СОНОВА М.М. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ. ЧАСТЬ 2

СОНОВА М.М. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ. ЧАСТЬ 1

Напоминаем, что наши рекомендации - это только условные рекомендации, хотя и основаны на стандартах и клин. рекомендациях. Заключения возможны при официальных запросах и очных приемах.

Статья будет постоянно пополняться новыми вопросами и ответами.

Сонова Марина Мусабиевна, врач акушер-гинеколог, хирург-гинеколог, онкогинеколог, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, репродуктивной медицины РосУниМед, отвечает на вопросы онкопациентов.

В 2023 году поставили диагноз лимфома средостения, прошла курсы химиотерапии и лучевую терапию, в 2024 г. ремиссия. По сей день ремиссия, но последствия всего лечения проявились. Последние 4 месяца пропала менструация, до этого худо бедно ели шли. По УЗИ поставили аденомиоз. Сходила на консультацию к участковому гинекологу, она созвонилась с онкологом и они вместе решили, что мне нельзя пить никаких ЗГТ, только после 5 лет ремиссии можно будет. На УЗИ сказали, что организму еще можно помочь, не все потеряно. Но наши врачи боятся назначать какие-либо гормоны, сказали пить валериану. По самочувствию: бросает в жар, головокружение, боли в малом тазу. Посоветуйте, пожалуйста, дальнейшие действия.

Вы проделали огромный путь, и очень хорошо, что сейчас у вас стойкая ремиссия. После химио- и лучевой терапии организм действительно может реагировать нарушением цикла и симптомами, похожими на климактерические. Это не значит, что «всё потеряно» — функция яичников может частично сохраняться и иногда восстанавливаться.

Ваши врачи правы в том, что заместительная гормональная терапия в первые годы после лечения онкологического заболевания не назначается - это связано с вопросами безопасности. Но помочь себе всё равно можно.
Что стоит сделать сейчас:

• Сдать гормональные анализы (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, АМГ, ТТГ), чтобы оценить состояние яичников.
• Продолжить наблюдаться у онколога и гинеколога в динамике.
• Обсудить возможные негормональные способы поддержки: средства для облегчения приливов и нарушений сна, витамины, минералы, иногда специальные препараты, которые назначают именно в таких случаях (например, антидепрессанты при приливах жара подбираются индивидуально).
• Регулярно делать УЗИ органов малого таза для контроля.

Важно помнить: даже при снижении числа антральных фолликулов шанс на сохранение функции яичников остаётся. А главное сейчас — облегчить ваше самочувствие и поддерживать организм максимально безопасными методами.

Теперь немного теории на эту тему:

В литературе отсутствуют строго регламентированные рекомендации, определяющие точный срок ремиссии, после которого заместительная гормональная терапия (ЗГТ) становится безопасной для пациенток с лимфомой. Однако, некоторые публикации свидетельствуют, что при ремиссии от солидной опухоли негормонозависимого характера использование ЗГТ может быть допустимо с осторожностью.

В обзоре «Updates in Hormone Replacement Therapy for Survivors of Cancer» отмечено, что при индуцированной менопаузе после онкологического лечения ЗГТ применяется для симптоматической терапии при отсутствии противопоказаний.

В публикации The Lancet «Managing menopause after cancer» подчёркивается, что гормональная терапия эффективна для облегчения вазомоторных симптомов и, вероятно, безопасна у многих пациентов с онкологическим анамнезом, но решение должно быть строго индивидуальным и основываться на оценке риска-рецидива.

При лимфомах, особенно не гормонозависимых, в литературе есть данные, что применение гормональной терапии не ассоциируется с повышением риска развития не-Ходжкинских лимфом, а некоторые исследования вообще демонстрируют снижение их риска при позднем использовании гормонов.

Таким образом, на практике большинство экспертов рассматривают возможность ЗГТ при стабильной ремиссии в течение от 2х до 5 лет, при условии дополнительной оценки гормонального статуса, повторных онкологических обследований и согласования с онкогематологом

Очень сильно беспокоят проявления климакса (потливость, бессонница, раздражительность, сухость кожи). ЛГ-74.9, ФСГ-более 100, Эстрадиол - 0.08. Гинеколог по месту жительства назначила негормональную терапию, но симптомы не уменьшились. Назначить гормональную терапию врач отказывается, ссылаясь на основное заболевание - меланома кожи, аргументируя тем, что меланома гормонозависима. Можно ли мне назначить МГТ или ЗГТ?

Елена, понимаю, насколько тяжелы для вас симптомы хирургической менопаузы в таком молодом возрасте, и как важно найти безопасное для нее решение. Ситуация действительно сложная и требует взвешенного подхода, основанного на современных доказательных данных.

Вот анализ ситуации и ответы на ваши вопросы, составленные на основе рекомендаций авторитетных источников, включая NCCN, ESMO, IMS и общества онкогинекологов.

Все мои рекомендации не являются личной консультацией, все назначения делает только ваш доктор!

Помните, что только лечащий врач может вам назначить конкретное лечение!

Итак:

Назначение системной МГТ (ЗГТ) эстрогенами пациентке с меланомой в анамнезе сопряжено с высоким риском и не рекомендуется согласно большинству международных руководств. Меланома классически считается гормоночувствительной опухолью.Однако, существуют альтернативные (негормональные) методы лечения вазомоторных симптомов, которые должны быть применены в первую очередь.

Теперь конкретно по вопросам.

1. Можно ли назначить МГТ/ЗГТ при меланоме в анамнезе?

Ответ: Крайне нежелательно и потенциально опасно.

Обоснование согласно рекомендациям:

NCCN (National Comprehensive Cancer Network): В рекомендациях по лечению меланомы (NCCN Melanoma Guidelines) прямо не обсуждается вопрос ЗГТ, но это связано с тем, что это не стандартная опция для таких пациенток. Более общие онкологические принципы NCCN предостерегают от использования эстрогенов у пациенток с гормоночувствительными опухолями.

Меланома и гормоны: Меланома известна своим потенциалом к экспрессии рецепторов эстрогена (ER-β). Хотя данные не столь однозначны, как для рака молочной железы, существуют эпидемиологические и лабораторные исследования, указывающие на возможную связь между приемом эстрогенов (включая оральные контрацептивы и МГТ) и повышенным риском развития или рецидива меланомы. Риск считается наиболее высоким для продолжительности терапии более 5 лет.

Позиция Международного общества по менопаузе (IMS) и других гинекологических обществ: В своих консенсусных документах (например, "Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy") они четко указывают, что меланома в анамнезе является противопоказанием к назначению МГТ. Это основано на принципе "не навреди" и отсутствии достаточно больших исследований, доказывающих безопасность.

Риск рецидива: У Елены диагностирована меланома IB стадии (pT2aN0snM0), что означает наличие неблагоприятного фактора (изъязвление) и, соответственно, повышенный риск рецидива. Любое вмешательство, потенциально стимулирующее рост микрометастазов, должно быть исключено.

2. Альтернативные (негормональные) стратегии ведения пациентом с аналогичными симптомами

• Немедикаментозные методы:

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)-доказала эффективность в снижении интенсивности приливов и улучшении сна и настроения.
Дыхательные техники (медленное глубокое дыхание)- могут помочь купировать начинающийся прилив.

Избегание триггеров: острая пища, кофеин, алкоголь, горячие напитки, стресс.

• Фармакотерапия (негормональные препараты):

Антидепрессанты (СИОЗС/СИОЗСН): Пароксетин (в низких дозах) и Венлафаксин являются препаратами первой линии с наилучшей доказательной базой для уменьшения вазомоторных симптомов. Эсциталопрам и Сертралин также могут использоваться.

Габапентин/Прегабалин - особенно эффективны, если приливы отражаются на сне, полноценный сон очень важен!

Клонидин: Адренергический препарат, менее эффективен, чем предыдущие группы, но может быть вариантом.

Важно: Подбор препарата и дозы должен проводиться индивидуально, лучше в сотрудничестве с неврологом или психиатром.

• Местная (вагинальная) терапия эстрогенами:

Это ключевой момент! Системная МГТ противопоказана, но местные низкодозовые эстрогены (вагинальные кремы, таблетки) для лечения урогенитальных симптомов (сухость, атрофия) считаются относительно безопасными.

Обоснование: Действие локальное- минимальная системная абсорбция. Такие авторитетные источники, как Американское общество клинической онкологии (ASCO) и другие, допускают их применение у онкологических пациенток после обсуждения рисков и преимуществ. Это может значительно улучшить качество жизни, не создавая системных рисков.

3. Возможность дистанционной консультации

Ответ: Да, возможно и целесообразно.

Елена, Вы можете обратиться за дистанционной консультацией в федеральные центры, где есть мультидисциплинарный подход и опыт ведения таких сложных случаев. Это особенно актуально, учитывая ваше место жительства:

• Национальный медицинский исследовательский центр онкологии (НМИЦ онкологии) им. Н.Н. Блохина (Москва). Есть консультативно-диагностический центр, принимающий удаленно. Есть отделение онкогинекологии и, что важно, отделение онкодерматологии (меланомы). Они смогут дать наиболее сбалансированное заключение.

• НЦАГиП - центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (Москва). Есть отделение гинекологической эндокринологии, которое специализируется на менопаузальной терапии у сложных пациенток, в т.ч. с онкоанамнезом.

• Крупный онкологические центры в Ростове-на-Дону также, скорее всего, может предоставить такую услугу.

Резюме:

1. Подтверждаю правильность решения об отказе в системной МГТ. Это решение основано на международных стандартах безопасности, а не на нежелании помочь.

Однако, есть исследования, на основании которых- в случае отсутствия рецепторов гормонов в ткани в меланомы (ER+, PR+) может быть принято решение о системной эстрогенотерапии (Hickey M, Basu P, Sassarini J, Stegmann ME, Weiderpass E, Nakawala Chilowa K, Yip CH, Partridge AH, Brennan DJ. Managing menopause after cancer. Lancet. 2024 Mar 9;403(10430):984-996. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02802-7. Epub 2024 Mar 5. PMID: 38458217.)

2. Предлагаю пересмотреть негормональную терапию. Обсудите со своим доктором возможность назначения одного из препаратов: Венлафаксин (37.5 мг/сут с возможным увеличением) или Габапентин (начиная с 100-300 мг на ночь) как наиболее эффективных вариантов. Но только после обсуждения с лечащим врачом!
3. Можно назначать Вам локальную эстрогенотерапию. Если есть симптомы вульвовагинальной атрофии (сухость, диспареуния), обсудите со своим врачом возможность приема местных низкодозовых эстрогенов (например, крем с эстриолом). Это безопасно и значительно улучшит качество жизни.
4. Рекомендую дистанционную консультацию в один из федеральных центров для получения второго мнения и подтверждения тактики лечения. Это даст Вам уверенность в правильности выбранного пути.

Расскажите, пожалуйста, про терапевтические вакцины для лечения ВПЧ в лечении тяжелой дисплазии.

Терапевтические вакцины против ВПЧ 16 и 18 типа для лечения тяжелой дисплазии (CIN 2/3 или CIS) находятся в стадии активного исследования, но пока не являются стандартным методом лечения. Существующие данные показывают многообещающие результаты, но необходимы более масштабные и долгосрочные клинические испытания, чтобы подтвердить их эффективность и безопасность.

В отличие от профилактических вакцин, которые предотвращают заражение ВПЧ, терапевтические вакцины направлены на уничтожение уже существующих ВПЧ-инфицированных клеток и предотвращение прогрессирования заболевания. Они работают, стимулируя иммунную систему организма распознавать и атаковать клетки, инфицированные ВПЧ 16 и 18 типа.

Различные подходы используются в разработке таких вакцин, включая:

• Вакцины на основе вирусных белков: Эти вакцины содержат очищенные белки ВПЧ, которые стимулируют иммунный ответ.
• Вакцины на основе ДНК или РНК: Эти вакцины используют генетический материал ВПЧ для стимуляции иммунной системы.
• Вакцины на основе онколитических вирусов: Эти вакцины используют модифицированные вирусы, которые избирательно поражают раковые клетки и стимулируют иммунный ответ.
• Комбинации вышеперечисленных подходов: В некоторых исследованиях используются комбинации разных подходов для усиления эффективности.

Что важно понимать:

• Ограниченные данные: Хотя результаты некоторых клинических исследований обнадеживают, данные пока ограничены, и необходимы более крупные исследования для подтверждения эффективности и долгосрочной безопасности.
• Не замена стандартному лечению: На данный момент стандартным лечением тяжелой дисплазии шейки матки остается хирургическое удаление пораженных тканей (например, конизация, ЛЭП). Терапевтические вакцины рассматриваются как потенциальное дополнение к существующим методам лечения или альтернатива для пациенток, которым противопоказано хирургическое вмешательство.
• Побочные эффекты: Как и любые другие вакцины, терапевтические вакцины против ВПЧ могут вызывать побочные эффекты, которые могут варьироваться от легких до тяжелых.
• Не для всех: Терапевтические вакцины могут быть неэффективны для всех пациенток с тяжелой дисплазией. Эффективность может зависеть от различных факторов, включая стадию заболевания, иммунный статус пациентки и другие индивидуальные особенности.

В заключение, терапевтические вакцины против ВПЧ 16 и 18 типов представляют собой перспективное направление в лечении тяжелой дисплазии, но пока не являются общепринятым методом лечения. Необходимо следить за результатами будущих клинических исследований, чтобы оценить их истинную эффективность и безопасность. Любое решение о лечении должно приниматься совместно с врачом-гинекологом на основе индивидуальных особенностей пациентки и результатов обследования.

Также советуем к прочтению раздел статей: ВАКЦИНАЦИЯ. ВИРУСЫ

Я четвёртый год принимаю Тамоксифен. Он влияет на слизистую. На половых губах у меня трещины, а недавно какая-то беда случилась с губами. Стали ярко алые такого никогда не было. Соленую пищу кушать не могла. Для половых губ советовали Метилурацил. Для губ применяла его же. Вопрос. Правильное ли лечение?

Да, скорее всего это побочный эффект Тамоксифена. Нужно обратиться к вашему онкологу и сдать анализы касательно свёртываемости крови, показателей печеночных ферментов и т.д. для определения рациональности продолжения терапии этим препаратом. Пока можно использовать Метилурацил.

Исключите мыло - любое и туалетное и детское - сушит и кожу, и слизистые до трещин. Просто санация водой, отваром ромашки и бережные промакивания кожи мягкой пеленкой хлопчатобумажной. Нижнее белье тоже хлопчатобумажное.

Вопрос касается криоконсервации яйцеклеток. Стоит ли пробовать участвовать, ведь для забора делают гормональную стимуляцию? На данный момент нахожусь на стационарном послеоперационном лечении. Операцию провели 18.10.2024. Результатов пока нет. Менструация началась 28.10.2024. О себе 1984 года рождения, в ноябре исполниться 40 лет. Изначально ставили 2 стадию, после операции склоняются к 3. Орган сохранен, но удалены лимфоузлы 3 вида. Результатов пока нет. В заключении врача указана информация Er-6 (4+2) баллов Pr-7 (4+3) баллов. С негативным статусом по онкогену HER2-neu 1 (+) Ki -67-30% ICD -O 8001/3 C50 (карцинома).

Если стоит вопрос о репродуктивных планах, то криоконсервацию биоматериала (желательно, эмбрионы, но можно и ооциты, еще реже- ткань яичника) надо обсудить в ближайшей клинике ВРТ в Вашем регионе, или приехать в НЦАГиП, например. Рекомендую сдать половые гормоны (ФСГ, ЛГ, Пролактин), антимюллеров гормон (АМГ) для оценки овариального резерва и прийти на консультацию к репродуктологу до начала химио- или радиотерапии.

Гормональной стимуляции не надо бояться, есть разные безопасные схемы, решается индивидуально.

Также советуем к прочтению раздел статей: СОХРАНЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ ОНКОПАЦИЕНТОВ

Есть ли связь между приемом КОК и возникновением онкологии?

Нет ни одного исследования, которое убедительно подтвердило бы связь приема контрацептивов с раком. Более того, риск рака яичников, рака эндометрия и колоректального рака снижаются до 30-50%.

Риск рака молочной железы при приеме КОК несколько повышен, но он минимален, и с очевидным перевесом преимущества его приема . Для рака шейки матки есть некоторый повышенный риск, который связан с тем, что при приеме КОК игнорируется барьерная контрацепция, а как известно, рак шейки матки ассоциирован с вирусом папилломы человека , как заболевание, передающееся половым путем. И такие пациенты как раз попадают в зону риска по заражению ВПЧ, соответственно, и впоследствии, рака шейки матки.

Таким образом, ссылаясь на данные имеющиеся на данный момент, а также на медицинские критерии приемлемости контрацепции ВОЗ и национальные критерии, любой доктор подбирает тот или иной метод контрацепции. В целом, прием КОК обеспечивает защитный или протективный эффект от рака, нежели негативный. Но возможные онкологические и другие существующие риски при приеме КОК оцениваются врачом и обсуждаются с пациентом по критериям приемлемости.

Также советуем к прочтению раздел статей:

1. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
2. ПРИЕМ КОК И РМЖ. ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ

В 2022 обнаружили атипическую гиперплазию эндометрия. Было отсутствие цикла 6 месяцев. В Лопаткина поставили ВмС Мирену. Цикл возобновился, но в виде мазни, все стало идти, как часы. В 2022 делали выскабливание матки и цервикального канала каждые 4 месяца, в 2023 раз в полгода. Сейчас у меня кровит 9 день, с операционной не звонят, показано дополнительное выскабливание. Участковый врач говорит, что на Мирене не должно кровить вообще, что должна наступить менопауза. Значит, мне назначили неправильное лечение? Мне 35 лет, детей нет.

В 35 лет при начальных стадиях рака эндометрия или атипической гиперплазии и нереализованной репродуктивной функции лечат гестагеном, который содержится в спирали Мирена. На этом фоне возможны скудные кровяные выделения. Не следует переживать, если они будут вне периода ожидаемых менструально-подобных выделений. Как правило, они становятся скудными. Это «спиралью» поэтому лечат обильные менструации, или им «управляют». На фоне лечения для оценки состояния эндометрия неоднократно приводятся данные о выполненной морфологической оценке эндометрия - все в порядке, описывается наступление лечебного эффекта. Поэтому переживать не стоит. Я бы порекомендовала сейчас, если продолжается кровотечение - принять кровоостанавливающее (например, Транексам по 500 мг х 2-3 раза в течение 3-4 дней) и сходить к врачу. Сделают УЗИ и, возможно, Пайпель-биопсию эндометрия, или предложат вновь гистероскопию. Это нормальный контроль эндометрия с учетом исходного состояния. В случае планирования беременности - прием витаминов на этапе подготовки к беременности . Удачи Вам!

Прошу Вашей помощи в деликатном вопросе. Мне 43 года, диагноз РШМ в 2020 г. Пройдено оперативное лечение и ХЛТ. Сейчас в ремиссии. Подскажите, есть ли какая-то интимная пластика в этом случае (в виде увеличения/удлинения).

Благодарю вас за доверие и смелость поднять этот деликатный вопрос.

Как я поняла, есть проблемы в интимной жизни в связи с укорочением влагалища в результате операции.

Итак:

1. Возможности коррекции длины влагалища.

Да, существуют методы хирургической и нехирургической коррекции укорочения влагалища после радикального лечения РШМ.

К ним относятся:

• Кольпопластика (пластика влагалища) — направлена на восстановление длины и объема.
• Использование вагинальных расширителей (дилататоров) — постепенное увеличение длины без операции.

2. Консультация гинеколога должны быть очной. Прийти нужно с заключением онкогинеколога (для оценки состояния и исключения рецидива. Перед любой пластикой необходимо убедиться в стабильности ремиссии (контрольные осмотры, ПЭТ/КТ по показаниям).
3. Консультация физиотерапевта (например, подобрать специальные упражнения для тазового дна).
4. Рекомендуется также использование лубрикантов и коррекция поз для интима.

В любом случае нужно очно посетить врача для обсуждения конкретно вашей ситуации.

Я, женщина 45 лет, проживаю в Минске (Беларусь), второй год принимаю заместительную гормональную терапию (Фемостон 2/10), проходила профосмотр. В результате у меня выявлен ВПЧ, не 16 и не 18. Какой именно тип ВПЧ у меня выявлен, гинеколог не смогла ответить. Изменений на шейке матки не выявлено. Кольпоскопия нормальная. Жалоб нет. Однако врач направляет меня на биопсию. Вопрос: с какой целью будет проводиться биопсия Обоснована ли она при всем вышеизложенном?

Понимаю ваше беспокойство, и ваш вопрос обоснован. Давайте разберемся по порядку.

Прежде всего, хочу Вас успокоить: обнаружение «ВПЧ не 16 и не 18 типов», при отсутствии изменений на шейке матки и нормальной кольпоскопии – это не повод для паники. В большинстве случаев такие типы ВПЧ относятся к низкому риску и не вызывают рак шейки матки.

Теперь отвечу на ваш вопрос о биопсии и ее обоснованности.

Цель биопсии в вашей ситуации:
Наверное…, несмотря на нормальную кольпоскопию, Ваш врач, вероятно, рекомендует биопсию для исключения скрытых изменений на клеточном уровне шейки матки, которые могут быть не видны при кольпоскопии.

Вот несколько возможных причин для такой рекомендации:

1. ВПЧ, даже не высокого риска, может иногда вызывать изменения клеток. Хотя типы ВПЧ, отличные от 16 и 18, реже связаны с предраковыми и раковыми изменениями, они не исключают такую возможность полностью. Биопсия позволяет исследовать ткань шейки матки на микроскопическом уровне и точно определить наличие или отсутствие клеточных изменений (дисплазии).
2. Существуют другие типы ВПЧ высокого риска, кроме 16 и 18. Хотя Вам сказали, что у вас «не 16 и не 18», существует еще ряд типов ВПЧ высокого риска (например, 31, 33, 45, 52, 58 и другие). Возможно, Ваш врач, не зная конкретный тип ВПЧ, перестраховывается, чтобы исключить наличие именно высокоонкогенного типа, даже если он не 16 и не 18. (Хотя, если бы тест был достаточно чувствительным, он бы обычно указал, если бы был выявлен какой-то тип высокого риска).
3. Возраст и ЗГТ: Ваш возраст 45 лет и прием ЗГТ также могут играть роль. С возрастом и на фоне гормональной терапии могут происходить изменения в клетках шейки матки, которые требуют более тщательного контроля. ЗГТ сама по себе не вызывает ВПЧ или рак шейки матки, но может немного влиять на состояние тканей, и врач может быть более бдителен.
4. Самое вероятное из этой всей истории, у нас и у Вас неполная информация. Возможно, есть какие-то неуточненные нюансы в Ваших анализах или анамнезе, которые известны только вашему врачу и которые послужили дополнительным основанием для рекомендации биопсии. Например, возможно, были какие-то незначительные или сомнительные моменты при кольпоскопии, которые врач решил уточнить с помощью биопсии.

Что я Вам посоветовала бы:

1. Уточните у Вашего врача, какой именно тип ВПЧ у Вас выявлен. Это важно знать, чтобы оценить степень риска. Спросите, возможно ли узнать точный тип.
2. Спросите про конкретные причины для рекомендации биопсии в вашем случае. Не стесняйтесь задавать вопросы и просить более подробное объяснение.
3. Спросите про возможные альтернативные варианты, если они есть. Возможно, в Вашей ситуации можно было бы рассмотреть динамическое наблюдение (повторная кольпоскопия и цитология через определенный промежуток времени) вместо немедленной биопсии. Однако, решение о биопсии обычно принимается непосредственно врачом и мы сейчас не можем дать более точную информацию.
4. Если вдруг Вы согласитесь и все же проведут биопсию (это не будет ошибкой и является довольно простой процедурой), обсудите результаты биопсии с Вашим врачом. В зависимости от результатов, Вам будут даны дальнейшие рекомендации по наблюдению или лечению.

Вообще, очень странно, что в анализе не указан тип ВПЧ.

Это распространенный вопрос и непонимание, почему в разных ситуациях и лабораториях используются разные подходы к ВПЧ-тестированию.

Давайте разберемся, почему так происходит.

Основная причина различий в подходах кроется в целях ВПЧ-тестирования и финансовой доступности. Существуют разные стратегии скрининга и диагностики, и выбор теста зависит от этих целей.

Вот ключевые факторы, определяющие, будет ли тест на ВПЧ включать типирование сразу или нет:

1. Цель тестирования:

• Скрининг: Основная цель скрининга – выявить женщин, у которых есть повышенный риск развития рака шейки матки. Для скрининга часто достаточно качественного теста, который просто определяет, есть или нет у женщины высокоонкогенные типы ВПЧ в целом. Наличие любого высокоонкогенного ВПЧ уже является сигналом к дальнейшему обследованию (например, кольпоскопии).

Дальнейшая диагностика и стратификация риска - если качественный тест на ВПЧ положительный, или если есть аномалии в цитологии (мазке Папаниколау), тогда типирование становится более важным.

Знание конкретного типа ВПЧ, особенно 16 и 18, помогает врачу:

• Точнее оценить риск прогрессирования предраковых изменений. Типы 16 и 18 несут самый высокий риск.
• Определить тактику ведения пациентки. Например, при ВПЧ 16 или 18, особенно у женщин старше 30 лет, рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению могут быть более агрессивными.
  Помогают врачу принять решение о вакцинации. Хотя вакцинация не лечит уже существующую инфекцию ВПЧ, знание типа может быть полезно для понимания, покрывает ли вакцинация выявленный тип.

2. Стоимость и доступность тестов:

• Простые качественные тесты (без типирования) обычно дешевле и более доступны для массового скрининга. Они позволяют охватить большее количество женщин в системе ОМС, что уже большое достижение в нашей стране.
  Тесты с типированием (особенно с выделением 16 и 18 типов) дороже и могут требовать более сложного оборудования и квалификации персонала лаборатории. Поэтому их могут использовать, когда типирование делают только если первичный качественный тест на ВПЧ положительный. Это экономически более эффективно.
  ВПЧ типирование важно определять по клиническим показаниям, когда врачу нужно больше информации для принятия решения.

3. Клинические рекомендации и протоколы:

• В разных странах и регионах могут существовать разные клинические рекомендации по скринингу рака шейки матки. Некоторые протоколы могут отдавать предпочтение более экономичным качественным тестам на первом этапе, а другие сразу рекомендуют тесты с типированием.
  Рекомендации могут меняться со временем по мере накопления научных данных и появления новых технологий. В последние годы наблюдается тенденция к более широкому использованию тестов с типированием, особенно с учетом важности типов 16 и 18.

4. Технологии тестирования:
   Разные производители используют разные технологии для ВПЧ-тестирования. Некоторые тесты изначально разработаны как качественные, определяющие наличие группы высокоонкогенных ВПЧ, а другие – как количественные и типирующие, позволяющие идентифицировать конкретные типы.
   Короткие выводы:

Почему иногда делают просто определение на ВПЧ без типирования?

1. Экономически эффективно для массового скрининга.
2. Достаточно для первичного выявления женщин с повышенным риском.
3. Проще и доступнее.

Почему иногда выполняют анализ сразу с типированием ВПЧ:

1. Для более точной стратификации риска, выделяя 16 и 18 типы.
2. Для определения тактики ведения пациентки.
3. Это особенно важно при положительном качественном тесте или аномалиях в цитологии.
4. Если таковое прописывается в клинических рекомендациях и протоколах.
5. Становится распространенным по мере развития технологий и снижения стоимости.

Также советуем к прочтению:

1. ВПЧ. КОМУ ПОМОЖЕТ ПРОФИЛАКТИКА

2. ВАКЦИНАЦИЯ ВПЧ. 5 ГЛАВНЫХ ВОПРОСОВ
3. ЧТО ТАКОЕ ОНКОГЕННЫЕ ВИРУСЫ
4. ЧУЛКОВА. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
5. ВПЧ

Если выявлены онкогенные типы ВПЧ. Как не довести до рака? До этого, говорили, что нет смысла прививать, если уже есть какой-то тип в организме онкогенный, теперь же мнение разделились, некоторые врачи говорят, что надо прививаться, потому что это заглушит имеющийся тип и не даст другим проникнуть, другие говорят, что просто отдыхайте и здоровый образ жизни ведите.

У мужчин нет смысла анализа, как быть с мужем на время вакцинирования? Никаких половых актов и поцелуев 3 месяца? (Если по ускоренной системе вводить) , в общем , объясните, пожалуйста, поздно ли пить Боржоми или ещё можно?

Спасибо за вопрос, он очень важный и распространенный!

Итак, давайте по порядку.

«Поздно ли пить Боржоми?» - НЕТ, еще не поздно!

Обнаружение онкогенных типов ВПЧ - это не диагноз «рак», а сигнал к осознанным и грамотным действиям. Представьте, что вы узнали, что у вас повышен уровень холестерина. Это не инфаркт, но есть повод сесть на диету и заняться спортом, чтобы его не допустить. Так и здесь. Ваша главная задача - не дать вирусу реализовать свой онкогенный потенциал.

Что делать, чтобы не довести до рака? План действий.

Это не магия, а четкий медицинский протокол.

Шаг 1: Уточняющая диагностика (Цитология / ПАП-тест).

Это самый важный анализ после обнаружения ВПЧ. Он отвечает на вопрос: «А что уже происходит с клетками шейки матки?».

Если посмотрите на заключение цитологии, то вы можете видеть следующие заключения.

Разберемся, как на них надо реагировать вместе с врачом:

• Результат NILM (норма): Отлично! Вирус есть, но клетки пока не повреждает. Значит, мы переходим к режиму наблюдения и усиления иммунитета (исключение для ВПЧ 16 и 18 типа, когда показана кольпоскопическся биопсия).
• Результат с аномалиями (ASC-US, LSIL, HSIL):

Это «красный флаг». Значит, вирус начал свою разрушительную работу. В этом случае врач назначит дальнейшее обследование (кольпоскопию) и, при необходимости, небольшое хирургическое лечение (биопсию или конизацию), которое удалит измененные клетки и не даст им превратиться в рак. Это и есть та самая эффективная профилактика.

Шаг 2: Режим наблюдения.

Если цитология в норме, алгоритм такой:

• Сдать контрольный тест на ВПЧ и цитологию через 12 месяцев.
• У 80-90% молодых женщин организм самостоятельно справляется с вирусом за 1-2 года. Ваша задача – помочь ему.

Шаг 3: Усиление местного и общего иммунитета.

Вирус боится только одного – сильной иммунной системы. Ваши действия:

• Отказ от курения. Это №1! Курение резко повышает риск развития рака шейки матки при наличии ВПЧ.
• Здоровое питание и контроль веса. Ожирение – фактор риска.
• Барьерная контрацепция (презервативы). Хотя они не дают 100% защиты от ВПЧ, но значительно снижают вирусную нагрузку.
• Санация влагалища. Лечение любых воспалений (кольпитов, бактериального вагиноза), так как они ослабляют местную защиту.
• Есть данные, что определенные препараты (индукторы интерферона, например, Изопринозин) и местные средства (спреи с Панавиром, свечи) могут помочь иммунитету быстрее справиться с вирусом. Но они пока не имеют достаточной доказательной базы и их применение индивидуализировано, выбирается в рамках клинических исследований. Возможно, в будущем , эта группа препаратов войдет в клинические рекомендации.

Главный спор: Вакцинироваться или нет, если вирус уже есть?

Здесь мнение действительно изменилось. Раньше думали: «Зачем, если уже поздно?».

Сейчас подход иной, и вот почему:

• Вакцина НЕ лечит и НЕ «заглушает» уже имеющиеся типы ВПЧ. Если у вас есть 16-й тип, прививка не заставит его исчезнуть.
• НО! Вакцина надежно защитит Вас от других онкогенных типов, которые еще не успели вас атаковать. У Вас есть 16-й? Отлично, теперь вы получите защиту от 18, 31, 33, 45 и др. (в зависимости от вакцины: 4х или 9-ти валентной (пока не доступна в РФ)). Это как установить броню на еще целые участки.
• Есть научные работы, которые показывают, что вакцина может «обучить» иммунную систему лучше бороться и с уже существующими типами вируса (феномен перекрестного иммунитета). Это не гарантия, но серьезный бонус.

Вывод врача: При наличии ВПЧ вакцинация целесообразна и рекомендуется. Это страховка от будущих заражений и помощь иммунитету в текущей борьбе.

Мужчины, анализы и половая жизнь.

«У мужчин нет смысла в анализе» - это не совсем так.

Смысл есть, но массового скрининга, как у женщин, действительно не существует. Анализ у мужчины (мазок из уретры) имеет смысл, если у пары есть проблема с зачатием или для уточнения ситуации при упорно повторяющейся инфекции у женщины. В обычной практике - да, его не делают.

«Как быть с мужем на время вакцинации?» – это ключевой вопрос:

• Презервативы.

На весь период вакцинации (6 месяцев по стандартной схеме) необходимо использовать презервативы. Цель - не дать мужчине (который может быть носителем) «дозарить» Вас новыми порциями вируса, пока Ваш иммунитет формирует защиту после прививки.

• Поцелуи абсолютно безопасны в этом контексте. ВПЧ передается при тесном генитальном контакте.
• Идеальный вариант - привить и мужа. Это разорвет цепь передачи вируса в паре и защитит его самого от рака полового члена, горла, анального канала. Во многих странах это стандартная практика.

Итог простым языком:

1. Не паникуйте. Выявить ВПЧ - это не приговор, а возможность взять здоровье под контроль.
2. Сделайте цитологию. Это главный анализ «здесь и сейчас».
3. Вакцинируйтесь. Это ваша броня от будущих атак вируса.
4. Убедите мужа привиться и использовать презервативы ближайшие 6 месяцев.
5. Ведите здоровый образ жизни. Бросьте курить, наладьте питание. Это не банальность, а основа борьбы с вирусом.
6. Регулярно наблюдайтесь у гинеколога. Раз в год - ВПЧ и цитология, если врач не назначил иначе.

Где то месяц назад заболел левый бок внизу, отдаёт в интимную зону. Очень неприятные ощущения, невозможно спать. По анализу мочи было воспаление. Сделала УЗИ почек, мелкий песочек. Уролог назначил Канефрон и однократно Монурал. По анализу мочи вроде всё нормально. Начало болеть под мышками, и боль в боку не проходит. Периодически не сплю. Даже скорее не боль, а противные ощущения. По гинекологии УЗИ нормальное, врач тоже ничего не нашёл. Назначила свечи Лименда. Но симптомы не проходят. Один день нормально, второй не знаю куда себя деть. Дискомфорт в интимной зоне. К какому врачу ещё можно обратиться и какие анализы сдать?

Наиболее вероятно, что дискомфорт в интимной зоне вызван атрофическими изменениями слизистой, которая происходит в постменопаузе у всех, а на фоне лечения РМЖ ингибиторами ароматазы, коим является Летрозол, еще более усиливается. По УЗИ описанная картина соответствует норме в этом возрасте, яичники однородные, то есть - беспокоиться в плане «онко» нет причин.

Рекомендую обратиться к любому гинекологу, скорее всего, будут рекомендованы не гормональные методы лечения вульвовагинальной атрофии.

Свечи Лименда 7 дней назначили. Это правильное лечение?

Лименда назначается при кандидозе и вагинозе. Значит - доктор увидел признаки. Но если симптомы после этого не прошли, скорее всего, это вульвовагинальная атрофия, которая проявляется описанными Вами жалобами.

По поводу подмышечной области и груди - нужно пройти обследование. Вы, наверняка, их регулярно проходите. Но надо подойти к онкологу, который Вас наблюдает, и он назначит дообследование. После исключения органической патологии может быть предложено симптоматическое лечение, специальная гимнастика и т.д.

Обратилась к гинекологу, назначила крем Овестин. Так как РМЖ, то 50 на 50 с детским кремом. Я чего то опасаюсь, ведь он гормональный.

Если вы получаете Летрозол, то Овестин (содержащий эстрадиол) немного лишне, детского крема тоже не надо . Тогда ищите свечи или гели с гиалуроновой кислотой. Уж не знаю, могу ли я здесь писать торговые названия.

Напишите здесь, пожалуйста, название гелей. Это будет важно для многих пациенток.

Это Эстрогиал, и иногда можно найти Цикатридина. И тот, и другой представлен в виде гелей и свечей.

При РМЖ и вульвовагинальной атрофии альтернативой гормональной локальной терапии является также лазерная терапия вульвы и слизистой влагалища. Сейчас он широко применятся для коррекции возрастных изменений, но именно для этой категории пациенток про эту методику надо помнить.

Думаю, у нас про это мало кто знает. А уж применение вообще наверное фантастика.

Это кажется. Большой круг моего окружения врачей широко применяет эти методы, как медикаментозные, так и лазерные. Это рутина в обычной практике.