ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ, ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ. ВЗГЛЯД НЕВРОЛОГА
В неврологической практике наиболее распространенным осложнением терапии онкологических заболеваний является химиоиндуцированная полинейропатия, рассказывает Дарья Александровна Маслова, врач-невролог, рефлексотерапевт НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
Что такое химиоиндуцированная полинейропатия?
Это клинический синдром, характеризующийся дозозависимыми стойкими симметричными дистальными нарушениями чувствительности, в основе которой лежит поражения аксона (это аксонопатия), миелиновой оболочки (или миелинопатия) или тела нейронов (нейронопатия).
Периферическая нейропатия, вызванная химиотерапией, является распространенным осложнением многих широко используемых химиотерапевтических препаратов, включая препараты на основе платины, а также некоторые иммунотерапевтические препараты. Эти препараты используются для лечения многих видов рака.
Химиоиндуцированная полинейропатия может носить острый характер, когда симптомы проявляются в течение нескольких часов или дней, или хронический, когда клинические проявления возникают в процессе лечения или даже после завершения химиотерапии.
Какими могут быть симптомы полинейропатии:
- Онемение пальцев рук, не удается писать или рисовать кистью.
- Онемение стоп, неуверенность при вставании и потеря равновесия при ходьбе.
- Потеря ощущения тепла и холода, человек может взяться за горячую кастрюлю голой рукой или одеться не по погоде.
- Мышечная слабость, из-за которой бьется посуда, неуверенно нажимаются кнопки клавиатуры.
Что такое онемение?
Прикосновение к коже, соприкосновение подошвы стопы с полом ощущается как через слой ваты. Для некоторых пациентов это ощущение постоянное, не исчезающее ни днем, ни ночью.
Иногда присоединяются ощущения жжения, покалывания, ползанья мурашек в ногах или руках. Наиболее остро ощущаются они в период засыпания. Например, когда человек пытается заснуть и успокоиться, ощущения становятся более интенсивными, как от укола булавкой. Ноги отказываются лежать неподвижно, возникает постоянная потребность подвигать ими, чтобы ощущения снизились.
Что такое парестезия?
Не болезненное измененное ощущение. Может описываться как мурашки, легкое ощущение жжения или покалывания. Присоединяются и болевые ощущения. Например, боль может возникать и не на болевой стимул вовсе, а возникать от прикосновения одежды или постельного белья или обычного поглаживания рукой. А может любой обычный болевой стимул стать настолько интенсивным, что вызывать нестерпимую боль.
Почему может возникнуть полинейропатия?
Существуют предрасполагающие факторы для химиоиндуцированной полинейропатии. Они могут быть классифицированы для пациента как внутренние (демография, генетика) и внешние (например, образ жизни – снижение физической активности, курение, употребление алкоголя, нейротоксическое лечение).
Кроме того, причинами полинейропатии могут быть:
- Возраст пациентов, которым на момент получения нейротоксической химиотерапии более 60 лет, с большей вероятностью будут подвергнуты воздействию химиоиндуцированной полинейропатии. Связь с возрастом может быть связана с неврологическим старением и ранее существовавшими состояниями, которые влияют на выздоровление человека.
- Диабет и другие сопутствующие заболевания, такие как дисфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания, гепатиты (В или С), ВИЧ-инфекция, полиомиелит.
- Метаболические нарушения, в частности, пациенты с ожирением, как правило, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, как и пациенты с большим количеством сопутствующей патологии.
- У некоторых пациентов до начала лечения наблюдались субклинические нейропатии, т.е. заболевания периферической нервной системы без клинических проявлений. Есть данные, что у этих пациентов значительно выше риск химиоиндуцированной полинейропатии. Механизм этот может заключаться в том, что у пациентов с субклинической нейропатией в тканях меньше тельцов Мейснера, что может снизить их способность восстанавливать сенсорные уровни и вызывать более клинически выраженную нейропатию.
- Дефицит витамина D, витамина B12, E, который может быть или истинным дефицитом, или функциональным.
- Дефицит железа и фолиевой кислоты способствует развитию анемии, которая также является фактором развития химиоиндуцированной полинейропатии.
Независимо от тяжести любая нейропатия проходит свой пик с комбинацией симптомов, когда вам, вероятно, необходима будет помощь специалистов.
Как понять, насколько тяжелая полинейропатия?
Для оценки полинейропатии используют шкалы и опросники. Клинические шкалы оценки токсичности, связанной с химиотерапией, отражают тяжесть симптомов, связанных с лечением.
В клинических условиях нейропатия 3 степени или выше указывает на тяжелую нейротоксичность, которая часто приводит к снижению дозы химиотерапии и необходимости лечения полинейропатии.
Для определения нейротоксичности используются 2 термина:
- Периферическая моторная (т.е. двигательная) нейропатия.
- Периферическая сенсорная нейропатия.
По данным шкал доктор оценивает токсичность вегетативной нервной системы, т.е. дисфункцию мочевого пузыря, запоры, потливость, импотенцию, аритмии, а также двигательные нарушения и чувствительные нарушения.
Как влияет полинейропатия на качество жизни пациента?
Части жизни, которые были автоматическими, теперь являются ежедневными сознательными решениями. Домашние дела, с которыми раньше справлялись легко, требуют дополнительных усилий. А некоторые и вовсе не под силу или даже представляют опасность.
Сталкиваясь с физическими и социальными явлениями нейропатии становится очевидным, что непрекращающаяся боль может не только повлиять на качество жизни, но и привести к депрессии и социальной реактивности.
Социальные взаимодействия, которые когда-то были автоматическими и приятными, могут превратиться в утомительные задачи.
Социальная жизнь может ослабнуть из-за вездесущей боли, дискомфорта или потери функций.
Человек может признавать или не признавать наступающую депрессию, или, признавая, отрицать ее важность и влияние.
Несмотря на боль, сочетание утрачивающихся или усиливающихся ощущений чувствительности, нужно помнить, что необходимо оставаться активными, социальными.
Как справиться с полинейропатией?
Во-первых, важно сознавать необходимость раннего информирования лечащего врача о первых симптомах по мере прохождения лечения, что нет симптомов слишком незначительных, чтобы о них можно было не сказать доктору. Это дает лечащему врачу и вам как пациенту преимущество в борьбе с невропатией в самом начале заболевания.
Если пациенты неохотно общаются с врачом или просто подавлены болезнью или лечением, то родственники или друзья могут помочь, наблюдая за поведением. Например, за тем, как пациенты ходят или испытывают ли они трудности с застегиваем рубашки или пальто, и вовремя рассказать об этом лечащему врачу – терапевту или неврологу. Необходимо предотвращение ожогов – для этого используют всегда защитные прихватки, предотвращение падений, ходьба с опорой, использование ортезов, достаточное количество поручней в квартире и даже в душе. Облегчение самообслуживания: нужно подумать об эргономике пространства вокруг пациента, например, молния вместо пуговиц, посуда без осколков.
Необходимо четко соблюдать рекомендации врача.
Коррекции терапии сопутствующих заболеваний.
Выбор здорового образа жизни, включая физическую активность и сбалансированное питание. Профилактика временной нейротоксичности имеет первостепенное значение. Профилактика заключается не в лечении, а в предотвращении его возникновения.
Есть ли «волшебная таблетка» от полинейропатии?
Фармакологическое лечение периферической нейропатии, вызванное химиотерапией, все еще находится в зачаточном состоянии и доступные варианты весьма ограничены.
Дулоксетин на сегодняшний день остается одним из немногих фармакологических препаратов, рекомендованным Американским и Европейским сообществом клинической онкологии для лечения химиоиндуцированной полинейропатии.
Дулоксетин относится к классу препаратов ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина с доказанной эффективностью при лечении невропатической боли, например, диабетической полиневропатии или периферической невропатии, вызванной химиотерапией.
В настоящее время проводятся многочисленные исследования и в будущем могут появиться дополнительные варианты лечения, эффективные комбинации препаратов.
Важно помнить, что временные интервалы, оптимальные дозировки, последовательность назначения возможно подобрать только на приеме специалиста.
