Биполярное расстройство

В прошлых статьях обсуждались психологические расстройства, относящиеся к малой психиатрии: тревожность, депрессия, расстройства пищевого поведения, пограничное расстройство личности, расстройство употребления химических препаратов, ипохондрическое и паническое расстройства.

Далее мы затронем расстройства, относящиеся к классу большой психиатрии: шизофрению и биполярное расстройство.

Статья основана на выпуске S03E09 подкаста не.психологии «Биполярное расстройство и стабильность в общении» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Мы продолжим анализ, опираясь на поведенческий подход и принципы функциональной аналитической психотерапии (ФАП). Несмотря на сложность, расстройства большой психиатрии доступны для поведенческого анализа: переживания могут быть рассмотрены как наблюдаемые явления, проявляющиеся в действиях и принимаемых решениях.

Коротко вспомним правила ФАП, принципов которой мы предлагаем придерживаться в психологической работе:

1. Наблюдайте за клинически релевантным поведением. Любая проблемная активность будет воспроизводиться на сессиях в виде функциональных аналогов.
2. Создавайте контекст для возникновения проблемного поведения на сессиях.
3. Естественным образом подкрепляйте клинические улучшения.
4. Отслеживайте эффект интервенций. Подкрепление должно приводить к учащению желательного поведения.
5. Описывайте поведение функционально и способствуйте генерализации клинических улучшений.

Подробно мы разбирали данные правила в подкасте «Депрессия и социальное подкрепление» и статье «Функциональный анализ депрессии».

Мания и депрессия

Биполярное аффективное расстройство (БАР) характеризуется чередованием маниакальных и депрессивных эмоциональных состояний. Депрессивные паттерны поведения (избегание, руминация, пассивность и недостаточная настойчивость) сменяются чрезмерной активностью и повышенным настроением, после чего цикл повторяется.

Встречаются смешанные эпизоды, где фазы депрессии и гипомании сменяют друг друга в течение короткого времени.

Говоря о депрессивной фазе БАР, в первую очередь, мы подразумеваем пассивность и негативные предсказания. Люди в депрессии сосредотачиваются на плохих исходах событий, из-за чего, со временем, прекращают попытки предпринимать действия и строить планы. Для человека, не испытывающего симптомы расстройства, вполне естественно проявлять выборочную пассивность и отказываться от отдельных активностей, не стоящих времени и сил.

Маниакальная фаза проявляется противоположным образом и характеризуется отсутствием пассивности. Любые — даже самые сомнительные — инициативы побуждают к действиям, несмотря на негативные последствия и нехватку времени. Окружающие, зачастую, оказываются неспособны препятствовать такому поведению, прибегая к просьбам и эмоциональным реакциям.

В психиатрии при БАР принято назначать нормотимики — препараты, стабилизирующие настроение. Лечение сосредоточено на предотвращении маниакальных симптомов. Убирая симптомы, лекарства могут подавлять и другие приятные и важные активности, включая сексуальные.

Приём препаратов без психотерапии приводит к низкой приверженности лечению со стороны пациентов. Совмещение психотерапии с фармакотерапией помогает минимизировать нежелательные эффекты таблеток и закрепить улучшения.

Существует конфликт взглядов между психиатрами и психотерапевтами. Часто случается, что клиент, посещавший психиатра, убеждается, будто его проблема состоит в испытываемых эмоциях. При таком рассмотрении, фокус смещается с работы над поведенческими проблемами и приобретения новых навыков на попытки избавиться от ярких эмоций и переживаний.

Клиент может начать опасаться испытывать любые эмоции, ведь в прошлом похожие ощущения возникали перед началом маниакального эпизода.

Психотерапия направлена на формирование у клиента навыков и опыта, при которых он мог бы сохранять способность испытывать яркие эмоции и переживания, не избегая их, и продолжать заниматься важными для него активностями.

Эмоции и нестабильность в отношениях

В чем же состоит проблема БАР, если не в интенсивных эмоциях?

С точки зрения поведенческого подхода, эмоции выполняют функцию невербального сообщения. Эмоции сигнализируют о желательных и нежелательных событиях, вызывая у окружающих соответствующую контексту реакцию.

Например, испуганный человек, со всех ног бегущий в вашу сторону, вызовет настороженность или желание убегать от опасности вместе — при этом, никакой информации об источнике опасности нет. Аналогично, пристально следящие за каким-то событием люди на улице привлекут внимание прохожих, вынудив присоединиться к наблюдению и поинтересоваться, что происходит. Подробнее об эмоциях с поведенческой точки зрения мы писали в статье «Эмоции как режимы подкрепления и вербальное поведение».

Основная проблема БАР состоит в нестабильном общении и отношениях с другими. Недавно человек был очень инициативным, строил планы, много времени посвящал работе, мало спал и охотно соглашался на любые предложения провести время; а в другой день — без всякой причины — отменяет планы и договоренности, замыкается в себе.

Окружающим сложно адаптироваться к подобным скачкам настроения — качество жизни близких людей ухудшается. Схожая картина характерна и для ПРЛ, поэтому к БАР применимы аналогичные методы — в работе с биполярным расстройством используют диалектическую поведенческую терапию (ДПТ). ДПТ помогает клиентам поддерживать стабильные отношения, несмотря на изменчивость настроения.

Важно учесть, что ярко выраженные эпизоды мании и депрессии происходят относительно редко, большую часть времени человек с БАР находится в ремиссии или испытывает слабо выраженные симптомы. В силу данной особенности, расстройство называют хроническим, не наступает конкретного момента, в который можно объявить:

— Поздравляю вас, мистер Клиент, симпомы расстройства вас больше не побеспокоят!

Термин «хронический» означает, что периодически проблема будет возвращаться. Например, даже в период ремиссии у клиента может сохраняться склонность балансировать между максимальной вовлеченностью и выраженной пассивностью. Это называют остаточными симптомами.

БАР и функциональный подход

В процессе терапии необходимо наблюдать за сменой маниакальных и депрессивных эпизодов. Например, только что пришедший в терапию клиент будет стремиться выполнять задания, читать рекомендованные книги, активно участвовать в процессе; но, спустя несколько недель, вероятно, захочет прекратить терапию и станет замкнутым. Эпизод смены отношения клиента к терапии может считаться клинически релевантным поведением, на которое следует обратить внимание, обсудить его вместе с клиентом, продолжить предлагать задания и продолжение терапии.

Альтернативным поведением, которое может считаться клиническим улучшением, будет поведение, направленное на сохранение коммуникации с окружающими. Вне зависимости от восприятия ситуации и текущего настроения клиента, он имеет возможность оставаться открытым, при этом проявляя заботу о других.

Например, клиент может сообщать партнеру о депрессивном настроении, делиться мыслями о возможном расставании, при этом проявляя заботу, сочувствие и поддержку:

— Мистер партнер, прозвучит пугающе, но меня какое-то время не покидают мысли о расставании, я чувствую себя очень плохо и одиноко. Я не думаю, что действительно хочу закончить отношения, и понимаю, как трудно это слышать — но мне необходима поддержка, я стараюсь быть честным. Можно тебя обнять?

В таком случае, партнер не останется наедине со стрессом, вызванным сложным диалогом. Путем совместного переживания и взаимной поддержки можно снизить влияние стресса, что позволит поддерживать стабильность отношений.

Совмещение открытости с заботой о других позволяет сохранить для окружающих возможность подкреплять попытки разобраться с ситуацией. Попытки быть хорошим партнером, искренним другом и поддерживающим родителем могут быть сложно различимы — важно сохранять коммуникацию, чтобы окружающие замечали эти попытки и могли их поддерживать.

Если исключить заботу из сообщения о своем состоянии, собеседник может посчитать, что человек не заинтересован в эмоциональной поддержке и помощи — и предложит рациональные варианты разрешения ситуации; или, возникнет риск увязнуть в конфликте, не справившись с образовавшимся уровнем стресса.

Забота напоминает людям, что мысли могут звучать тревожно, обидно или агрессивно — но они возникли из хороших намерений; что вам необходима поддержка — к вам стоит прислушаться и помочь.

Практические кейсы: импульсивность, эпатажное поведение, негативные предсказания

В главе Оксфордского руководства «Биполярные аффективные расстройства» за авторством Джун Дент, Хелен Клоуз, Джоанн Райдер рассматриваются несколько практических случаев.

Дэвид имел проблемы с импульсивными тратами, в стадии мании он начинал безудержно тратить деньги на ненужные товары. В один из подобных эпизодов Дэвид купил спортивную машину и дом, заказал несколько дорогих путевок. Такое поведение стало причиной напряженных отношений с женой и семьей. В рамках эксперимента, терапевт предложил две стратегии работы с импульсивностью: совет другого человека и «правило 48 часов».

Когда Дэвид хотел превысить безопасный лимит, он должен был взять паузу на 48 часов прежде, чем совершить покупку. Дэвид использовал и другую стратегию, обращался к сестре за советом. Сестра Дэвида обсуждала плюсы и минусы покупки, проявляя участие в сложной эмоциональной ситуации. Дэвид обнаружил, что спрашивать мнение окружающих — трудная для него задача, поскольку, находясь на маниакальном «подъеме», мужчина болезненно принимал слова и советы окружающих, считая их критикой.

Рекомендация чаще обращаться за советом людей вокруг стимулировала Дэвида двигаться в сторону развития навыка быть открытым, но оставаться в коммуникации. Рано или поздно следование рекомендации спрашивать мнение окружающих приведет к ситуации, когда Дэвиду будет очень болезненно последовать совету близких и отказаться от покупки, но совет будет действительно хорошим, и Дэвиду придется остаться в коммуникации, чтобы положительно подкрепить вовлеченность окружения в принятие решений.

После терапии Дэвид смог распространить опыт работы с импульсивным поведением на другие сферы жизни — например, делегировал принятие рабочих решений на своего менеджера, когда ощущал наступление гипомании.

Другой случай описывает, как Джейн училась проводить досуг, не прибегая к рискованному поведению. На ранних стадиях мании Джейн становилась очень общительной, хотела «веселиться ночи напролет». Она искала подходящие места и людей, с которыми могла проводить время; становилась сексуально неразборчивой; имела чрезмерную тягу к получению приятных ощущений. В подобном состоянии Джейн было трудно общаться с людьми: мысли скакали, речь становилась ускоренной, темы беспорядочно сменяли друг друга.

Во время вечеринок Джейн стремилась привлекать к себе внимание, например, раздеваясь — ей казалось, что недостаток внимания будет означать плохо проведенное время. Терапевт предложил Джейн продолжать ходить на вечеринки, но вместо танцев пробовать проводить время сидя, участвуя в разговоре с рядом сидящими людьми. Как только речь начинала ускоряться, Джейн было необходимо стараться больше слушать, чем говорить. В результате Джейн отметила, что хорошо провела время и не делала поступков, о которых жалела бы после. Ей удалось познакомиться с несколькими людьми, которые проявляли к ней неподдельный интерес.

Как и в случае Дэвида, на проблему Джейн можно посмотреть с точки зрения паттернов взаимодействия с окружающими. Можно сказать, что проблема Джейн состоит в ускоренной речи, но если бы общение было стабильным, слушатели не придавали бы характеру речи весомое значение. Как и Дэвид, Джейн может расстраиваться, если окружающие пытаются каким-то образом повлиять на ее гипоманию — и для нее трудно одновременно согласиться с валидностью ремарки о поведении и обратиться за поддержкой по поводу стресса, возникающего в процессе попыток замедлиться.

Случай Джеральда описывает историю в прошлом уважаемого научного сотрудника, которому пришлось уйти из профессии из-за маниакально-депрессивных эпизодов и диагноза БАР. Теперь Джеральд пытался преуспеть в карьере писателя. Он считал, что не добился ничего стоящего с тех пор, как лишился оплачиваемой работы, и строил негативные предсказания по поводу будущего.

— Я не добился ничего стоящего. Люди будут негативно судить обо мне из-за этого!

Джеральд был склонен игнорировать свои достижения. В рамках эксперимента Джеральд поговорил с женой, братом и несколькими друзьями. Мужчина спрашивал, какие прошлые достижения Джеральда могут назвать близкие, и считают ли они его преуспевшим в чем-то на текущий день.

К удивлению Джеральда, близкие говорили о нем, как о хорошем отце, уважали и хвалили его за смену профессии и стремление справиться с диагнозом. Примеры ранее были посвящены маниакальной части биполярного расстройства, но не стоит забывать и про депрессивную.

Открытость в общении важна, но если не учитывать ее влияние на слушателя и не подкреплять попытки окружающих участвовать в принятии решений — возникает комплекс поведенческих проблем, известный как биполярное расстройство.

Резюмируя, биполярное расстройство характеризуется сменами фаз гипомании (повышенной активности) и депрессии (выраженной пассивности). С точки зрения анализа поведения, проблема состоит не в наличии интенсивных переживаний и часто сменяющихся эмоций — а в нестабильном общении и отношениях с окружающими.

В работе с симптомами БАР применяют диалектико-поведенческую терапию, направленную на формирование навыков, позволяющих поддерживать открытые и стабильные отношения, несмотря на изменчивость настроения.

Выраженные симптомы мании и депрессии случаются редко, и большую часть времени человек пребывает в ремиссии — поэтому важно рассматривать поведение в форме функциональных аналогов (по схожим обстоятельствам возникновения и последствиям).

Используя в работе функциональные эквиваленты проблемного поведения (например, неожиданное стремление завершить терапию) и подкрепляя новый способ поведения — поддержку коммуникации в контексте сложных эмоций, заботу и открытость в сообщениях о своем состоянии — возможно прийти к генерализации опыта и снизить симптомы БАР в повседневной жизни клиента.

Автор материала Иван Чистяков, над текстом работали Артем Ефремов, Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!

Дополнительная литература

1. Rouf, K. (2004). Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. OUP Oxford.