Кейс №5, финал

Автор кейса: Людмила Кононова

Здесь вы сможете изучить весь кейс целиком, без выбора вариантов ответа. Если хотите пройти весь путь в формате квеста, ощутив весь азарт, риск и трудности выбора — мы рекомендуем пойти по порядку:

• Первая часть, где мы впервые назначаем обезболивающие средства
• Вторая часть, в которой боль становится сильнее и с этим что-то надо делать
• Третья часть, где мы столкнулись с прорывным болевым синдромом

А еще здесь можно получить ответ на последний опрос, посвященный тактике лечения нашего пациента! Для этого вам нужно идти сюда.

• Почему понятие боли шире, чем может показаться на первый взгляд
• Что такое болевой синдром в онкологии и как его распознать
• Как бороться с болью у онкологического пациента
• Как назначать опиоиды и ничего не забыть

1. Назначение слабых опиоидов и сопроводительная терапия боли

Вы - участковый-терапевт в простой российской поликлинике.

Вы сидите за столом, счастливый от того, что до окончания приема 10 минут, а в коридоре — блаженная тишина.

Одной рукой вы уже приготовились нажать кнопку выключения компьютера, а другой расстегивать халат, как тут все ваши планы нарушают звуки тяжелых медленных шагов.

К вам в кабинет входит Геннадий Ефимыч, ваш пациент 65 лет, у которого полгода назад выявили метастатический рак легкого. Сейчас он получает химиотерапию в онкодиспансере по месту жительства.

Геннадий Ефимыч — крупный и дородный мужчина с блестящей лысиной и порядком поредевшими от химиотерапии усами. Всю сознательную жизнь он работал водителем грузовиков. Других заболеваний у него никогда не было, как говорит он сам — «до рака я вообще не знал, что умею болеть»

Вы многозначительно смотрите на часы, но Геннадий Ефимыч игнорирует ваши намеки и начинает свой рассказ. Он рассказывает, что 3 месяца назад у него нашли метастазы в костях, и что из-за болей он почти не выходит на улицу.

Каждую ночь Геннадий Ефимыч не может заснуть до 3 часов ночи, боль беспокоит его постоянно и он уже порядком устал от всего этого.

На ваш резонный вопрос об анальгетической терапии он отвечает, что пьет кеторол по 5-6 раз в день — помогает не особо и вообще плохо ему очень, а сегодня (о, чудо) ему стало полегче и он решил наконец-то добраться о вас.

Итак, нужно принять решение, как облегчить жизнь Геннадия Ефимыча, выберите все варианты, которые считаете необходимым использовать:

• Трамадол по 50 мг, 4 раза в день
• Золедроновая кислота или деносумаб
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол и т.п.)
• Кеторол (или другой НПВС) + парацетамол
• Морфин по 10 мг, каждые 6 часов
• Радий-223

Правильные варианты:
Трамадол по 50 мг, 4 раза в день

Отлично! Состояние, описанное пациентом, дает нам понять, что пациент испытывает умеренную боль.

Вспомнив лестницу обезболивания ВОЗ (а если никак вспомнить не получается, то скорее читай про нее здесь), мы поймем, что для пациента с умеренной болью препаратом первой линии будет слабый опиоид (Трамадол). Опиоидные анальгетики действуют на центральный компонент боли, может быть, этого не совсем достаточно?

Золедроновая кислота или деносумаб

Абсолютно верно! Несмотря на достаточно умеренный обезболивающий эффект этих препаратов, у пациентов с метастазами в кости бисфосфонаты и деносумаб предотвращают развитие патологических переломов костей, компрессию спинного мозга, снижают вероятность необходимости в ортопедическом хирургическом вмешательстве и паллиативном облучении костей, поэтому совершенно необходимо назначить препарат из данной группы.

Бисфосфонаты напрямую снижают активность остеокластов, стимулируют остеобласты к выработке фактора, ингибирующего остеокласты, тем самым вызывая апоптоз остеокластов.

Деносумаб представляет собой человеческое моноклональное антитело, обладающее высокой аффинностью и специфичностью к RANKL (лиганд к рецептору RANK), и тем самым препятствует активации этих рецепторов RANK на поверхности остеокластов и их предшественников. Предотвращение связывания лиганда RANK с рецептором RANK ингибирует созревание, функционирование и выживаемость остеокластов, что уменьшает костную резорбцию.

Еще больше про остеомодифицирующие агенты вы узнаете из прекрасной статьи Юли Тютриной, которую всегда можно найти здесь.

Ингибиторы протонной помпы (омепразол и т.п.)

Куда же без них! Нет-нет, на боль они никак не повлияют, но помогут избежать таких неприятных осложнений от приема НПВС, как язва желудка и ДПК и кровотечений из ЖКТ.

Кеторол (или другой НПВС) + парацетамол

Изолированно НПВС относятся к первой ступени обезболивания, а для лечения умеренной боли Геннадия Ефимыча уже нужна вторая ступень.

НО если вы назначили НПВС вместе с трамадолом, то вы совершенно правы! Эти препараты обладают разными механизмами действия, а значит — будут потенциировать эффект друг друга.

Совместное назначение НПВС и опиоидов оправдано и входит во все клинические рекомендации.

2. Усиление болевого синдрома

И если вы назначили всё верно, то спустя неделю вы получили от Геннадия Ефимыча вот такое сообщение:

Но проходит месяц, и вы снова видите вашего старого друга. Он раздосадован, боли вернулись, еще и сильнее стали. А к ним добавилось чувство жжения, ползание мурашек, онемение. Да и вообще состояние Геннадия Ефимыча не внушает вам доверия - на приеме он начинает плакать, говорит, что лучше пулю в лоб чем это всё. Вы удивлены, ведь трамадол сейчас он принимает в очень даже приличной дозе 400 мг/сут. В общем, надо снова что-то делать. И кстати, да, пару дней назад ваш пациент сдал биохимический анализ крови, вот можно с ним ознакомиться:

Что делать с Геннадием Ефимычем?

• Поднимаемся на ступень выше и назначаем морфин
• Поднимаемся на ступень выше и назначаем фентанил
• Повышаем дозировку трамадола
• Добавляем дулоксетин
• Добавляем прегабалин или габапентин

Правильные варианты:
Поднимаемся на ступень выше и назначаем фентанил

Если вы выбрали этот вариант после того, как посчитали СКФ, то цены вам нет;)

В нашем случае причина для выбора фентанила есть - у пациента скорость клубочковой фильтрации менее 30, что говорит о почечной недостаточности, а морфин обладает нефротоксичностью.

Фентанил же метаболизируется в печени, и нетоксичные метаболиты выводятся через почки. Это означает, что фентанил — превосходный опиоид для пациентов с почечной недостаточностью.

Боль Геннадия Ефимыча становится меньше, но никак не проходит польностью. Может, нужно добавить что-то еще?

Добавляем дулоксетин

Вам не очень нравится настроение Геннадия Ефимыча, как и нейропатический компонент его боли. Вы решаете воздействовать на два элемента сразу, используя антидепрессант дулоксетин.

Вы совершенно правы. Для лечения нейропатической боли в сочетании депрессией хорошим эффектом обладают антидепрессанты, например, дулоксетин.

Считается, что основной анальгетический способ действия связан с повышенной доступностью моноаминов в синапсах в нервных путях, которые являются частью нисходящей системы модуляции боли.

3. Прорыв боли

Спустя несколько недель вы решаете заглянуть на пару слов к своему одногруппнику в онкологическое отделение.

Болтаете в ординаторской, как вдруг туда заходит медсестра и говорит, что у пациента Геннадия Ефимыча П. (и вы сразу припоминаете, что на этой неделе он как раз оформляли документы для его госпитализации) внезапно и резко усилилась боль, он мечется и не находит себе места. Медсестра спрашивает, что делать?

Ваш одногруппник смотрит с надеждой на вас (он всегда у вас списывал).

Кажется, у нашего пациента прорыв болевого синдрома. Как поступить?

Правильный ответ:
Морфин подкожно

Морфин — это лучший и самый эффективный в наших условиях вариант по устранению прорывной боли. Благо, мы находимся в стационаре.

Кеторола будет просто недостаточно, пролонгированный морфин не даст быстрого эффекта. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (Просидол) — хороший вариант, но, к сожалению, практически недоступный в наших реалиях.

Спасибо, что были с нами на протяжении всего кейса! Надеемся, лечить нашего пациента было полезно и увлекательно. Мы очень рады любому фидбэку, предложениям и пожеланиям, которые смогут сделать наш контент лучше:) До встречи!