ВПЧ-ИНФЕКЦИЯ. КОМУ ПОМОЖЕТ ПРОФИЛАКТИКА

ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ВПЧ-ИНФЕКЦИИ.

В России и США средний возраст выявления предраковых поражений шейки матки — через 10 лет после начала половой жизни.

Во время активной ВПЧ-инфекции при скрининге на рак шейки матки можно обнаружить отклонения в цитологических мазках низкой степени выраженности, но обычно они проходят самостоятельно в течение 12 месяцев. Однако высокоонкогенные типы ВПЧ, которые сохраняются более одного года, повышают вероятность предраковых или раковых поражений шейки матки.

ВПЧ может переходить в латентное состояние. Кроме того, есть данные о реактивации вируса шейки матки, например, у пациенток с ВИЧ или женщин старшего возраста.

ГЕНОТИПЫ И СПЕЦЕФИЧНОСТЬ: ЧЕМ ОПАСЕН ВПЧ

Вирусы папилломы человека обладают тканевой специфичностью — они способны поражать определенные области и вызывать различные заболевания.

Кожа. Некоторые типы ВПЧ тропны к кожному эпителию: их обнаруживают в подошвенных, обыкновенных и плоских бородавках.

Аногенитальный эпителий. Типичные места инфекции — половой член, мошонка, промежность, анальный канал, перианальная область, вход во влагалище, вульва и шейка матки.

Более 40 генотипов ВПЧ могут инфицировать половые пути.

Шестой и 11-й типы ВПЧ вызывают аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы), в то время как около 15 высокоонкогенных видов ВПЧ приводят к плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям или карциноме влагалища, вульвы, шейки матки, ануса или полового члена. Самый распространенный тип ВПЧ, ассоциированный с высоким риском прогрессирования рака, — 16-й.

СТАТИСТИКА

Во всем мире рак шейки матки занимает 4-е место среди рака у женщин, в России — 5-е. Ежегодно диагностируется около 570 тыс. случаев инвазивной карциномы шейки матки и 311 тыс. случаев смерти от рака шейки матки. Практически все случаи рака шейки матки связаны с ВПЧ-инфекцией, при этом на ВПЧ 16-го типа приходится примерно 50% случаев, а на ВПЧ 18-го типа — 20%. 31, 33, 45, 52 и 58-й типы ВПЧ вызывают 19% рака шейки матки.

Доля рака вульвы, связанная с ВПЧ-инфекцией, составляет 29–43%, он возникает в более молодом возрасте и связан с сексуальными факторами риска.

80% сексуально активных людей подвергаются воздействию ВПЧ один раз в жизни.

Другие слизистые оболочки. ВПЧ 16-го типа может вызывать плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта. Рак ротоглотки, связанный с ВПЧ, встречается у более молодого населения, чем рак, не ассоциированный с ВПЧ, и связан с сексуальными факторами риска.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз — наиболее распространенная доброкачественная опухоль гортани у детей. Ее вызывает ВПЧ 6-го и 11-го типов, приобретенный во время прохождения через родовые пути инфицированной матери. Несмотря на доброкачественный характер, при заболевании возникает закупорка гортани бородавками. Кроме того, папилломатозные поражения могут в редких случаях агрессивно расти, распространяться в легкие и подвергаться злокачественной трансформации.

Распространенность ВПЧ в разных возрастных группах и что может повышать риск контакта с вирусом

Распространенность ВПЧ-инфекции шейки матки резко снижается у женщин после 25 лет. Вторичный незначительный пик распространенности ВПЧ есть в некоторых группах населения после менопаузы. В Китае и Африке распространенность ВПЧ остается неизменно высокой в любом возрасте. Причина этого неизвестна.

Среди женщин более старшего возраста распространенность ВПЧ может быть связана с персистенцией или реактивацией ранее приобретенной инфекции, а не с новыми инфекциями, что подтверждают исследования. В когорте из более чем 800 женщин в возрасте от 35 до 60 лет с более чем пятью сексуальными партнерами в течение жизни ВПЧ высокого риска обнаруживают значительно чаще, чем у женщин с новым половым партнером после 50 лет (87% против 8). Среди женщин в возрасте от 35 до 49 лет эти риски были одинаковыми (28%).

Риск ВПЧ-инфекции у женщин напрямую связан с количеством половых партнеров. Как и в случае с другими инфекциями, передающимися половым путем, секс с новым партнером — более серьезный фактор риска, чем секс с постоянным партнером. Правильное и постоянное использование презервативов снижает риск заражения ВПЧ. Однако презервативы не полностью предотвращают передачу ВПЧ, поскольку вирус распространяется через кожный контакт.

СКРИНИНГ. КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Скрининг позволяет выявить предрак и ранние стадии обоих типов рака шейки матки: плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Лечение предраковых и ранних стадий заболевания может предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки и снизить смертность от рака шейки матки. Доступные методы скрининга рака шейки матки — мазок по Папаниколау (ПАП-тест), тестирование на ВПЧ (ВПЧ-тест) и ко-тестирование (ВПЧ-ПАП).

Алгоритм скрининга.

Первичный анализ на ВПЧ — очень чувствительный метод для выявления предраковых заболеваний шейки матки. Многочисленные обсервационные исследования показали, что как ко-тестирование (мазок по Папаниколау и ВПЧ-тест), так и первичное тестирование на ВПЧ способствуют раннему выявлению CIN 3 . Однако при изолированном анализе на ВПЧ частота ложноположительных результатов и, как следствие, ненужных манипуляций (например, кольпоскопии, биопсии) выше, чем при совместном применении с ПАП-тестом. Рекомендации по скринингу рака шейки матки обычно основаны на возрасте пациента и в разных странах отличаются.

В России скрининг проводят в возрасте от 21 до 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года. В 30–65 лет выполняют ко-тестирование (ПАП-тест ВПЧ-тест) с периодичностью 1 раз в 5 лет. Можно проводить цитологическое исследование в возрасте до 21 года при половой жизни более трех лет. Обследование на высокоонкогенные типы ВПЧ проводят всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет каждые 5 лет у ВПЧ-негативных женщин и ежегодно — у ВПЧ-позитивных женщин.

Прекращение скрининга.

Скрининг прекращают, если в анамнезе не было цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) степени 2 в течение последних 25 лет и при адекватном скрининге: два последовательных отрицательных теста на ВПЧ или ко-теста в течение последних 10 лет, при этом последний тест не более пяти лет назад или три последовательных отрицательных ПАП-теста в течение последних 10 лет, причем последний не более трех лет назад. Если результаты скрининга в течение последних 10 лет неизвестны, то предыдущий скрининг не считают адекватным. В таких случаях ко-тестирование проводят ежегодно в течение трех лет, а затем интервал увеличивают до пяти лет.

Однако в руководствах некоторых стран скрининг прекращают в более старшем возрасте. Например, в Австралии, где самый низкий уровень смертности от рака шейки матки в мире, мазки и тесты проводят до 74 лет .

К сведению.

Половина пациенток с инвазивной карциномой шейки матки никогда не проходили ПАП-тест, а еще 10% — не делали его в течение последних пяти лет.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ВПЧ-ТЕСТИРОВАНИЕМ

У пациенток с высокоонкогенными типами ВПЧ повышен риск новообразований шейки матки. Тактика ведения зависит от результатов цитологии.

Тактика ведения ВПЧ-положительных женщин с отрицательным ПАП-тестом. Повторить ко-тестирование через год. Если повторный двойной тест отрицательный, нужно повторить ко-тестирование еще раз через один год — при двух отрицательных тестах подряд можно выполнять ко-тестирование раз в три года. Если ВПЧ-тест положительный, пациентку следует направить на кольпоскопию, биопсию по показаниям. При обнаружении высокоонкогенных типов ВПЧ необходимо немедленно провести кольпоскопию.

ВАЖНО: Медикаментозного лечения ВПЧ-инфекции не существует. Не следует применять средства, которые влияют на тканевой обмен (облепиховое масло, масло шиповника, мазь, содержащую алоэ). Эти препараты могут способствовать усилению пролиферативных процессов и прогрессированию дисплазии шейки матки у молодых нерожавших женщин. Также не нужно применять инозин пранобекс, интерфероны, аллоферон и другие иммуномодуляторы — они неэффективны.

ПРОФИЛАКТИКА - ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВПЧ. ВАЖНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ

Единственный метод профилактики от ВПЧ — вакцинация.

Разработаны три вакцины, различающиеся по количеству типов ВПЧ, от которых они защищают:

• Четырехвалентная.
• Девятивалентная.
• Двухвалентная вакцины.

Gardasil - 4 (Гардасил). Защищает от четырех видов вируса папилломы человека: 16, 18 (подобно вакцине Cervarix), а также 6, 11, вызывающих генитальные бородавки. Вакцинация девочек и женщин производится в возрасте от 9 до 45 лет, а мальчиков и мужчин – от 9 до 26 лет.

Gardasil - 9 (Гардасил). Защищает от девяти видов вируса папилломы: 6, 11, 16, 18 (подобно вакцине Gardasil-4), а также 31, 33, 45, 52, 58, вызывающих, как правило, рак шейки матки. Вакцинация девочек и мальчиков в возрасте от 9 до 26 лет.

Cervarix (Церварикс). Защищает от двух видов вируса папилломы: 16, 18. Эти виды вызывают большинство случаев рака шейки матки, рака полости рта и гортани, рака прямой кишки и другие виды рака половых органов. Вакцинация производится начиная с возраста 9 лет.

В России зарегистрированы две вакцины: двухвалентная (Церварикс) и четырехвалентная (Гардасил).

Вакцинация против вируса папилломы снижает риск различных заболеваний:

1. Рак шейки матки - вакцина Gardasil-4 снижает риск заболевания приблизительно на 70%, а вакцина Gardasil-9, разрешенная к использованию в Израиле с 5780 учебного года (2019 – 2020), может снизить риск заболевания приблизительно на 90%.
2. Рак влагалища – снижает риск заболевания приблизительно на 96%.
3. Рак полового члена и ануса и ротовой полости – снижает риск заболевания приблизительно на 99%.
4. Рак прямой кишки - снижает риск заболевания приблизительно на 77%.
5. Бородавки на половых органах – в Австралии среди девочек возраста до 21 года вакцина снизила заболеваемость приблизительно на 92%, а среди мальчиков возраста 16 – 26 лет – приблизительно на 89%.
6. Вакцина предотвращает также возникновение бородавок на половых органах и в гортани, появляющихся в течение короткого периода после заражения.

Вакцинация любой вакциной от ВПЧ надежно защищает от рака, который может возникнуть в результате персистирующей ВПЧ-инфекции.

ВПЧ 16-го и 18-го типов, на которые нацелены все три вакцины против ВПЧ, вызывают примерно 70% всех случаев рака шейки матки во всем мире, а 31, 33, 45, 52 и 58-й типы ВПЧ, на которые дополнительно нацелена девятивалентная вакцина, могут вызвать дополнительные 20%. Вакцины эффективно предотвращают заболевания шейки матки, включая CIN 2 или 3, аденокарциному in situ, а также интраэпителиальную неоплазию влагалища и вульвы. Вакцинация четырехвалентной или девятивалентной вакциной против ВПЧ также защищает от аногенитальных кондилом, 90% которых вызваны ВПЧ 6-го и 11-го типов. Побочные эффекты вакцинации против ВПЧ обычно ограничиваются легкими местными реакциями.

Показания и возрастной диапазон.

В США рекомендуют плановую вакцинацию против ВПЧ для всех женщин и мужчин в разных возрастных группах.

В США вакцину против ВПЧ можно делать всем в возрасте до 45 лет. В России — те же ограничения для Гардасила. Эксперты в США и Европе, включая Американскую академию педиатрии, Американскую академию семейных врачей, Американскую коллегию акушеров и гинекологов, также рекомендуют проводить вакцинацию до 45 лет.

Эффективность вакцин от ВПЧ наиболее высока при введении до контакта с возбудителем инфекции, то есть до начала половой жизни. Вакцинация в более молодом возрасте связана со значительным снижением заболеваемости раком шейки матки, чем более поздняя вакцинация.

Женщинам, ведущим половую жизнь, вакцинация также может быть эффективна для защиты от тех типов ВПЧ, с которыми у них еще не было контакта. Аномальные результаты ПАП-теста, остроконечные кондиломы или ВПЧ-инфекция в анамнезе — не противопоказание для вакцинации против ВПЧ. Перед вакцинацией не нужно проводить обследование (например, серологическое тестирование или тестирование ДНК ВПЧ).

Вакцинация против ВПЧ — профилактическая мера, вакцины не обладают лечебным эффектом и неэффективны для устранения диагностированной ВПЧ-инфекции, остроконечных кондилом или цервикальной интраэпителиальной неоплазии, Поэтому необходимо проводить регулярные гинекологические осмотры и рутинный цервикальный скрининг.

Елена Данилова, врач акушер-гинеколог клиники Фомина, к. м. н.

Источник: Журнал «Практикующий гинеколог» №12, декабрь 2022.

Ссылка на оригинал: https://e.gyn-practice.ru/1002146