ПАНКРАТОВА Ю.А. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
Интервью берет Ольга Эдуардовна Бадсон- Черняк - основатель движения «Рак излечим», юрист.
- Добрый день уважаемые участники движения «Рак излечим», мы пришли в очередной раз в ФНКЦ ФМБА России. С нами наш давний друг - Панкратова Юлия Анатольевна - врач онколог-химиотерапевт ФНКЦ ФМБА России и Российского научного центра рентгенорадиологии. Юлия Анатольевна работает здесь много-много лет и помогает движению «Рак излечим» сориентировать онкопациентов, как им проходить непростое лечение.
Здравствуйте. У нас, как всегда, к Вам злободневные вопросы, поступившие от участников движения «Рак Излечим». Их, как обычно, много. Попробуем охватить большинство.
Почему нужен очный осмотр пациентов?
- На самом деле, он нужен не всегда. Именно поэтому у нас очень актуальна Телемедицина. Я только пришла с приема, на котором аж 8 пациентов подряд получили консультацию посредством Телемедицины. Когда у пациента нет особых жалоб и готовы все обследования, то можно просто провести беседу с помощью телемедицины.
- То есть лишний раз Вы не гоняете пациента?
- Да, не гоняем. А еще у нас обширная география. Как сегодня, например, от Болгарии до Комсомольска -на -Амуре.
- Какие обычно вопросы задают пациенты по Телемедицине?
- В основном, это желание получить второе мнение, убедиться в правильности лечения, просто поговорить. Поскольку по месту жительства врачи мало общаются с онкопациентами. Регламент по всей России – 12 минут на пациента, поэтому не все интересующие вопросы получается задать. Побеседовать о прогнозе, осложнениях, и даже о том, можно ли сходить к косметологу, т.е. затрагиваются такие простые, жизненные темы.
- В группе «Рак излечим» много женщин с раком МЖ, РЯ и РШМ и др. Что из услуг косметолога можно и в какое время? Маску можно какую-нибудь?
- Ну, я, например, разрешаю и инвазивные процедуры. Конечно, не вовремя химиотерапии. Массаж можно делать в любое время, а вот что-то инъекционное разрешаю, но чуть погодя. Почему нет? Ведь женщина всегда хочет быть красивой!
- Конечно, женщина всегда хочет быть красивой! Какая Вы молодец! А почему в интернете так распространено мнение, что массаж делать нельзя?
- На самом деле, вред от массажа, бани, солнца в Египте – это все не доказанные вещи. С одной стороны, принято считать, что все эти вещи могут стимулировать прогрессию процесса, но этот факт до сих пор еще никто не доказал. Исследований на этот счет не проводилось! Баню и жаркий Египет, я стараюсь не рекомендовать, а вот, кстати, массаж (и это доказано) не противопоказан. С мануальной терапией надо быть крайне осторожным, при наличии метастаз в костях - это противопоказано. А вот релаксационный расслабляющий массаж и СПА, почему бы и нет.
- Есть определенные препараты, используемые при химиотерапии, когда существует фото чувствительность? Сама лично была свидетелем такого, как в групповой нашей поездке с онкопациентами по Сергиеву Посаду, один мужчина резко покраснел, стал просто багровый и пошел пятнами. Действительно ли это состояние зависит от использованных при лечении препаратов? Предупреждаете ли Вы о возможности такой реакции?
- Да, у кого-то сыпь появляется, кто-то багровеет и бросает в жар. Мы назначаем кремы с SPF, рекомендуем избегать прямых солнечных лучей. К сожалению, именно мужчины любят пренебрегать всеми рекомендациями, особенно, что касается кремов.
- Можно же, если нет желания наносить крем, надевать в жаркий период одежду с длинным рукавом и широкополую шляпу.
Ну что, приступаем к вопросам! Ольга Анатольевна, если на сегодняшний день варианты лечения канцероматоза?
- Только сегодня обсуждали это с моей пациенткой. Есть в Герцена центр канцероматоза, в нашем лечебном учреждении его еще пока нет. Но надо понимать, что если это изолированный канцероматоз и больше нигде ничего нет, тогда его лечение можно обсуждать. Бывают разные варианты такого лечения в зависимости от нозологий: при одних - лечение более эффективно, при других - менее. Но все равно это пока не рутинная практика и не панацея, а в большинстве случаев не заменяет обычную химиотерапию.
- Еще один вопрос по раку молочной железы. Женщина 3С стадия РМЖ, менопауза 4 года, 4 года принимает Тамоксифен. Переносит хорошо, рецидива нет, прочитала, что через три года приема советуют переходить на Анастрозол. Как Вы считаете, стоит ли?
- Сначала надо разобраться с менопаузой. Точно ли менопауза? Надо знать, сколько лет пациентке, если у нее пограничный возраст до 59? В таком случае надо брать анализ на эстрадиол и подумать над этим. А вот так взять и бездумно перепрыгнуть с одного лекарства на другое, скорее «Нет», чем «Да». То есть, нужно обязательное подтверждение менопаузы по анализам крови.
- Еще одна пациентка с РМЖ. 4 С стадия , 4год принимает О.А.: Пертузумаб, Герцептин, Перьет. Возможен ли переход на Перьет + Тразимера. И можно ли вводить один из препаратов? Или в случае отсутствия одного из списка переносить капельницу? Как лучше поступить?
- Тут идет речь о переходе с Герцептина на аналог. Если вариантов нет, то почему бы и нет, так как это один и тот же Трастузумаб. Если онкодиспансер закупил такой препарат, то значит другого варианта решения вопроса нет. По второй части вопроса: один Трастузумаб капать можно, Перьету одну нельзя. Лучше, конечно, введение одномоментно 2-х препаратов и вовремя, но если так не получается, то тут необходимо тоже знать, насколько откладывается курс химиотерапии. Если есть понимание, что срок переноса очень длительный, то лучше прокапать один Герцептин, если вопрос в 1-2 днях, то лучше подождать и ввести комбинацию препаратов.
- У моего отца рак печеночного изгиба толстой кишки, 4 стадия, метастазы в печени и внутрибрюшинном лимфоузле. Была операция в 2021 г. в конце 2023 г. была химиотерапия и Капецитабин. ПЭТ/КТ от декабря 2023 г показал, что признаков метаболически-активной опухолевой ткани не выявлено. В январе 2024 г отменили все препараты и оставили контроль каждые 3 месяца. Правильно ли отменили лечение?
- Если это метастатический рак, то там может быть 2 стратегии. Для начала человек получает комплекс сильной химиотерапии и потом уходит или на поддерживающую терапию, или на полный отдых. Тут надо учитывать и мнение пациента, и его общее состояние здоровья, готов ли он дальше приходить на поддерживающую терапию. И тот, и тот вариант возможен.
- Этот вопрос можно отрегулировать по Телемедицине?
- Конечно, да!
- Если к химиотерапевту приходит пациент с метастазами без выявленного очага, врач делает химиотерапию наугад или направляет пациента на дополнительные обследования, чтобы найти этот очаг? Или это делает онколог, а химиотерапевт работает с тем, что нашли?
- В первую очередь, мы стараемся выяснить откуда это взялось всеми доступными методами диагностики. Берем биопсию, подключаем гистологов. Но, если все сделали, а очаг не найдет (такое тоже бывает), мы лечим исходя из гистологии. Потому что, в принципе, онкодиагноз без гистологии не выставляется. Иногда мы видим опухоль в лимфоузле, но не знаем откуда это попало. Мы стараемся выяснить, проверяем все органы, которые туда могут «стрельнуть». Гистологи проверяют на органопринадлежность, и иногда они стразу говорят, что это кишечник или желудок, или яичник. А бывает так, что ни то и не другое, и, если уж выяснить ничего не получилось, то лечим по гистологии.
- Как Вы считаете, какая поддерживающая терапия должна быть применена к пациенту, который находится на химиотерапии, т.к. у него есть определенные побочные эффекты, помимо тошноты и рвоты, усталость, анемия, и т.п. Считаете ли Вы что поддерживающая терапия нужна несмотря на то, что в большинстве случаев она вообще не входит в ОМС. И что делать?
- Поддерживающая терапия не входит, к сожалению, в ОМС. Это один из самых часто задаваемых вопросов, практически каждый второй пациент спрашивает об этом. Нет универсальной поддерживающей терапии. Невозможно под каждый уникальный случай в виде осложнений подстелить соломки. Да, будет тошнить, да, будет слабость, будут изменения по анализам крови: лейкоциты и эритроциты упадут. Но чаще всего надо действовать, исходя из сложившейся ситуации и всегда индивидуально в каждом конкретном случае.
- Родственники тоже интересуются: « может что-то попить или быть более физически активным? Нужно ли добавлять специальное энтеральное питание, чтобы больной не похудел?».
- Если пациент не потерял в весе, то достаточно обычного питания. Энтеральное питание подключаем при его недостатке, при резкой и быстрой потере массы тела (3-5 кг за месяц). К тому же энтеральное питание достаточно специфично на вкус.
- Бывает, что человек резко худеет?
- Да ,17-20 кг за полгода.
- Может тогда имеет смысл, чтобы не было резкой потери веса в период прохождения химиотерапии хоть по баночке, но применять?
- Все индивидуально, если сам пациент замечает, что не может принимать пищу из-за приступов тошноты и рвоты, начал слабеть, то тогда, может быть, и можно. Я обычно ориентируюсь по массе тела, так как иногда на таком лечении человек теряет аппетит, но он и меньше двигается, а значит ему нужно меньше калорий. И, если несмотря на уменьшение количества потребляемой пищи, потери массы нет, то в качестве профилактики я энтеральное питание не назначаю.
- Реабилитологи говорят, что пациент себе может сам помочь: есть, пить и ходить. Это три кита поддерживающей терапии и полностью зона ответственности самого онкопациента.
- Согласна. Особенно хочу подчеркнуть роль физических нагрузок. Это, наверное, единственное, что борется со слабостью. Правда на первом этапе, чтобы энергия пошла, надо себя преодолеть и заставить встать и разорвать этот замкнутый круг.
- Сейчас онкопациенты поедут на дачу. Это же прекрасная физкультура! Надо ли преодолевать слабость и стараться заниматься на огороде?
- Если слабость преодолима, то я советую не залеживаться! Как говорит известная мудрость: «Всегда лучше сидеть, чем лежать, стоять, чем сидеть и т.д».
- Еще нас часто спрашивают про соки, биодобавки, а начитавшись интернета, еще и про какие-то секретные способы облегчения состояние, о которых якобы врачи умалчивают. Вы вправду что-то не договариваете?
- Мы, конечно, ничего не скрываем. БАДы глубоко не исследованы, никто до конца не знает, как они будут сочетаются в схеме с химиотерапией, поэтому мы и не назначаем.
- А витамины? Как Вы относитесь к ним?
- Вот витамины, кстати, я люблю и часто назначаю. Нет доказательств. Что они противопоказаны. Единственное, что я всегда рекомендую пить их в суточных дозах.
Также советуем к прочтению:
- А почему нельзя пить свекольный, гранатовый сок в больших количествах?
- Не знаю, кто им такое советует? Свежевыжатые соки, особенно овощные, достаточно агрессивно действуют на поджелудочную и желудок. Конечно, нужны свежие фрукты, овощи, обязательно надо включать зелень, т.е. питание должно быть сбалансированно и разнообразно, и соки тоже нужны. Просто это не надо ставить самоцелью - выпить очень много свежих соков.
- Поясните еще, почему так настоятельно онкопациентам рекомендуют увеличить употребления легкоусвояемой белковой пищи?
- Легкоусвояемая, потому что организму итак нелегко, зачем же ему устраивать еще дополнительные трудности с перевариванием? Тем более, что на химии часто бывают запоры, поносы и другие проблемы с кишечником. А белковая, потому что на лечении у онкопациентов идет большой расход белка. И если на 1и 2 стадии это не настолько сильно критично, и 2-3 дня отсутствия мяса в рационе на состоянии больного никак не отразятся, то на 4 стадии, когда идет активный распад белка, вот тогда да, это очень актуально.
- Юлия Анатольевна, я знаю что у Вас в ФНКЦ ФМБА очень хорошая реанимация, бывает ли такое, что Вы подкалываете дополнительно альбумин ( белок плазмы крови) онкопациентам4 стадии?
- Да , иногда подкалываем, но это не панацея.
- Я всегда свое интервью заканчиваю этим вопросом : «Есть ли место чуду в Вашей профессии? Расскажите какой-нибудь приятный, вдохновляющий случай для нашей аудитории, вдохновляющий на прохождение лечения, на жизнь!»
- Я люблю истории наших пациенток с РМЖ, которые после раннего обнаружения болезни, пройдя сложное лечение, становятся мамами, кормят ребенка грудью, у них все хорошо, они живут полноценной жизнью. Это всегда очень радует! Мы вылечили! Мы сохранили женщине фертильность! Мы подарили возможность полноценной качественной жизни! Это результат не только нас одних, а, конечно, совместной работы с репродуктологами.
- Советуете ли Вы женщинам замораживать яйцеклетки ?
- Я направляю к репродуктологам, они, как специалисты, уже решают, как лучше поступить в каждом отдельном случае! Что можно сделать на той фазе цикла, в которой к ним девушка пришла, на том овариальном резерве, который у нее есть. Это уже не наша епархия! Наша задача направить таких женщин к данным специалистам. И они уже совместно с пациентом принимают решение о том, когда, в какой период и каким образом решить данную задачу.
- Юлия Анатольевна, Вы состоите в ассоциации поддерживающей терапии. Какие на данный момент есть инновации для онкопациентов, на которые бы Вы обратили внимание?
- Честно говоря, в этой области сейчас некая стагнация и каких-то значимых нововведений нет. Поскольку, к сожалению, финансирование очень слабое, у нас в стране это реальная проблема. Поэтому мы стараемся делать то, что можем: стимулируем лейкоциты, стимулируем нейтрофилы, эритроциты. У нас есть отдел реабилитации. Есть возможность обращения к сосудистым хирургам для решения проблем с лимфостазами, это тоже все входит в поддерживающую терапию. Также у нас есть все необходимые смежные специалисты: репродуктологи, урологи, психотерапевты, что иногда тоже крайне важно. А также мы уникальны тем, что у нас есть не просто кардиологи, а кардиоонкологи! Иногда ошибочно люди думают, что эти специалисты занимаются опухолями сердца, а они на самом деле они работают с осложнениями на сердце на фоне лечения основной опухоли. Они хорошо ориентируются в химиопрепаратах, не пугаясь их названий, знают, что можно и нельзя назначать нашим пациентам при той или иной кардиологической проблеме.
- И еще ,наверное, невропатологи? Они борются с проблемами, возникающими на фоне химиотерапии: отсутствие чувствительности , полинейропатия и т.п.
- Полинейропатия - это достаточно сложная вещь, трудно поддающаяся корректировке. Обычно помогает либо снижение дозы, либо полная отмена препарата. Отмечу только один препарат на болевую форму нейропатии Дулоксетин. Мы стараемся с этим состоянием справляться, что-то назначать, но все эти другие средства с менее доказанной эффективностью.
Также советуем к прочтению:
- С точки зрения детоксикационной терапии, которая, к сожалению, не входит в ОМС. Действительно ли она помогает пройти все этапы химиотерапевтического лечения, не допустить отмены курса из-за объективного ухудшения показателей крови и физического состояния?
- На общие показатели крови она никак не влияет. Может быть, на биохимию и общее состояние. Поэтому некоторым пациентом это необходимо. Но в основном, с общей слабостью и тошнотой достаточно просто пить побольше минеральной воды. Если состояние критическое, пациент с трудом пьет, теряет силы и вес, то резонно делать детоксикацию. Все по самочувствию.
- Химиотерапия имеет накопительный эффект. Обычно на 4 и 5 курс начинаются определенные проблемы. Когда врачи используют детоксикационную поддержку, то это облегчает человеку состояние?
- ухудшение самочувствия бывает на 3-4 день после курса химиотерапии, некоторые справляются с этими состояниями сами дома, а иногда приходят к нам и просят о помощи. Мы всегда ориентируемся на самочувствие и общее состояние больного.
- Скажите, возможно попасть в ФНКЦ ФМБА России по ОМС и платно? Расскажите, каким образом это сделать по ОМС?
- В любом случае, обычно вначале проще попасть на первичную платную консультацию. Но если по месту жительства Вам дадут направление по форме 057-у, то консультация будет бесплатно. Правда, не всегда просто получить это направление, на местах его часто «зажимают». Поэтому иногда быстрее прийти на первичную консультацию платно, а дальше уже, исходя из диагноза, здесь на месте мы решаем, сможем ли лечение и диагностику провести по ОМС, есть ли у нас необходимые для этого препараты и т.п.
- В этом случае очень помогает Телеконсультация. Если человек, к примеру, из Комсомольска -на -Амуре или Владивостока, то просто так съездить на консультацию в Москву очень сложно и физически , и материально. В таких ситуациях телемедицина это просто находка и спасение для пациента! Спасибо вам большое за интервью»!
Также советуем к прочтению: