ПРИЕМ КОК И РМЖ. ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

На прошлой неделе ко мне на приём пришла новая пациентка. У неё диагностирован рак молочной железы (РМЖ). Она сообщила, что принимала таблетки (КОК, конкретно монофазный гестаген-эстрогенный контрацептивный рецептурный препарат), и спросила меня, связан ли её рак груди с приёмом этих таблеток.

Если открыть инструкцию к этому препарату, в первом же пункте «Особые указания» видим: … «С особой осторожностью следует назначать препарат при наличии случаев заболевания раком молочной железы в семейном анамнезе.. .»

Как правило, в случае назначения КОК с терапевтической целью, женщина полностью доверяют врачу и принимает рекомендованное лечение. Но если пациентке необходима контрацепция, особенно длительная, возникают вопросы относительно повышения возможных рисков, что особенно важно – рисков онкологических.

Каковы риски развития рака груди на фоне приёма гормональных контрацептивов? О чём говорят последние исследования? Давайте разбираться.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПРО РМЖ

Семейная история рака молочной железы увеличивает риск развития этого заболевания, однако, у большинства женщин с диагностированным раком молочной железы нет сведений о фактах заболевания этим видом рака близких родственников. Отсутствие подтвержденной семейной истории рака молочной железы необязательно означает, что женщина подвергается меньшему риску.

Определенные унаследованные высоко пенетрантные мутации в генах значительно увеличивает риск развития рака молочной железы, причем самыми доминантными являются мутации в генах BRCA1, BRCA2 и PALB-2. Если у женщины обнаружены мутации в этих главных генах, её доктору следует задуматься о стратегиях снижения риска. (Все, наверное, слышали о том, что голливудская актриса Анджелина Джоли решилась на крайне инвазивную процедуру - профилактическую двустороннюю мастэктомию. Это было сделано как раз этой целью.)

Поведенческие модели и соответствующие меры, снижающие риск развития рака молочной железы, включают:

• Продолжительное грудное вскармливание.
• Регулярная физическая активность.
• Контроль веса.
• Недопущение вредного употребления алкоголя.
• Предотвращение воздействия табачного дыма.
• Отказ от длительного использования гормонов.
• Предотвращение чрезмерного воздействия радиации.

Но, к сожалению, даже если бы все потенциально поддающиеся изменению факторы риска можно было контролировать, это уменьшило бы риск развития рака молочной железы на ≤30%.

Половая принадлежность является самым серьезным фактором риска развития РМЖ: большинство заболевших - женщины. На долю РМЖ в 2020 году приходится около 21,7% случаев рака у женщин. По уровню смертности РМЖ занимает у женщин 1-е место (15,9% всех случаев смерти от злокачественных новообразований).

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

РМЖ занимает лидирующее место по заболеваемости и входит в пятерку самых смертельных злокачественных опухолей в мире и в России.

В 2020 году во всем мире зарегистрировано более 2,260,000 случаев РМЖ, что составляет 11,7% всех случаев злокачественных новообразований у лиц обоего пола. Общее число умерших от РМЖ в 2020 году достигло 685,000 человек (6,9% всех случаев смерти от рака). По уровню смертности РМЖ уступает только раку легких и желудочно-кишечного тракта.

Фонд «Вместе против рака» подготовил большой аналитический обзор о ситуации с РМЖ в России:

• В 2020 году абсолютное число случаев РМЖ составило 65468 (11,8% в структуре общей заболеваемости раком). При этом подавляющее число случаев зарегистрированное среди женщин – 64951.
• Стандартизованный показатель заболеваемости женщин в 2020 году оказался на уровне 47.39 случая на 100000 человек, что сопоставимо с мировыми значениями (47.8).

ПРО КОКи

Пероральные контрацептивы появились в США в 1960-х годах, и уже к 1965 году 41% замужних женщин в возрасте до 30 лет принимали таблетки. Согласно отчету ООН за 2019 год, сегодня 151,000,000 женщин пользуются таблетками, что составляет 16% от всех предохраняющихся женщин. И в том же отчёте говорится, что среди 48,4% предохраняющихся женщин в России только 9,7% пользуются противозачаточными таблетками.

Многих женщин от приёма КОК останавливают определенные страхи и барьеры. Появился даже специальный термин «гормонофобия».

По составу гормональные контрацептивы делятся на два типа:

• Гестагенные (или «мини-пили») — содержат только синтетические аналоги прогестина.
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — содержат оба типа женских гормонов: аналоги эстрогенов и прогестинов.

Комбинированные оральные контрацептивы, в свою очередь, могут быть однофазными, когда на протяжении всего цикла приема дозировка и соотношение гормонов не меняются, двухфазными и трехфазными, имитирующими колебания уровня гормонов во время цикла.

Двухфазные КОК сейчас практически не используют для контрацепции, назначая их женщинам в возрасте для смягчения симптомов климакса.

Трехфазные (самые современные) тоже постепенно выходят из применения: подходят далеко не всем, каких-то значимых преимуществ перед монофазными у них не оказалось, а внимания при приеме они требуют куда больше.

В целом очевидно: чем ниже концентрация гормонов, тем меньше воздействие препарата на организм, поэтому здоровым женщинам врачи рекомендуют микродозированные гормональные контрацептивы. Но если от КОК требуется не только контрацепция, то врач может порекомендовать и более высокие дозы гормонов.

ПРИЁМ КОК И ОНКОЛОГИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возможность ассоциации длительного применения оральных контрацептивов с риском РМЖ представляет серьезный научный и клинический интерес.

Сразу скажу: риск рака молочной железы от гормональных контрацептивов известен уже много лет. Нет причин для паники. Нет оснований бросать приём КОК.

В большом научном исследовании американской хирурга-онколога Lydia Choi, опубликованном в сентябре 2022 года, приём пероральных контрацептивов значится лишь на 8-м месте как фактор риска возникновения рака груди. Её исследование (как и большинство других) выявило небольшой повышенный риск РМЖ у тех, кто их применяет или недавно применял гормональные контрацептивы.

И, в общем, к тем же выводам пришли датские учёные, которые опубликовали большое исследование в 2017 году в New English Journal of Medicine - в течение 11 лет они изучали медицинские истории 1,800,000 датчанок в возрасте до 50 лет, и пришли к мнению, что применение современных гормональных контрацептивных препаратов связано с повышенным риском РМЖ, при этом риск возрастает с увеличением продолжительности использования. Т.е. у женщин, применявших гормональные противозачаточные средства в течение 1 года был на 9% выше, чем у женщин не применявших гормональные препараты. А в случае применения гормональных контрацептивов ≥ 10 лет и более риск рака молочной железы возрастает до 38%.

Что надо понимать вам как пациенткам:

• Что абсолютный риск РМЖ у женщин, принимающих таблетки, является низким, особенно учитывая, что женщины, применяющие гормональную контрацепцию обычно молоды, и РМЖ в этой возрастной группе не распространён.
• Что никакое другое исследование не показало длительный риск рака молочной железы после прекращения гормонов.
• Что датское исследование является наблюдательным, в нём не доказывалось, что именно гормональные контрацептивы вызывали рак.

Выводы датских коллег, в общем, поддержала (но внесла уточнения) ACOG в своём практическом пособии, опубликованном в 2019 году, и повторно подтвердила в сентябре 2022 года.

* ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, рус. Американская Ассоциация Гинекологов) - главная национальная профессиональная организация в области женского здоровья.

В публикации ACOG авторы подчеркивают, что степень риска РМЖ зависит от состава ОК. И что по их данным, выраженная ассоциация применения ОК с РМЖ выявлена у женщин, получавших ОК более 5 лет.

Еще одно исследование также свидетельствует о незначительном увеличении риска рака молочной железы при приеме КОКов, но всего на 14%.

А согласно другому исследованию 2002 года других американских учёных, долгосрочный риск рака при приеме контрацептивов оценивается как нейтральный. Например, в этом исследовании показано, что ни длительный период применения КОК, ни высокое содержание эстрогенного компонента, ни тип гестагенов, ни начало использования КОК в возрасте до 20 лет, ни отягощенная наследственность по РМЖ у применяющих КОК женщин, не повышает риск развития РМЖ.

Давайте не забывать, что гормональные контрацептивы обладают рядом положительных неконтрацептивных эффектов, в частности в отношении заболеваний, ассоциированных с менструальным циклом. КОК с успехом используются при СПЯ, дефиците минеральной плотности костной ткани у женщин позднего репродуктивного и менопаузального возраста, когнитивных нарушениях, атрофическом вагините и пременопаузальных урогенитальных расстройств и ряде других заболеваниях.

Т.е. все данные мировых исследований показывают, что у женщин, которые когда-либо использовали гормональную контрацепцию, риск смерти от всех причин по сравнению с теми, кто никогда их не применял, все-таки более низкий.

И длительное наблюдение за женщинами, принимавшими пероральные контрацептивы, продемонстрировало, что повышенные во время приема риски РМЖ через ~5 лет после завершения их приема и в последующем снижаются до общепопуляционного значения.

ВЫВОДЫ

КОКи доказали свою безопасность и широко применяются. Их не надо бояться. Очевидна значительная польза от приёма гормональных препаратов по показаниям.

Но самостоятельно выбирать КОКи и бесконтрольно их принимать нельзя.Для принятия решения об использовании КОК специальных обследований не требуется, но пациентка должна быть компетентно проинформирована о преимуществах и рисках гормональной контрацепции. Как и любые гормоны, КОКи должен назначать врач с учётом состояния здоровья женщины и возможных противопоказаний. Главное противопоказание - повышенное артериальное давление и курение после 35 лет.

Женщина, принимающая КОКи, должна регулярно посещать гинеколога, чтобы вовремя обнаружить возможные нежелательные последствия. Женщинам младше 40 нужно помнить о прохождении ежегодного УЗИ молочных желёз. Женщинам старше 40 - о маммографии, позволяющей вовремя выявить новообразования молочной железы.

Отмечу, что если заподозрено (или уже установлено) заболевание молочной железы, то КОКи должны быть отменены и более того, являются в большинстве случаев противопоказанием к дальнейшему приёму.

Если вы будете внимательны в этом отношении, и будете находиться под регулярным наблюдением, то всё будет хорошо.

Доверьтесь врачу и будьте здоровы!

Ваша доктор Сонова и команда Отделения акушерства и гинекологии Ильинской больницы.

Вы можете задать вопросы по этой и другим темам, связанным с женским здоровьем, врачам акушерам-гинекологам Ильинской больницы.

Тел: +7 (495) 645-33-77

Справочная Telegram: @iHospitalContactCenterbot

Справочная WhatsApp: +7 929 645-33-77 (чат, без звонков)

Источник: https://telegra.ph/RMZH-i-priyom-KOK-Est-li-svyaz-12-12