Тревожные расстройства и неопределенность
В прошлых статьях мы разбирали депрессивное и паническое расстройства и определили, что психологические проблемы доступны для анализа и наблюдения, как любое поведение, и влиять на них можно, работая с функциональными аналогами проблемного поведения.
В данной статье мы рассмотрим генерализованное тревожное расстройство, входящее в кластер тревожных расстройств. Расскажем, чем оно отличается от других форм тревожных расстройств, и на практических примерах разберем работу с функциональными аналогами.
Статья основана на выпуске S03E04 подкаста не.психологии «Тревожные расстройства и неопределенность» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).
Генерализованное тревожное расстройство
Многие тревожные расстройства характеризуются избеганием опыта. В случае панических атак — это избегание активации симпатической нервной системы. Эпизоды панических атак возникают редко, для работы с ними необходимо искать функциональные эквиваленты на психологической сессии, создавать контекст для воспроизведения непривычных ощущений в теле и возможность для реализации желательного поведения.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется постоянной тревогой, которая не сосредоточена на конкретных событиях и контексте (как, например, тревога от социальных взаимодействий или страх перед открытыми пространствами), а распространена на многие сферы жизни.
В случае ГТР человек пытается избавиться от тревоги, постоянно обдумывает, как предотвратить потенциальные проблемы, как снизить неопределенность. Распределение времени на попытки избежать неприятных ощущений мешают заниматься важными для человека активностями.
Возможная концептуализация тревожного поведения состоит в том, что данное поведение возникает на фоне попыток проявить какую-либо активность и направлено на снижение неопределённости. К сожалению, инициатива связана с неопределенностью, из-за чего возникают проблемы с пассивностью и дефицитом подкрепления (по этой причине ГТР является психологической проблемой, а не просто любовью человека к предсказуемости). ГТР может проявляться в виде отказа что-то делать до успешных вербальных попыток уточнять детали в общении с коллегами и окружающими, «знать наверняка». Окружающие могут ненамеренно подкреплять тревожность, если будут пытаться снять неопределенность и отказываться от предложения после нескольких раундов тревожных уточнений.
Главная сложность ГТР состоит в том, что клиент может принять идентичность «тревожного человека», ему может казаться, что постоянная обеспокоенность является полезной в принятии решений, и ощущение постоянного напряжения выступает платой за предусмотрительность. Легко упустить, что тревога в таком случае выступает частью процесса принятия решений и влияет на них не лучшим образом.
Зачастую тревожные клиенты попадают на терапию с помощью родственников:
— Мистер терапевт, с моим тревожным сыном стало сложно общаться и жить рядом. Он обеспокоен всем на свете, и любое предложение провести время вне дома сталкивается с бесконечными переживаниями «Что будет, если»…
Примечательно, что ГТР хорошо заметно в социальных коммуникациях. Важно помнить, что симптомы психологических расстройств проявляются в поведении.
Три компонента ГТР
Мета-беспокойства
В первый кластер активностей входит негативное мета-беспокойство или «тревога по поводу тревожности». Человек не может остановить тревогу, но пытается ей сопротивляться, потому что ему кажется, что излишнее беспокойство приведет к плохим последствиям.
Второй кластер ГТР представляет позитивное мета-беспокойство. Человек опасается перестать тревожиться, иначе случится что-то плохое.
В книге 'Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy' (2004) приведен пример, удачно показывающий, как несколько противоречивых видов мета-беспокойств могут одновременно существовать у клиента.
Самира, 21-летняя студентка, сдающая выпускные экзамены, страдала от тревог, которые мешали ей быть сконцентрированной или расслабленной, создавали проблемы со сном. Она описывала себя как «беспокойного человека». Она пережила проблемы с домашним насилием и в текущее время заботилась о матери, находящейся в депрессии. Большую часть времени Самира была напряжена. Она перестала ухаживать за собой, стала отказываться от социальных контактов в пользу учебы.
Основная тревога была в том, что она провалит экзамены и не станет врачом общей практики — тревога возникала на фоне попыток проявить активность (движение в сторону карьеры врача) и затрудняла занятия до получения полной уверенности в успешности предприятия (чего можно добиться только зная будущее). Самира также переживала, что на нее нападут по пути домой, волновалась, закрыла ли она дверь, тревожно думала о домашней ситуации. Ей казалось, что с тревогой невозможно совладать.
Мета-беспокойство заключалось в том, что она должна подавлять тревогу, пытаясь о ней не думать. В качестве эксперимента ей предложили «намеренно не думать о розовых слонах в течение сессии» — что оказалось невозможно. В результате Самира увидела, как попытки подавлять мысли лишь усугубляют ситуацию, после чего начала практиковать большую отстраненность в отношении тревог, меньше пытаться влиять на них, давая им пройти мимо.
На проведенный эксперимент можно посмотреть не только с точки зрения опровержения убеждений, но и как последовательное приближение к альтернативному тревожному поведению — рискнуть и проявить активность, не будучи уверенной в последствиях, например, попробовать не думать о розовых слонах. В последствии этот паттерн начал возникать и в других ситуациях, произошла генерализация с розовых слонов.
Аналогичный опыт Самира получила в эксперименте с мета-беспокойством о вреде переживаний. Ей казалось, что она «сойдет с ума» от большого количества беспокойств. В качестве эксперимента Самире предложили усиленно думать тревожные мысли, вроде: «Я никогда не стану врачом», «Я провалю экзамены и всем будет стыдно за меня». Поначалу Самира чувствовала себя плохо, но со временем тревожность снижалась, и Самира получила опыт, что плохих последствий не происходит. Рассмотрение тревоги в качестве нормальной защитной реакции и новый опыт способствовали большему принятию переживаний, и снижению тревожности.
Еще одно мета-беспокойство состояло в уверенности, что случится что-то плохое, если перестать переживать. Клиентке предложили наблюдать за ситуациями, где сильное беспокойство все равно не помогало избежать непредвиденных и неприятных событий. К примеру, невозможно учесть все потенциальные вопросы слушателей доклада, несмотря на попытки продумать как можно больше ответов заранее. Самира училась практиковать принятие тревоги о событиях, вместо того, чтобы работать над содержанием этих мыслей. Опыт показал, что излишнее беспокойство не повлияет на лучший исход.
Функциональный анализ ГТР предлагает и другие варианты экспериментов с мета-беспокойством на тему катастрофы в случае отсутствия переживаний — спросить у клиента, что делают те самые беспечные нетревожные люди и предложить попробовать что-либо из этих действий. Возможно, Самира могла бы привести в качестве примера чтение без перепроверок понимания материала или выйти из кабинета психолога, не перепроверяя, все ли собраны вещи. С точки зрения поведенческой терапии, изменение убеждений в подобных экспериментах происходит параллельно подкреплению уверенного поведения, а не простого обсуждения. Чем больше терапевту удается найти ситуаций для большей уверенности — тем быстрее и эффективнее идет терапия ГТР.
Низкая толерантность к неопределенности и жизнь в направлении ценностей
Третьим компонентом ГТР можно назвать низкую толерантность к неопределённости. Человек не может следовать своим ценностям и заниматься важными активностями, пока неопределённость не будет разрешена. Умеренная тревожность может существовать параллельно важным активностям, а не «парализует» их. В качестве функционального примера низкой толерантности к тревоге в рамках сессии можно привести подготовку клиента к сессиям. Сама по себе подготовка может быть хорошей идеей, но если клиент тратит много времени на подготовку ко всем потенциальным вопросам о самочувствии и улучшениях, сама сессия превращается в непростое событие. В результате клиент может начать вовсе пропускать такие события.
На приведенном примере хорошо видно, что в результате излишней озабоченности подготовкой клиент перестал осуществлять важную для него активность. Тревожное поведение становится проблемным, когда начинает мешать реализации ценностей.
Ценности представляют собой крупные кластеры желательных активностей, которые человек может осуществлять потенциально бесконечно. Ценность «быть хорошим другом» подразумевает, что человек иногда предлагает друзьям вместе проводить время, помогает решать проблемы, делится смешными картинками и обменивается мнениями. Подробнее о ценностях мы говорили в статье «Список ценностей, чтобы было с чего начать».
Практические кейсы ГТР
Рассмотрим несколько повседневных примеров и некоторые кейсы из главы «Генерализованное тревожное расстройство» за авторством Джиллиан Баттлер и Хадж Руф в отношении ГТР с точки зрения анализа поведения (K. Rouf, 2004).
Неопределенность и ревность
Показательным примером для иллюстрации проблемного тревожного поведения выступает ревность — тревожность относительно межличностных отношений. Ревность представляет собой чувство неопределённости по поводу поведения партнера. Ревнующий не обладает уверенностью, любят ли его, заинтересован ли партнёр в других людях, какие у него планы. Логичной попыткой кажется спросить обо всем напрямую и снизить уровень тревоги, но в поведении существует изменчивость, и нет гарантий, что завтра ответы будут такими же. Стратегия по снижению всех возможных рисков представляют собой ГТР с низкой толерантностью к неопределенности. В мире существует большое количество неопределенности, часть из которой возможно исключить, но убрать всю неопределенность не получится, необходимо уметь адаптироваться к такому контексту.
На сессии терапевт может ненамеренно подкреплять тревожность. Клиент может спрашивать про политическую обстановку в мире, экономические прогнозы. Такие вопросы важны, но необходимо учитывать практический контекст, в котором они возникли. К примеру, без ответов на данные вопросы клиент может не приступать к планированию, поиску работы и т.д. Важно учитывать контекст ценностей, такие вопросы могут выступать простым проявлением любопытства, и от ответов на них не зависят важные активности. В повседневной жизни окружающие стремятся снять неопределенность и охотно отвечают на подобные вопросы, не учитывая контекст спрашивающего, как это повлияет на его решения.
Неопределенность и планирование рутины
В главе про ГТР авторы предлагают следующий пример. У Николь было двое маленьких детей и муж, постоянно занятый работой. Ее хроническая тревога росла, и она старалась планировать рутинный распорядок дня, пытаясь справиться с чувством неопределенности. Николь казалось, что если не придерживаться распорядка, «все пойдет наперекосяк».
В качестве эксперимента Николь предложили нарушать привычный порядок дел и рутину небольшими способами и наблюдать последствия. К примеру, прекратить стирать детские вещи каждый вечер, и дождаться, пока они действительно станут грязными. Она думала, что подобные нарушения будут ощущаться странно и страшно, и беспокойство возрастет. Николь с трудом справлялась с этим, но была рада, что делает конструктивные шаги. Николь поняла, что чрезмерное планирование вызвано тревогой, и от распорядка можно отступаться. Новый опыт без негативных последствий помог расширить поведенческую гибкость.
Функционально-аналитический психотерапевт может предположить, что Николь старается планировать и упорядочить не только повседневную жизнь, но и взаимодействие с терапевтом — например, готовиться к сессии или контролировать, куда идет разговор. Сами по себе эти активности не проблемны и могут быть даже полезны для некоторых клиентов, но Николь бы пригодилась возможность пропускать подготовку без сильных переживаний. Даже опыт прийти на сессию, не подтверждая запись, может быть терапевтичным.
Неопределенность и попытки быть хорошим дизайнером
Если попытки снять неопределенность оказываются безуспешными, человек может решить, что плохие последствия гарантировано будут случаться, и тогда поведение из тревожного может превратиться в пассивное, что будет являться депрессией. К примеру, человек боится двигаться в направлении «быть хорошим дизайнером», потому что опасается критики. Он решает снять риск оказаться в неприятной ситуации критики, и читает гайды и смотрит видео, как сделать все максимально «правильно». Необходимость тратить время и силы на подготовку перед тем, как перерисовать интерфейс, могут приводить к усталости, и при этом не гарантируют отсутствия критики. В конечном счете, окружающие могут подтверждать негативные предсказания, пассивно реагируя на опасения дизайнера:
— Ну и что, что тебя раскритикуют и твоя работа окажется плохой? Такое может быть, просто не обращай на это внимания
Таким образом, уставшие от встревоженности дизайнера окружающие начинают вербально готовить его к плохим исходам, что может привести к полной пассивности в отношении попыток что-то создать.
Альтернативным поведением в случае дизайнера может выступать готовность к критике и неприятным ощущениям, связанным с ней, зато время и силы можно будет распределять не на подготовку и избавление от опасений, а на непосредственно важную активность.
Генерализованная тревожность и забота о близких
Авторы главы про ГТР рассматривают, как расстройство выступает препятствием заботы о близких. У мужа Джен было обнаружено заболевание сердца, кровяное давление превышало безопасную норму. Джен утверждала, что «не осмеливается думать об этом». Ее пугало, что она не в силах противостоять тому, что может случиться. Тревожные мысли беспорядочно роились, охватывая разные сферы. Из-за сильного дистресса Джен не могла быть сосредоточенной и заботиться о муже, поддерживать его.
Джен было предложено концентрироваться на ощущении тревоги и мыслях, когда они возникали, позволяя себе задерживаться на них и не сопротивляться. В рамках сессии и применения данной практики ощущение страха и тревоги снижалось. Это позволило предпринять ряд практически полезных шагов, например, поинтересоваться у доктора, чем она может помочь мужу посреди ночи, если он почувствует себя плохо, и предупредить соседа о том, что она будет нуждаться в помощи. Кроме этого, постепенное принятие своих страхов и неопределенности помогли планировать насыщенные событиями дни и недели с мужем. Плохое событие могло случиться в любой момент, но обретая на сессиях терпимость к тревожным мыслям, Джен смогла согласиться на неопределенность в жизни.
Возможно, в самой предложенной терапевтом технике и не было необходимости — сама идея как-то вовлечься в проблемы со здоровьем мужа провоцировала у Джен тревогу, поэтому для формирования уверенного поведения было достаточно просто в больших деталях обсуждать, что Джен могла бы сделать, чтобы помочь ему.
Неопределенность и развитие самостоятельности
Д. Баттлер и Х. Руф описывают, как ГТР может препятствовать ответственному поведению. Бен работал управляющим спортивного центра, но постоянно искал подтверждения своих решений у других. Ему казалось, что он не может полагаться на себя, чтобы все сделать правильно.
Терапевт предложил Бену принимать маленькие решения и придерживаться их в контексте тревоги и чувства неуверенности. Терапевт подкреплял попытки Бена не перекладывать ответственность на других, не спрашивать совета, а сначала пробовать разрешить проблему самостоятельно, даже если это грозило ошибкой. Поначалу Бену было тяжело, но маленькие решения вроде устранения велосипедов с автомобильных парковочных мест были встречены поддержкой. Бен допускал ошибки, но постепенно корректировал решения в лучшую сторону, и обращался за советами реже.
Принятие чувства тревоги и неопределенности позволило постепенно брать ответственность за свои поступки и быть открытым к ошибкам, сопутствующим важным решениям. Попытки быть ответственным улучшили коммуникацию с коллегами, исключив раздражение с их стороны от частых обращений.
Цель практических интервенций состоит в том, чтобы помочь людям жить более комфортно с неопределенностью, сокращая неэффективные попытки избавиться от нее или контролировать ее; и помочь им быть менее ограниченными и более гибкими в действиях.
Резюмируя, ГТР представляет собой тревожное поведение, направленное на снижение неопределенности, и мешающее реализации важных активностей.
Тревожное поведение может быть проявляться в виде трех основных компонентов:
- Попытки прекратить тревогу, иначе случится что-то плохое
- Попытки не переставать тревожиться, иначе случится что-то плохое
- Низкая толерантность к неопределенности
Попытки снизить неопределённость становятся тревожным расстройством в момент, когда мешают реализации связанного с ценностями поведения. Стратегия работы с тревожностью направлена на возврат к важным активностям и повышение терпимости к неопределенности.
Автор материала Иван Чистяков, текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!
Дополнительная литература
- Rouf, K. (2004). Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. OUP Oxford.