ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ (ПП) НА ФОНЕ ТЕРАПИИ РМЖ

Наиболее частое осложнение, с которым пациентки приходят на консультацию к реабилитологу на фоне системного лечения - это периферическая полинейропатия.

Периферическая полинейропатия является результатом повреждения периферических нейронов за счёт воздействия нейротоксичных цитостатиков.

Нейротоксичность - это значит, что определенные препараты поражают именно нервную систему.

Дополнительные факторы риска развития периферической полинейропатии:

• Наличие каких-либо других форм полинейропатии. Например, наследственная полинейропатия.
• Наличие сахарного диабета у пациентки. Резкие скачки сахара в крови также бьют по периферическим нервам и часто сам сахарный диабет сопровождается развитием диабетической полинейропатии.
• Алкоголизмом в настоящее время и в анамнезе влияет на возникновение полинейропатии. Есть понятие алкогольная полинейропатия - это поражение периферической нервной системы за счет метаболитов алкоголя.
• Почечная и печеночная дисфункция, общие нарушения функции печени и почек могут провоцировать и ухудшают течение периферической нейропатии.
• Чем больше было курсов химиотерапии, тем больше вероятность развития полинейропатии, потому, что этот эффект имеет особенность суммироваться.
• Наличие ВИЧ-инфекции.
• Дефицит витамина В.

Очень характерна периферическая полинейропатия на фоне Докситаксела и Палитаксела. На фоне Паклитаксела, как правило, она возникает на третий день после введения препарата. В промежутке между курсами боль или какие-то другие проявления могут иметь тенденцию к уменьшению. При этом не очень характерно нарастание симптомов от курса к курсу. Обычно сначала возникает онемение пальцев рук и ног, потом присоединяется боль (не всегда характерна) - это может быть ощущение просто хождения на подушках. ПП на фоне Паклитаксела больше проявляется именно на ногах (пациентки говорят, что не могут даже ходить).

Для Паклитаксела характерно, что после завершения лечения симптомы имеют тенденцию к уменьшению. На руках такие проявления уходят быстрее. Но, к сожалению, в некоторых случаях проявления периферической полинейропатии могут сохраняться пожизненно.

На слайде представлены последние данные по профилактике полинейропатии именно на фоне системного лечения. Это данные ASCO онкологов от 2020 года. Специалисты отмечают, что методов профилактики в настоящее время не существует. Последнее время очень часто врачи назначают ацетил-L-карнитин.

Иностранные международные рекомендации отмечают, что L-карнитин не должен назначаться онкопациентам, так как вред перевешивает пользу. Поэтому данный препарат не назначается для профилактики периферической полинейропатии.

Общие рекомендации, которые могут уберечь периферическую нервную систему от токсического воздействия системного лечения:

1. Отказаться от курения и употребления алкоголя.
2. Пациентам с сахарным диабетом осуществлять контроль уровня сахара в крови.
3. По некоторым данным возможно назначение Омега-3, витамина Д (после коррекции дозы по результатам 25-ОН в крови).
4. Назначение коротким курсом нейротропных витаминов (витаминов группы В), не более одного месяца. Но при этом согласно экспертам ASCO от 2020 года данных эффективности недостаточно.
5. Спортивная ходьба. Важно ходить в спортивной обуви с ортопедическими стельками, в приличном темпе, не медленнее двух шагов в секунду.
6. Упражнения на мелкую моторику рук. Например, вязание, собирание пазлов, перебирание четок, гороха. Важно, чтобы пальцы на руках шевелились. Также это очень хорошо и для профилактики химического мозга.

Лечение периферической полинейропатии:

1. Согласно последним рекомендациям ASCO Дулоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина) является единственным препаратом, который показал хоть какую-то минимальную активность при данном синдроме на фоне системного лечения.

Важно: Ингибитор обратного захвата серотонина не может быть использован у пациентов, принимающих Тамоксифен. Потому что он снижает эффективность лечения Тамоксифеном.

2. Отдельным пациента могут назначаться трициклические антидепрессанты: Амитриптиллин.
3. Антиконвульсанты: Габапентин, Прегабалин. У некоторых пациентов может быть синдром отмены.
4. Гели, содержащий Баклофен, Кетамин.
5. Витамины группы В, не более месяца.
6. Ингибиторы холинэстеразы.

Важно: Пока химиотерапевтический агент действует (вводится и поражает периферические нервы), лечение ПП неэффективно. Говорить о том, что можно полностью вылечить периферическую полинейропатию на фоне системного лечения, невозможно.

6. Лечебная физкультура.
7. Спортивная ходьба, упражнение на тренировку баланса.
8. Низкоинтенсивная лазеротерапия на область кистей и стоп.
9. Чрезкожная электростимуляция.
10. Акупунктура.
11. Массаж.

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России.