COVID-19: препараты

Все части конспекта:

1. Коронавирус и COVID-19: суть из 500+ научных материалов.
2. История коронавирусов. Опасные вирусы и пандемии.
3. Препараты (текущая часть).
4. Вакцины.
5. Иммунитет и мутации (раздел находится на стадии заполнения).
6. Мифы и их разбор.
7. Научное мышление. Как определить качественный материал по COVID-19.
8. Статистика сейчас и полезные ссылки.
9. Справочная и дополнительная информация. Ответы на популярные вопросы.

Раздел находится на стадии заполнения! На данный момент информация здесь может быть не самый актуальной, точной или полной.

Основные источники

Информация в этом разделе конспекта опирается на 7 наиболее качественных и подробных источников о препаратах против COVID-19:

• Постоянно обновляющийся метаанализ на BMJ — изучено более 30 000 кратких описаний статей и более 600 полных текста публикаций. Включено порядка 200 наиболее показательных исследований влияния различных препаратов на пациентов с COVID-19.
• Руководство от ВОЗ — подробные рекомендации относительно наиболее популярных препаратов используемых против COVID-19. Руководство опирается на приведенный выше метаанализ и на 5 наиболее показательных исследований, приведенных ниже.

5 наиболее крупных и качественных международных исследований препаратов от COVID-19:

• SOLIDARITY — многоцентровое (международное) рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), запущенное ВОЗ.
  — Выборка: более 12 000 пациентов в ~500 больницах, находящихся в 30 странах.
  — Изучает: влияние лекарств на 3 важных исхода у пациентов: риск летального схода, на риска попасть на ИВЛ и на продолжительность пребывания в больнице в случае госпитализации.
• RECOVERY — национальное рандомизированное контролируемое исследование Великобритании при поддержке Оксфордского университета и других организаций.
  — Выборка: примерно 40 000 пациентов с тяжелой формой COVID-19 в около 200 больницах.
  — Изучает: влияние наиболее известных препаратов на людей с тяжелой формой COVID-19.
• REMAP-CAP — адаптивное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование при поддержке целого ряда университетов, расположенных в США, Канаде, Великобритании, Нидерландах, Германии, Новой Зеландии и других странах.
  — Выборка: около 7000 пациентов в 300 больницах, расположенных в 21 стране.
  — Изучает: различные варианты лечения внебольничной пневмонии (на английском — CAP), которая возникла при пандемии COVID-19.
• DISCOVERY — многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проводимое в различных странах Европы при поддержке Inserm (Национального института здравоохранения и медицинских исследований Франции).
  — Выборка: 3100 госпитализированных взрослых пациента.
  — Изучает: влияние самых известных препаратов на взрослых с COVID-19 и симптомами острой дыхательной недостаточности, требующими кислородной поддержки.
• ACTIV — национальное программа США, направленная на координацию исследований и ускорение разработки наиболее перспективных препаратов и вакцин против COVID-19.
  — Выборка. Исследование состоит из 5 этапов.
  ACTIV-1: 2160 пациентов.
  ACTIV-2: 2000 пациентов.
  ACTIV-3 и ACTIV-3b: 10 000 пациентов и 640 пациентов.
  ACTIV-4: 2000 пациентов.
  ACTIV-5 (BET-A) и ACTIV-5 (BET-B): по 200 пациентов.
  — Изучает: влияние ряда препаратов на негоспитализированных и госпитализированных пациентов с COVID-19.
  ACTIV-1 — иммуномодуляторы.
  ACTIV-2 — моноклональные антитела в амбулаторных условиях.
  ACTIV-3 — моноклональные стационарных условиях.
  ACTIV-4 — антикоагулянты.
  ACTIV-5 — РКИ для более точной оценки эффективности препаратов против COVID-19.

Даже практикующиеся клиницисты часто выписывают препараты с очень низким уровнем доказательств! На данный момент проведено несколько тысяч исследований проверки эффективности сотен различных препаратов против COVID-19. Из-за такого огромного потока данных не только пациенты, но и многие врачи сталкиваются с проблемой интерпретации научных данных. Медицинские работники по всему миру часто выписывают бесполезные или даже потенциально вредные препараты, назначение которых подкреплено очень низким уровнем доказательств! Поэтому приведенный выше метаанализ и подробное руководство имеют очень важное практическое значение. Конспект составлен на основании лучших из имеющихся работ, которые составляют большие команды специалистов в своих областях и за которыми следят тысячи ученых, исследователей и врачей.

Все препараты условно поделены на 3 типа:

• Неэффективные — не найдено какого-либо значимого положительного эффекта при COVID-19.
• Эффективность сомнительна — найдены какие-то положительные эффекты при COVID-19, но данные низкой достоверности или противоречивы.
• Возможно эффективные — найдены положительные эффекты при COVID-19 на основании данных достоверность которых не ниже средней.

Неэффективные

Азитромицин

• Риск летального исхода: не снижает.
• Риск попадания на ИВЛ: не снижает.
• Время в больнице: не сокращает.
• Время без ИВЛ: не влияет.
• Другие значимые для пациента исходы: не влияет.

Анакинра

Есть только данные очень низкой достоверности, исходя из которых нет смысла делать выводы об эффективности препарата.

Витамин С

• Любые значимые для пациента исходы: влияния не установлено.

Витамин D

• Любые значимые для пациента исходы: влияния не установлено.

Гидроксихлорохин

• Риск летального исхода: не снижает.
• Риск попадания на ИВЛ: не снижает.
• Время выведения вируса из организма: не уменьшает.
• Риск госпитализации: не снижает.
• Время в больнице: не сокращает.
• Время без ИВЛ: не влияет.
• Время до исчезновения симптомов болезни: не сокращает.
• Время от начало болезни до выведения вируса из организма: не сокращает

Доксициклин + Ивермектин

• Частота побочных эффектов: увеличена в ~4 раза (низкая достоверность данных).

Ивермектин

• Риск попадания на ИВЛ: неопределенные шансы по данным очень низкой достоверности.
• Время выведения вируса из организма: не уменьшает.
• Время от начала болезни до выведения вируса из организма: не сокращает.
• Частота побочных эффектов: увеличена в ~3 раза (низкая достоверность данных).

Есть данные очень низкого качества, показывающие эффективность ивермектина. Их ни в коем случае не следует использовать для практического руководства. Такого качества данные (малые выборки, сомнительный дизайн исследований и т.п.) есть даже по гидроксихлорохину (который приносит вреда куда больше, чем пользы) показывающие его эффективность.

Ингибиторы АПФ

• Риск летального исхода: не снижают.

Интерферон-бета

• Риск летального исхода: не снижает.

Лопинавир/ритонавир

• Риск летального исхода: не снижает.
• Риск госпитализации: не снижает.
• Время в больнице: не только не понижает, но и повышает на 5 дней (средняя достоверность данных).
• Риск попадания на ИВЛ: не снижает.
• Время выведения вируса из организма: не уменьшает.

Эффективность сомнительна

Антикоагулянты

• Риск летального исхода: не снижают. Но есть метаанализ из четырех исследований, где антикоагулянты немного снизили риск летальных исходов у пациентов с тяжёлой, но не критической формой COVID-19.
• Возможные побочные эффекты: тромбоз и кровотечения (низкая достоверность данных).

Колхицин

• Риск летального исхода: не влияет на пациентов с тяжёлой и критической COVID-19 (данные масштабного исследования RECOVERY). А по данным низкой достоверности, с выборкой пациентов преимущественно с лёгкой COVID-19, может немного снижать риск летального исхода.
• Риск попадания на ИВЛ: незначительно снижает (низкая достоверность данных).
• Риск госпитализации: не снижает.
• Время пребывания в больнице: сокращает в среднем на 1,7 (низкая достоверность данных).

Проксалутамид

• Риск госпитализации: значительно снижает (но данные низкой достоверности).

Ремдесивир

• Риск летального исхода: немного снижает (низкая достоверность данных).
• Риск попадания на ИВЛ: незначительно снижает (низкая достоверность данных).
• Время выведения вируса из организма: не уменьшает.
• Время в больнице: не сокращает. Ранее были другие данные, однако метаанализ пришел у выводу, что Ремдесивир бесполезен в этом плане.
• Время на ИВЛ: не сокращает. По самым оптимистичным данным низкого качества разница составляет всего 1,4 дня.
• Время до исчезновения симптомов болезни: не сокращает.

По данным крупномасштабного исследования RECOVERY ремдесивир оказался неэффективный против COVID-19.

Фавипиравир

• Время в больнице: сокращает в среднем всего на 1,3 дня (низкая достоверность данных).
• Время до исчезновения симптомов болезни: сокращает (низкая достоверность данных).
• Время от начала болезни до выведения вируса из организма: не сокращает.

Возможно эффективные

Полужирным выделены значимые исходы при COVID-19, на которые положительно влияет препарат исходя из данных средней достоверности. Данные низкой и очень низкой достоверности не учитываются, но представлены в характеристиках, чтобы вы могли их увидеть.

Дексаметазон (кортикостероиды, глюкокортикоиды)

• Риск летального исхода: снижает риск летального исхода лучше, чем какие-либо другие препараты от COVID-19 (средняя достоверность данных).
• Риск попадания на ИВЛ: снижает (средняя достоверность данных).
• Время пребывания в больнице: не сокращает.
• Время на ИВЛ: не сокращает. По самым оптимистичным результатам разница составляет всего 1,4 дня (низкая достоверность данных).
• Время без ИВЛ: увеличивает время без надобности ИВЛ в среднем на 2,6 дня (средняя достоверность данных).

Тоцилизумаб (ингибиторы интерлейкина-6)

• Риск летального исхода: немного снижает (низкая достоверность данных).
• Риск попадания на ИВЛ: снижает (средняя достоверность данных).
• Время в больнице: сокращает в среднем на 4,5 дня — больше, чем какой-либо другой препарат на данный момент (низкая достоверность данных).
• Время в отделении реанимации: значительно сокращает, в среднем на 9 дней.
• Время без ИВЛ: не влияет.
• Время до исчезновения симптомов болезни: не сокращает.

Барицитиниб и руксолитиниб (ингибиторы Янус-киназ)

• Риск летального исхода: немного снижают (низкая достоверность данных).
• Риск попадания на ИВЛ: незначительно снижают (низкая достоверность данных).
• Время на ИВЛ: сокращают в среднем на 3,8 дня (средняя достоверность данных).
• Время пребывания в больнице: могут сокращать согласно новым данным.
• Время до исчезновения симптомов болезни: не сокращают.

Выводы

В случае госпитализации и развития тяжелой формы COVID-19:

• Дексаметазон (глюкокортикоиды) — может уменьшить шанс летального исхода.
• Дексаметазон (кортикостероиды), тоцилизумаб (ингибиторы интерлейкина-6), барицитиниб и руксолитиниб (ингибиторы Янус-киназ) — уменьшают риск развития серьёзной дыхательной недостаточности, уменьшая риск попасть на ИВЛ. А в случае попадания на ИВЛ уменьшает время, в течение которого человек не может обходиться без ИВЛ и в время нахождения в отделении реанимации. Из всех трех препаратов наиболее эффективными будут кортикостероиды, а вызывают наибольшие сомнения ингибиторы Янус-киназ.
• При использовании антикоагулянтов исходя из данный низкой достоверности, есть малый шанс, что они снизят риск летального исхода у пациентов с тяжелой, но не критической COVID-19. В то же время стоит учитывать, что они могут не только не принести значимых эффектов, но и имеют серьёзные побочные действия: возникновение тромбов или кровотечений.
• Азитромицин, гидроксихлорохин, ивермектин, лопинавир/ритонавир, интерферон-бета, витамин D и витамин С не имеют сколько-нибудь значимого положительного эффекта на COVID-19. Их не следует применять. По эффективности ивермектина требуется более тщательная проверка, но уже стоит принять во внимание, что препарат не только не имеет доказанной эффективности, но и повышает частоту побочных эффектов в несколько раз.

В случае лёгкой формы COVID-19:

• Колхицин — единственный препарат направленный против лёгкой COVID-19 (а не, например, для понижения высокой температуры), назначение которого можно хоть как-то оправдать. Однако эта позиция основана на данных низкой достоверности, требуется более тщательная проверка препарата.

Для лечения COVID-19 пробуют использовать различные классы препаратов: антивирусные, антикоагулянты, антиангиогенные препараты, вазодилататоры, иммуномодуляторы, муколитики и др.

Наиболее перспективными считаются:

• Противовирусные препараты для подавления репликации вируса.
• Иммуносупрессоры для ослабления иммунной системы при слишком активной её реакции (цитокиновом шторме), наносящей большой вред организму и способной стать причиной смерти человека.

На данный момент в постоянно обновляющемся метаанализе 15 препаратов для лечения COVID-19, положительно показали себя только глюкокортикоиды и дексаметазон. Рассмотрим подробнее способы борьбы с COVID-19.

В зависимости от эффективности в лечении COVID-19 препараты условно поделены на 4 группы. Далее рассказано о самых популярных из лекарств.

Постоянно обновляющийся метаанализ препаратов от COVID-19.

Прежде, чем детально разбирать эффективность препаратов, разберём 4 популярных модели поведения относительно препаратов против COVID-19.

1. В новостях написали, что нашли новое эффективное лекарство от COVID-19

На протяжении всей пандемии то и дело всплывают «сенсационные новости» об открытии нового препарата, который помогает при COVID-19. Иногда они подкрепляются высказываниями какого-то профессора, врача или другого специалиста. Ведь вера тому, что озвучивается авторитетом — распространённое когнитивное искажение, которое способствует принятию даже абсурдной новости. Затем оказывается, что одни из этих «сенсационных средств» изначально были сомнительными, например, всем известными фуфломицинами. Другие — уже проверены и показали свою неэффективность против COVID-19. Третьи — только находятся в начале пути проверки, изучается их влияние на культуры клеток и животных. Четвёртые — имеют очень скудные данные на малых выборках добровольцев, где велик шанс статистической ошибки. И так далее. Таких новостей огромное множество, вот лишь некоторые из них:

• «Вирусологи "Вектора" изобрели средство от коронавируса на основе чаги» — на деле препараты на основе березового гриба чаги не имеют доказательной эффективности против COVID-19.
• «Ученые назвали препарат, способный подавить COVID-19 за двое суток» (речь об «Ивермектине») — на деле в ходе тщательных проверок препарат показал свою бесполезность против COVID-19. Этому лекарству пророчили большое будущее даже в некоторых околонаучных источниках, хотя он изначально был сомнительным средством против инфекции. Создавались целые «метаанализы» (на деле это не метаанализ, а работа с серьёзными ошибками, у которой даже нет DOI). Поэтому пришлось писать отдельный обзор целого ряда небылиц о препарате.
• «Минздрав одобрил применение «Арбидола» в лечении коронавируса» — на деле Арбидол — это фуфломицин, который в ходе проверки показал свою неэффективность против COVID-19. Аргументировать назначение препарата его эффективностью на культурах клеток — как правило, совершенно ненаучно. Сотни препаратов показали свою эффективность против COVID-19 на клеточных культурах. Но лишь единицы из них могут быть хоть как-то полезны при COVID-19 у человека.

Иначе говоря, подавляющее большинство новостей об эффективных препаратах от COVID-19 — это информационный шум и погоня за сенсацией на основе непроверенной или искажённой информации. О чём только не пишут: начиная от старой советской… оксолиновай мази и заканчивая препаратами, про которые почти никто не слышал. Обычно такая информация не имеет практической пользы, а лишь создаёт новые мифы.

Как тогда понять, какие препараты эффективны? За основу этого раздела конспекта взят подробный метаанализ, проведённый большим количеством специалистов в своих областях (посмотрите на список его авторов в самом начале работы). Авторы проанализировали огромное количество научных исследований и примерно две сотни из них включили в свою работу. В этом метаанализе систематизировано и описано действие наиболее известных и перспективных препаратов. Если вы не нашли какой-то препарат и в данном метаанализе, и в текущем разделе конспекта, это с высокой долей вероятности значит, что интересующее вас лекарство неэффективно или ещё толком не проверено против COVID-19 на больших выборках пациентов.

2. Лекарство ещё плохо проверено, но вдруг поможет?

Не нужно скупать в аптеке потенциально эффективные препараты! Существует список более 500 лекарств и тысячи исследований препаратов для проверки на эффективность против COVID-19. Если вы видели материал про потенциально эффективный препарат, который доступен для покупки в аптеке, то таких препаратов сотни! Большинство из них даже ещё не прошли тестирование на людях. Их не нужно покупать и испытывать на себе, так как риски многократно превышают потенциальную пользу. Ситуация с лекарствами сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Даже некоторые из ранее одобренных препаратов могут не только не помогать, но и вредить (как было в случае с гидроксихлорохином), не говоря уже о лекарствах, которые проверялись только на клеточных культурах или животных. Лучшие альтернативы перечислены ниже, в разделе «Возможно работающие».

Почему бы не пить низкие дозы витаминов «на всякий случай»? Не все же препараты одинаково вредны из-за своих побочных действий. Почему тактика «попью хоть что-нибудь» опасна для вашего здоровья?

Довод: можно ведь не потреблять гипердозы витаминов, как в протоколе MATH+. Тогда можно избежать самых опасных побочных эффектов (http://whatstheharm.net/vitaminmegadoses.html), таких как анафилактический шок от гипердоз витамина B1 или поражение почек от очень больших доз витамина D. Можно пить незначительные дозы, например как в витаминных добавках.

Ответ: да, действительно, если вы очень редко едите продукты, содержащие витамин D (рыба, яйца, грибы, молоко, сыр, творог и т.д.) и очень редко бываете на солнце, то добавки с витамином D могут вам пригодиться. Опасность такой тактики в другом.

Стиль поведения, когда человек начинает использовать различные бездоказательные методы лечения, быстро входит в привычку. При проявлении серьёзной болезни страх часто берёт верх над доказательным подходом. В такой ситуации лучше всего получается руководствоваться уже хорошо выработанными привычками, исполнение которых идёт «на автомате». Вместо витаминов в малых дозах, побочный эффект от которых маловероятен, под рукой могут оказаться витамины с более серьёзным побочным эффектом или непроверенное лекарство, обладающее большим спектром побочных действий. Один из ярких примеров такой тактики — долгое употребление антибиотиков без выраженных симптомов бактериальной инфекции — то самое «на всякий случай». Между тем лишь 7–8% случаев COVID-19 требуют применения антибиотиков (https://t.me/covid19_docmed/69), большинство из которых — это ситуации с тяжёлой формой коронавирусной инфекции. Эти препараты не только не помогают, но и могут навредить иммунитету и организму. Навредить так, что после приёма антибиотиков придётся восстанавливаться дольше, чем после перенесённой инфекции.

3. Нужно же хоть что-то делать, чтобы не стало хуже!

Довод «нужно же хоть чем-то лечиться» при лёгкой или умеренной COVID-19 вам не поможет. Потому что на данный момент лечиться нечем! Вообще. Сейчас проверяется более 500 препаратов против COVID-19. По многим из них есть данные для оптимизма. Но спустя почти год ни один из них не признан помогающим при лёгкой форме COVID-19! Как вы думаете, какой шанс, что очередной бездоказательный препарат, который принимают, руководствуясь тактикой «а вдруг поможет», действительно будет эффективен? А какой шанс, что он не только не поможет, но и навредит?

Если вы заболели COVID-19 в лёгкой форме, то можно пить жаропонижающие при высокой температуре, сдавать тесты и замерять пульсоксиметром сатурацию (уровень насыщения крови кислородом), отслеживать вторичные симптомы и т.п. В остальном — вся надежда на ваш иммунитет. Это порой сложно принять, но это так. Раскачать иммунитет не получится, так как слишком активный иммунитет — это тот самый «цитокиновый шторм», когда иммунитет в попытке уничтожить вирус уничтожает организм. А вот помешать работе иммунитета вполне можно. Такие препараты, как дексаметазон, актуальны только при тяжелых случаях COVID-19. Дексаметазон имеет иммуносупрессивное действие, а при лёгкой COVID-19 не нужно подавлять иммунную реакцию.

4. Лечение антибиотиками при COVID-19 в подавляющем большинстве случаев неоправданно и может навредить!

Назначать антибиотики для перестраховки и профилактики — плохой вариант. Тем не менее, 72% пациентам с COVID-19 назначаются антибиотики, и это настоящая беда для здоровья людей. И нет, азитромицин без убедительных признаков бактериальной инфекции назначать тоже не вариант.

1. Антибиотики эффективны против бактерий, но не против коронавируса SARS-СoV-2!

• Поражение легких у пациентов с COVID-19 может быть связано с вирусной пневмонией, в частности с гипериммунным ответом («цитокиновым штормом»), при котором антибиотики бесполезны.
• Повышение С-реактивного белка и других маркеров воспаления у пациентов с COVID-19 не рассматривается как однозначный признак бактериальной инфекции. Часто такие маркеры свидетельствуют об гипериммунном ответе.
• Антибиотики нужно назначать только при симптомах бактериальной инфекции: появление гнойной мокроты, повышении прокальцитонина крови более 0,25-0,5 нг/мл, повышении уровня лейкоцитов крови более 10 тыс/мкл с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов более 10%.

2. Только 7–8%госпитализированных пациентов с COVID-19 имели сопутствующую бактериальную инфекцию: 14% среди тех, кто попал в отделение реанимации, и только 4% среди остальных госпитализированных. Самыми распространёнными бактериями были Mycoplasma pneumonia, Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae.

3. Из-за неконтролируемого назначения антибиотиков повышается устойчивость бактерий к различным антибиотикам. Уже известны виды бактерий, устойчивые ко всем имеющимся антибиотикам. Если эта практика не изменится, то к 2050 году примерно 10 млн человек будут ежегодно умирать от устойчивых ко всем антибиотикам бактерий!

4. Антибиотики не только не улучшают, но и могут опосредованно ухудшать иммунитет при COVID-19: через бактериальную флору и массу других факторов. Антибиотики «бьют» без разбору по всей бактериальной флоре в организме, которая входит в их спектр действия.

5. Из-за массового назначения антибиотиков, когда они совершенно не нужны, могут страдать пациенты с бактериальными инфекциями, которым они действительно необходимы, из-за нехватки этих антибиотиков.

Кроме того:

• ВОЗ в своём руководстве для врачей не рекомендует использовать антибиотики при лёгком течении COVID-19 и для профилактики.
• Обращение российских врачей к врачебному сообществу России с просьбой не использовать антибактериальную терапию без явных признаков бактериальной инфекции.

Неработающие и изначально сомнительные

Препараты с недоказанной эффективностью или фуфломицины:

• Генферон — использовался для лечения заболевших в Татарстане. Является фуфломицином.
• Ингавирин — фуфломицин, механизм действия которого неизвестен.
• Кагоцел — рекламировался как средство для профилактики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19. Очередная бесполезная трата денег.
• Осельтамивир («Тамифлю») — не имеет доказательств эффективности при COVID-19, а является противовирусными препаратом от гриппа с весьма спорным эффектом. Получил массу критики из-за многочисленных ошибок в исследованиях препарата, отсутствия опубликованных клинических испытаний, необходимых для его регистрации и отсутствия всех заявленных эффектов при применении. Ингибиторы нейраминидазы осельтамивир и занамивир («Реленза») сокращают продолжительность симптомов при гриппе в среднем на полдня, при этом имеют спектр побочных эффектов.
• Триазавирин — был отправлен из России в Китай для защиты сотрудников посольства РФ в Китае от коронавируса. Рекламировался, эффективное средство от гриппа, от вируса Зика и даже от Эболы. На деле неэффективен против перечисленных вирусов и является фуфломицином.
• Умифеновир («Арбидол», «Арпетолид», «Арпефлю», «Афлюдол», «ОРВИтол НП», «Арпетол» и «Иммустат») — рекламировался как эффективный противовирусный препарат, даже против SARS-CoV-2. Его также рекомендовал использовать главный внештатный инфекционист в Самаре. Кроме того, начали всплывать новости, якобы Китай официально признал Арбидол эффективным в лечении коронавируса, однако это миф. Арбидол является фуфломицином. В ходе проверки он показал свою неэффективность против COVID-19 вместе с лопинавиром и литонавиром.

Другие бесполезные средства от COVID-19: «Анаферон», «Амиксин», «АСД-2», белладонна, «Гуна-Флу», «Ремантадин», рыбий жир, сода, «Хелидониум», чага и препараты на её основе, «Эргоферон» и др.

Борьба с фуфломицинами при пандемии COVID-19

Не смотря на письмо Минздраву РФ с просьбой убрать гомеопатию и другие фуфломицины из рекомендованных средств по лечению COVID-19, в официальном ответе отказались это делать. Однако в 7-й версии рекомендаций от Минздрава РФ, наконец-то убрали из рекомендуемых препаратов «Анаферон» и «Кагоцел».

В то же время, из-за большого количества мошенников, наживающихся на пандемии коронавируса, Интерполом была проведена операция «Пангея XIII», развернувшаяся в 90 странах. В ходе операции в течение одной недели было изъято более 34 000 поддельных медицинских средств, в том числе поддельных масок и препаратов от коронавирусной инфекции, закрыто более 2000 сайтов, продающих поддельные медицинские средства.

Провалившиеся в ходе проверки

Ранее считались перспективными, но позже оказались неэффективными или с большими побочными эффектами, перевешивающими пользу:

• Азитромицин — предполагалась его эффективность как средства с теоретическим потенциалом для уменьшения воспаления лёгких. По результатом большого исследования RECOVERY признан неэффективным.
• Гидроксихлорохин/хлорохин («Плаквенил», «Иммард») — антималярийные препараты — и азитромицин (антибиотик, который применяют в паре с гидроксихлорохином) — не оказывают положительного влияния на лечение при COVID-19. В профилактических целях гидроксихлорохин тоже не работает. В домашних условиях его применение ещё опаснее, так как в случае осложнений может быть не оказана необходимая помощь. FDA сперва выпустила отдельное предупреждение о нецелесообразности применения данных препаратов, а затем отозвала экстренное разрешение на применение хлорохина и гидроксихлорохина при COVID-19. После провальных исследований препарата ВОЗ исключила гидроксихлорохин из своего обширного исследования препаратов против COVID-19. Изначально было некачественное малое исследование, которое предполагает эффективность хлорохина против коронавируса. Несмотря на последующее выявление в исследовании большого количества ошибок, оно получило широкую огласку и было упомянуто даже Трампом. Из-за того, что «Плаквенил» был полностью раскуплен, под удар попали люди с аутоиммунными заболеваниями, которым он действительно жизненно необходим. Несмотря на все предостережения, в последней, версии 9 рекомендаций от Минздрава РФ за 26 октября, хлорохин и гидрохлорохин всё равно присутствуют в списках рекомендованных препаратов для лечения COVID-19, что уже давно вызывает недоумение экспертов. Ведущие мировые организации FDA, NIH, EMA не рекомендуют использование этих препаратов для лечения из-за их неэффективности против коронавируса и опасности для здоровья.
• Интерферон-β1a— признан неэффективным в лечение пациентов с COVID-19 по результатам рандомизированного клинического исследования SOLIDARITY от ВОЗ.
• Лопинавир/ритонавир (комбинированный препарат), — признаны неэффективными в лечении больных COVID-19 по результатам рандомизированного клинического исследования RECOVERY от ВОЗ. Они доступны в аптеках, что может привести к бесконтрольному применению совершенно неэффективных для новой инфекции лекарств, к тому же имеющих побочные действия. Ранее ходе проверки они уже показывали свою неэффективность против коронавируса вместе с Арбидолом.
• Ремдесивир — получил экстренное разрешение в США для лечения пациентов с COVID-19. В Евросоюзе его также разрешили для некоторых инфицированных, выпустили в продажу и отметили, что его не следует комбинировать с гидроксихлорохином.
  — Данные за. Показал свою эффективность в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании (данный тип исследований наиболее показателен). Сокращал среднее время выздоровления с 15 до 10 суток. Средние показатели летальности у пациентов с применением Ремдесивира — 6,7% к 15-му дню и 11,4% к 29-му дню, а без него — 11,9% к 15-му дню и 15,2% к 29-му дню. Было достаточно 5-дневного курса лечения.
  — Данные против. Признан неэффективным в лечении COVID-19 по промежуточным результатам исследования SOLIDARITY от ВОЗ. Это крупнейшее в мире исследование препаратов для лечения COVID-19: 11266 пациентов в 405 больницах и в 30 странах. Также ВОЗ выпустила рекомендацию против использования Ремдесивира для госпитализированных пациентов, вне зависимости от тяжести заболевания.

Толком неизученные

Эффективность для лечения людей с COVID-19 неизвестна, но в прессе часто представляются как доказанно работающие препараты:

• Ивермектин — успешно показал себя только на клеточных культурах и на крысах (которые плохо подходят для таких экспериментов, так как SARS-СoV-2 связывается с их клетками сильно иначе, чем у человека). Препринт успешные испытания на людях был отозван из-за некачественных данных. Вероятно, для сколько-нибудь значимого эффекта у человека требуется доза в ~250 раз больше возможной. Известны серьёзные неврологические побочные эффекты при применении препарата. (Подробнее.)
• Камостат — во-первых, проверялся не на человеке, а только на мышах; во-вторых, проверялся на вирусе 2002 года SARS-СoV, а не SARS-СoV-2. У мышей, заражённых SARS-СoV снижал смертность. Эффективность для лечения COVID-19 у человека неизвестна.
• Мефлохин — показал подавление репликации вируса на клеточных культурах, но не эффективность в излечении заражённых COVID-19. Классический пример неграмотности журналистов при написании статьи о препарате, где берутся одни данные и перекручиваются в совершенно другие. Производным мефлохина является гидроксихлорохин, о побочных действиях которого написано выше. Самолечение данным препаратом может быть опасно.

• Фавипиравир («Авиган», «Авифавир», «Фавилавир») — возможно, улучшает состояние лёгких при COVID-19. Исследование на эффективность и безопасность начато в апреле 2020 года и закончится только к 31 декабрю 2020 года. Без завершённого исследования на людях препарат нельзя регистрировать! Однако ещё 29 мая его зарегистрировали на территории России. Препарат уже сейчас выпускают в повышенных объёмах, поставляют в клиники РФ и даже заявляют об итогах испытаний. Причём часто озвучивают различную информацию, которая непонятно откуда взята. Пока неизвестно, будет ли препарат помогать в лечении COVID-19, как и неизвестны все его побочные действия (подробный разбор).
• Фамотидин — возможно, снижает число летальных исходов у пациентов, переведённых на искусственную вентиляцию лёгких. В одном исследовании заявлено, что данное лекарство от язвенной болезни показало эффективность против COVID-19. Но исследование было проведено всего на 10 испытуемых методом телефонного интервью, расспрашивающем о субъективном самочувствии! Считать такую работу серьёзным доказательством эффективности препарата точно не нужно. Другое исследование выполнено на малой выборке пациентов (87 человек) и показывает снижение летальности исходов на целых 57%. Делать преждевременные выводы на основании столь малого количества данных пока рано.

Возможно работающие

• Тоцилизумаб («Актемра») — по результатам масштабного исследования RECOVERY признан эффективным для госпитализированных пациентов с тяжелой COVID-19, так как он:
  — снизил количество летальных исходов: с 33% до 29%;
  — сократил время выздоровления пациентов, нуждающихся в кислородной поддержке: повысил вероятность выписки в течение 28 дней с 47% до 54%;
  — уменьшил вероятность попасть на ИВЛ: с 38% до 33%.
  Комбинация «кортикостероид (например, дексаметазон) + тоцилизумаб» показала куда более значимое снижение вероятности летального исхода:
  — на треть у пациентов, нуждающихся в обычной кислородной поддержке;
  — почти на половину у пациентов, нуждающихся в ИВЛ.

Антикоагулянты — оказывают терапевтический и профилактический эффект в борьбе с COVID-19, но только в условиях больницы. Входят в рекомендации Минздрава РФ, так как при COVID-19 часто наблюдаются симптомы, связанные с образованием тромбов в сосудах. Такие препараты должны применяться исключительно в стационаре под контролем врача! При лёгкой форме COVID-19 в подавляющем количестве случаев их не нужно принимать. У них масса противопоказаний и побочных действий, при самостоятельном использовании шанс навредить себе гораздо выше, чем принести какую-то пользу.

Кортикостероиды (глюкокортикоиды) — способствуют снижению летальных исходов у пациентов с тяжёлым и критическим течением болезни. Как правило, под глюкокортикоидами имеется ввиду один препарат:

• Дексаметазон — может снижать смертность у пациентов с тяжёлыми осложнениями при COVID-19, нуждающихся в кислородной или искусственной вентиляции лёгких. В обоих исследованиях показал снижение летальности у пациентов:
  — на ИВЛ: с 41% до 35% и с 41,4% до 29,3%;
  — на респираторной поддержке кислородом: с 25% до 20% и с 26,2% до 23,3%;
  — у остальных: в одном исследовании — не снижалась, в другом — снизилась с 17,8% до 14%.
  ВОЗ рекомендует принимать препарат тяжелобольным пациентам: 6 мг перорально или внутривенно ежедневно или 50 мг внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней. Однако у дексаметазона много побочных эффектов. При легкой формой COVID-19 препарат может наоборот увеличить риск смерти. Его нужно принимать только в условиях больницы.

Как самостоятельно и быстро проверить, есть ли серьёзные доказательства какого-либо лекарства от COVID-19?

Читатели конспекта часто задают следующий вопрос: «А правда ли, что такой-то препарат помогает при COVID-19?». Зачастую при этом кидают ссылку на какую-то статью или публикацию, где утверждается, что лекарство помогает при коронавирусной инфекции.

Проверить такую информацию можно самостоятельно всего за 1 минуту. Описанный далее способ не представляет из себя полную процедуру проверки качества данных! Однако он может позволить быстро оценить имеющуюся информацию по препаратам.

Для начала возьмём 2 препарата: фенофибрат и ивермектин. Затем закрепим знания на примере ещё 3 препаратов: дексаметазона, ремдесивира и азитромицина.

1. Гуглим, как препарат пишется на английском.
   Получаем Fenofibrate и Ivermectin.

2. Заходим на биорендер (biorender.com/covid-vaccine-tracker). В постоянно обновляющейся базе Биорендера есть на данный момент около 500 препаратов, которые рассматриваются в качестве кандидатов против COVID-19.

3. Открываем строку поиска, а затем ищем английское название препарата (ctrl + F для windows или ⌘ + F для mac).

4. Разбираемся в том, что значит информация, которую мы нашли.

• Синим подсвечена та фаза испытания, которую уже прошёл препарат.
• Светло-синим — та фаза испытаний, которую он проходит.

Фенофибрат (Fenofibrate).

1 of 2

Находим информацию, которая показывает, что:

• Провели II фазу испытаний и сейчас проходит III фаза. Результаты после определённой фазы проверки могут быть как положительными, так и отрицательными. Однако в данном случае мы знаем, что результаты положительные.
• Кроме того, видим, что есть ещё 24 препарата (!), которые находятся на такой же стадии проверки.

О чём говорят данные?
Препарат рассматривают как один из кандидатов против COVID-19. Однако до окончания третьей фазы проверки рано делать выводы.

Заголовок статьи, который мне скинул читатель (ссылка в комментариях), утверждал следующее: «Израильские ученые: известное лекарство от холестерина помогает и от COVID-19». А вот что узнали мы:

• Не факт, что фенофибрат помогает от COVID-19. Он лишь имеет шанс помочь. Есть предварительные положительные данные испытаний на малой выборке пациентов, но пока данных слишком мало, чтобы делать однозначные выводы.
• Если руководствоваться логикой громкого заголовка и писать, что фенофибрат помогает при COVID-19, то надо бы ещё написать, что 24 других препарата, которые находятся на таком же этапе проверки, тоже «помогают» при COVID-19. Иначе говоря, если вы где-то увидели информацию про препарат, который помогает при COVID-19, то, скорее всего, есть десятки или даже сотни других препаратов, которые примерно так же «помогают».

Ивермектин (Ivermectin).

1 of 2

Препарат успешно прошёл II фазу испытаний на выборке из 180 пациентов:

Ivermectin was shown to reduce the rate of mortality, low oxygen duration, and duration of hospitalization in adult COVID 19 patients in a preprint randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, phase 2 clinical trial study of 180 mild to severe hospitalized individuals.

Почему же тогда на скриншоте 3 указано, что по ивермектину завершены только доклинические испытания, хотя на скриншоте 4 мы видим результаты по фазе II? Потому что данные по фазе II только предварительные, а не окончательные.

О чём говорят данные?
Препарат рассматривают как один из кандидатов против COVID-19. Однако на основании предварительных данных рандомизированного плацебо-контролируемого исследования препарат не стоит применять на практике. И уж тем более не стоит им лечиться дома.

К ним относятся данные двух наиболее крупных исследований: RECOVERY и SOLIDARITY. В них принимают участие сотни больниц с тысячами пациентов. Даже предварительные результаты этих исследований с высокой вероятностью показывают, какие препараты эффективны, а какие неэффективны против COVID-19.

Примеры:

1 of 2

Дексаметазон (Dexamethason).

Находим следующее:

Preliminary results from the Oxford University RECOVERY trial in the United Kingdom indicates that low-dose Dexamethasone* can reduce mortality by approximately one-third in COVID-19 patients on ventilators and by one-fifth of patients on oxygen.

Иначе говоря, на основании столь показательных предварительных данных дексаметазон можно с осторожностью использовать в больницах для пациентов с тяжёлой COVID-19, которым требуется кислородная поддержка.

1 of 2

Ремдисивир (Remdesivir).

Получаем следующие данные:

Remdesivir, Hydroxychloroquine, Lopinavir, and Interferon regimens had little or no effect on hospitalized patients with COVID-19, as indicated by overall mortality, initiation of ventilation, and duration of hospital stay according to Interim WHO Solidarity Trial Results published in the New England Journal of Medicine.

Иначе говоря, ремдесивир, как и гидроксихлорохин, лопинавир и интерферон, вероятнее всего, не оказывают положительного влияния на госпитализированных пациентов с COVID-19, то есть их применение неоправданно.

Азитромицин (Azithromycin).

Находим: «Azithromycin was shown to have no benefit in patients hospitalised with COVID-19 according to preliminary analysis of RECOVERY trial patients.»
Иначе говоря, есть очень высокая вероятность, что применение азитромицина для лечения зараженных COVID-19 является неоправданным.

Если вы встречаете какие-то другие данные исследований, которые противоречат результатам RECOVERY и SOLIDARITY (например, где говорится, что на самом деле гидроксихлорохин эффективен), то такие данные, скорее всего, куда менее показательны.