Кейс №7, финал

Автор: Дарья Барсова
Редакция: Андрей Исаев-Апостолов, Наталья Усолова, Олеся Губина

Здесь вы сможете изучить весь кейс целиком, без выбора вариантов ответа. Если хотите пройти весь путь в формате квеста — мы рекомендуем пойти по порядку:

• Первая часть, где мы знакомимся с нашей пациенткой
• Вторая часть, в которой мы начинаем консультацию
• Третья часть, где мы реагируем на эмоции пациентки

А еще здесь можно получить ответ на последний вопрос: как верно завершить консультацию! Для этого вам сюда.

Знакомство с пациенткой

Ух, жаркий сегодня прием! И мы не о погоде, разумеется… Разгар рабочего дня у химиотерапевта всегда насыщенный. Вы, молодой онколог, конечно же, востребованы и загружены. Разнообразие пациентов не дает заскучать: кто-то пришел впервые, напуган и взволнован, кто-то уже “с опытом”, полон надежд и знаний о своем заболевании. А сейчас представьте: середина дня, и в кабинет заходит очередной пациент, точнее пациентка…

Вы предлагаете расположиться на стуле у стола, а вещи оставить на кушетке.

Из анамнеза: 3 месяца назад самостоятельно пропальпировала уплотнение в правой молочной железе, сразу к врачу обращаться не стала, решила понаблюдать. Спустя месяц уплотнение не уменьшилось, в связи с чем обратилась в поликлинику. Там была выполнена маммография, после которой Марию Ивановну, ничего не объяснив, направили в данный диспансер. Далее ваша новая знакомая посетила онколога, затем прошла через ряд кабинетов, где был выполнен перечень обследований: УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. По результатам исследований в правой молочной железе обнаружено гипоэхогенное образование неоднородной структуры с неровными, нечеткими контурами 12х12х9мм, BIRADS-5; вторичные изменения правых аксиллярных лимфатических узлов. Остеосцинтиграфически признаков поражения скелета не выявлено.

Выполнена трепан-биопсия фокуса правой молочной железы, полученный материал направлен на гистологическое исследование, а Мария Ивановна отправилась домой в ожидании результатов.

Гистологическое исследование: инвазивная неспецифицированная (NST) карцинома (G2). Внутрипротоковый компонент (DCIS) и лимфоваскулярная инвазия не выявлены. ИГХ-ИССЛ.: ER (8), PR(0), HER-2 neu (+3) – позитивный, Ki-67 – 25 %.

Начало консультации

Спустя неделю Мария Ивановна забрала результаты гистологического исследования и записалась на прием к вам. Просит объяснить ей полученные результаты, уточнить диагноз и дальнейшие ее действия. Как начать беседу?

Правильный ответ:

Завершить оформление медицинской документации и спросить у пациентки, что она думает о диагнозе и что знает о своем заболевании

Вы быстро закончили работу с документами и перевели все свое внимание на Марию Ивановну: уточнили, комфортно ли ей, спросили, что она уже знает о своем заболевании. Она рассказала, что на первичном приеме в вашем диспансере доктор заподозрил у нее рак молочной железы. Чтобы это подтвердить или опровергнуть, нужно было выполнить исследования, которые она и сделала. В интернете женщина прочитала про “красную и белую химии”, органосохраняющие операции, лучевую терапию. Мария Ивановна высказала опасения по поводу выпадения волос, тошноты во время химиотерапии. Теперь, когда готовы результаты обследований, она пришла, чтобы услышать от профессионала точный диагноз и план лечения.

О лечении рака молочной железы всегда можно узнать в наших материалах.

Сейчас вам предстоит сообщить диагноз пациентке.

В 2000 году впервые был опубликован протокол SPIKES. Это алгоритм сообщения плохих новостей. Авторы называют его “приложением” к онкологическому больному. Он включает пошаговую инструкцию, которая поможет менее травматично донести нежелательную (то есть “плохую”) информацию.

В статье можно подробнее познакомиться с протоколом и примерами клинических случаев работы по алгоритму. А еще о SPIKES можно узнать в одной из частей нашей паллиативной саги.

Реакция на эмоции пациентки

Волнение пациентки уходило, она внимательно вас слушала. Вы договорились начать лечение с неоадъювантной терапии и назначили следующую встречу уже в день химии.

В назначенный день Мария Ивановна была очень напряжена. При расспросе о ее самочувствии сказала, что у подруги ее сестры тоже был рак молочной железы, она перенесла множество “химий” и все равно умерла. Со словами “почему это случилось со мной, неужели меня ждет такой же исход?” Мария Ивановна начинает плакать. Как успокоить пациентку и продолжить прием?

Правильный ответ:

Сказать, что сегодня начало очень важного этапа, вы понимаете ее волнение, а слезы – это нормальная реакция в данной ситуации

Очень часто одни лишь слова поддержки творят чудеса. Мария Ивановна начала успокаиваться, вы еще немного поговорили о ее чувствах, позволили ей их выразить и описать, затем вы искренне выразили свое сочувствие. Она же сказала, что готова к лечению и теперь настроена на него, после чего вы перешли к обсуждению предстоящих процедур на день.

Ответ на эмоции пациента – одна из самых сложных задач. В отношениях между врачом и пациентом очень важна эмпатия. Нужно понять чувства пациента и попытаться обсудить их, выразить свое сочувствие и понимание.

Для этого существует протокол NURSE. Кратко перечислим его элементы:

N – naming (назвать эмоцию)

U – understanding (выразить понимание)

R – respecting (высказать уважение)

S – supporting (поддержать)

E – exploring (узнать больше)

Подробнее протокол описан в нашей статье.

При общении с пациентом стоит выдерживать некоторые паузы, чтобы разграничить мысли и дать пациенту время на их осознание, а также не использовать противопоставления.

Например, фраза “я очень сочувствую вам, но нам нужно прямо сейчас начать лечение” далеко не самый эффективный вариант проявления эмпатии. Все сочувствие нивелируется противопоставлением “но…”, и теряется элемент эмпатии, пациент снова концентрируется лишь на предстоящем и негативном, по его мнению.

Кроме того, сочувствие должно быть своевременным.

Не стоит начинать разговор со слов “я вам сочувствую…”, они создают напряжение и ожидание чего-то страшного. Сочувствие – важный элемент отношений врача с пациентом, но оно должно быть всегда только ответной реакцией на чувства пациента, а не опережать их.

Об эмпатии при сообщении плохих новостей можно узнать в подкасте “Дышите-не дышите”.

Завершение консультации

Вы сумели наладить контакт с Марией Ивановной, между вами полное взаимопонимание и позитивный настрой на дальнейшее лечение. Пора завершать сегодняшнюю консультацию.

Правильный ответ:

Однозначно не стоит форсировать завершение. Это приведет к общему неудовлетворению консультацией, а также может потеряться часть необходимой как для врача, так и для пациента информации.

Согласно исследованию, в 21% случаев пациенты выдают новые данные о своих жалобах или проблемах, которые ранее во время встречи не обсуждались, именно на этапе завершения консультации.

Также не стоит развернуто говорить о ваших эмоциях от проведенной консультации как минимум потому, что этот прием был не для вас. Не нужно давать ложных надежд и прогнозировать излечение.

Во время завершения будет верным обсудить этапы дальнейшего лечения: договориться о следующих шагах, обсудить запасные варианты, использование которых будет возможно в непредвиденных ситуациях. Получив данную информацию, пациент будет иметь представление о последовательности лечения, у него сложится ощущение завершенности беседы с врачом, что также позитивно повлияет на репутацию доктора.

Подробнее об этапах консультации и коммуникации с пациентом можно прочесть в одной из частей нашего starter pack для юного химиотерапевта.