарные л/у не пальпируются.
• УЗИ молочных желез: Образование ЛМЖ размерами 19х17х18 мм, аксиллярные л/у не увеличены..
• Маммография: В нижненаружном квадранте левой молочной железы определяется узловое образование с бугристыми контурами, видимыми размерами 19х17 мм. BI-RADS слева 5, справа 2.

• Трепан-биопсия новообразования левой молочной железы, гистологическое заключение: Протоковая аденокарцинома левой молочной железы, ER — 8 баллов, PR — 7 баллов, HER2/neu 1+ (отриц.), Ki67-8%, Grade 3

Марина Витальевна обратилась к вам и просит посоветовать, что ей необходимо делать дальше (вы можете предложить ей один вариант из перечисленнных):

Прочитать про подтипы рака молочной железы, его стадирование и диагностику можно в статье Влада Путинцева, посвященной люминальному РМЖ. Ищите ее здесь

• Радикальную мастэктомию с подмышечной лимфодиссекцией
• Секторальную резекцию молочной железы
• Ампутацию молочной железы без лимфодиссекции
• Неоадъювантную химиотерапию

Правильный ответ: Секторальная резекция молочной железы

Органосохраняющая операция, такая как секторальная резекция молочной железы, является методом выбора для лечения пациенток с ранним раком молочной железы (а у Марины Витальевны опухоль соответствует стадии Т1 по классификации TNM). Об этом говорят как рекомендации RUSSCO, так и гайдлайны NCCN.

Проведение органосохраняющей радикальной операции является предпочтительным, так как связано с меньшим количеством осложнений и позволяет избегать психологических и косметических последствий по сравнению с мастэктомией. Разницы в прогнозе при этом нет.

Подробнее о хирургическом лечении рака молочной железы, стандартах оперативного вмешательства и битве двух великих онкологических школ можно прочитать здесь. А о стадировании РМЖ, от которого напрямую зависит лечение — читайте тут

2. Выбор послеоперационной тактики при люминальном РМЖ

По вашей рекомендации Марина Витальевна отправилась в районную больницу для проведения секторальной резекции молочной железы.

Три недели спустя она снова пришла к вам на прием. На руках у нее выписной эпикриз из отделения маммологии, где ей недавно провели операцию.

Врачи также посоветовали Марине Витальевне провести биопсию сторожевых лимфатических узлов, чтобы звершить стадирование опухоли.

Про биопсию сторожевых лимфатических узлов и N-стадирование читайте здесь

• Выписной эпикриз отделения хирургической маммологии: Выполнена операция — секторальная резекция левой молочной железы R0 с биопсией сторожевых лимфатических узлов (без метастазов).

Врачи выписали Марину Витальевну с направлением к районному онкологу, не объяснив, что ей делать дальше. Теперь она просит совета у вас (выберите один или несколько вариантов):

• Адъювантная химиотерапия
• Контрольное обследование с последующим наблюдением
• Гормональная терапия
• Дистанционная лучевая терапия
• Анализ экспрессии генов Oncotype DX

Правильные ответы: Гормональная терапия, дистанционная лучевая терапия + анализ экспрессии генов Oncotype DX (при возможности)

Гормональная терапия

Безусловно, адъювантная гормонотерапия рекомендована всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной ХТ или анти-HER2 терапии.

Так, по данным системы breast cancer predict от NHS, 10-летняя выживаемость пациенток с опухолью, как в нашем случае, может быть увеличена на 6-7% благодаря проведению гормональной терапии.

У женщин в пременопаузе с сохранной функцией яичников в качестве адъювантной гормонотерапии возможно назначение тамоксифена или использование ингибиторов ароматазы или тамоксифена на фоне овариальной супрессии (клин. рекомендации АОР, NCCN guidelines).

Окончательный выбор схемы адъювантной гормонотерапии определяется с учетом анамнеза, общего состояния и сопутствующих заболеваний, желания пациентки.

Так, терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) и осложнений со стороны сердечнососудистой системы по сравнению с тамоксифеном.

Овариальная супрессия, достижимая лекарственным, хирургическим или лучевым методом, приводит к негативным менопаузальным эффектам, однако увеличивает беспрогрессивную выживаемость на 24% при добавлении к тамоксифену (GS4-03 Trial). Также при выборе овариальной супрессии необходимо учитывать результаты исследований SOFT и TEXT, свидетельствующие об увеличении безрецидивной выживаемости при использовании экземестана и тамоксифена.

Еще больше узнать о гормональной терапии рака молочной железы можно в нашей статье, посвященной этому заболеванию — читайте ее здесь

Таким образом, пациентке необходимо назначение адъювантной гормональной терапии. Выбор гормонального препарата, решение о необходимости и способе овариальной супрессии должен основываться на доказательных данных и приниматься индивидуально с учетом всех клинических факторов.

Согласно данным ASCO, минимальная продолжительность адъювантной гормонотерапии составляет 5 лет и в среднем достигает 10 лет непрерывного приема.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия рекомендована всем пациенткам после органосохраняющих операций молочной железы.

По данным исследований EBCCTG, курс ДЛТ после органосохраняющих операций снижает риск локального рецидива практически в 2 раза и увеличивает долгосрочный прогноз общей выживаемости.

Лучевую терапию рекомендуется начинать через 3-4 недели после завершения химиотерапии (если она проводилась).

Все о формате, показаниях и видах проведения лучевой терапии можно узнать из нашего материала, посвященного лечению люминального рака молочной железы — читайте об этом здесь.

3. Выбор объема лучевой терапии

Приняв во внимание органосохраняющий характер операции и высокий grade опухоли, вы решили посоветовать Марине Витальевне проведение лучевой терапии.

Из рекомендаций и учебников вам известно, что проведение лучевой терапии после секторальной резекции снижает риск местного рецидива.

Так как вы работаете химиотерапевтом и в лучевом лечении рака разбираетесь чуть лучше, чем в истории Башкирии (то есть — совсем не разбираетесь), вы решили отправить Марину Витальевну к своему коллеге-лучевому терапевту для решения о дальнейшей тактике и формате лечения.

На следующей неделе коллега-лучевой терапевт позвонил вам, попросив уточнить, какой именно вид лучевой терапии следует назначить (черт, оказывается, их несколько!). Он предложил на выбор вам несколько вариантов, уточнив, что мнение химиотерапевта имеет для него решающее значение и вам стоит выбрать что-то одно:

• Лучевая терапия на ложе опухоли
• Лучевая терапия на весь объем молочной железы и регионарные лимфоузлы
• Лучевая терапия на весь объем молочной железы без облучения лимфоузлов
• Лучевая терапия на весь объем молочной железы, ложе опухоли и регионарные лимфоузлы
• Лучевая терапия на весь объем молочной железы + ложе опухоли

Правильный ответ: Лучевая терапия на весь объем молочной железы + ложе опухоли

После органосохраняющих операций признанным подходом является облучение всего объема оставшейся молочной железы. Частота рецидивов у пациенток, не получивших курс ДЛТ, указывает на вероятное сохранение единичных опухолевых клеток после операции. Таким образом, вся оперированная молочная железа должна получить дозу 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций. Лечение проводится 5 раз в неделю.

Дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли молочной железы снижает риск местного рецидива с 13% до 9% (HR 0.65, 95% CI 0.52-81). «Буст» может быть проведен методом дистанционной ЛТ терапии дозой 10-16 Гр за 4-8 фракций, лечение 5 дней в неделю.

Согласно клиническим рекомендациям АОР и гайдлайнам NCCN, показанием к облучению регионарных лимфатических узлов является их метастатическое поражение (N+). Вопрос о выделении группы пациенток с N0 с высоким риском регионарных рецидивов, требующих дополнительного регионарного лечения, все еще остается предметом дискуссий в онкологии. Таким образом, нашей пациентке не требуется лучевая терапия на зону лимфатических узлов.

Спасибо, что были с нами на протяжении всего кейса! Надеемся, лечить Марину Витальевну было полезно и увлекательно. Мы очень рады любому фидбэку, предложениям и пожеланиям, которые смогут сделать наш контент лучше:) До встречи!