Расстройства пищевого поведения и избегание близости
В предыдущих статьях мы разобрали, как тревожные расстройства ограничивают поведение, связанное с ценностями, и приводят к пассивности. В данной статье рассмотрим с точек зрения анализа поведения и ФАП расстройство пищевого поведения (РПП) и его связь с расстройствами личности.
В отличие от тревожных и депрессивных расстройств, РПП могут не сопровождаться выраженной тревогой, и человек может не идентифицировать симптомы как проблемные.
Статья основана на выпуске S03E06 подкаста не.психологии «Расстройства пищевого поведения и личные границы» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).
Анорексия, булимия, компульсивное переедание
Из класса РПП наиболее распространены нервная анорексия, нервная булимия и компульсивное переедание. Все три расстройства характеризуются разным патологическими способами контролировать своё питание и вес. Анорексия сопровождается постоянным ограничением количества съеденной еды и избыточной физической активностью. Булимия сопровождается попытками контролировать количество еды, но для неё характерны переедание и последующие попытки избавиться от еды, вызвав рвотный рефлекс или приняв слабительное.
Диагноз «Компульсивное переедание» появился в DSM недавно. Он отличается от анорексии и булимии отсутствием активных попыток контролировать вес или избавиться от еды, при этом переедание сопровождается сильным психологическим стрессом.
Существует несколько моделей объяснения РПП. Например, биохимическая: согласно ей, проблемное поведение при РПП контролируется гормоном орексином, регулирующим аппетит — существуют препараты, влияющие на орексин.
Другим вариантом являются социальные модели, объясняющие возникновение РПП общественными стандартами красоты, происходящими из глянцевых журналов, социальных сетей и требований окружения.
Поведенческие модели и исследования говорят, что на голод может влиять физическая активность. Например, если подкреплять исключительно попытки крысы бегать в колесе, она будет бегать, но не станет делать перерыв на прием пищи, и может умереть от истощения. Подобный паттерн поведения напоминает анорексию.
Задача терапии состоит в том, чтобы выяснить, как очевидно вредное поведение появляется и сохраняется годами, а не угасает как неадаптивное.
Проблемные эпизоды РПП
Анализируя РПП с поведенческой точки зрения, можно столкнуться с рядом проблем. Зачастую клиент приходит с «негативным» запросом. Например, «Я хочу перестать вызывать рвоту в попытках избавиться от съеденного», «Хочу перестать страдать», «Хочу прекратить переедания». При таких запросах неясно, что клиент будет делать вместо проблемного поведения, то есть у терапии отсутствует направление, в котором можно было бы двигаться.
Негативный и позитивный запрос можно различить по критерию мертвеца: если запрос применим к неживому организму, его необходимо переформулировать. Неживой организм не тревожится и не переедает. Запрос должен подразумевать, что необходимо совершать какую-то активность, которой необходимо научиться уделять больше времени. Работать с негативной формулировкой допустимо, но не рекомендуется.
Другая проблема заключается в том, что буквальное проблемное поведение никогда не появляется на сессиях и может редко появляться вне сессий. Например, эпизод анорексии длился несколько месяцев, а потом после госпитализации и лечения расстройство перешло в ремиссию. Одно из правил ФАП требует, чтобы проблемное поведение появлялось на сессии для возможности его корректировать. Неэтично предлагать на сессии совершить эпизод переедания и не пытаться избавиться от еды.
В таком случае помогает второе правило ФАП: ищите функциональные аналоги поведения на сессии, которые похожи на проблемное по обстоятельствам появления и последствиям. Данные активности должны быть более частыми, чтобы с ними можно было активно работать на сессии и подкреплять положительные изменения. Подробнее о правилах ФАП мы писали в статье «Функционально-аналитическая терапия на примере сонливости в рабочие часы».
Эпизоды РПП часто скрыты от окружения, поэтому поиск функциональных аналогов представляется непростой задачей. Что такое функциональный аналог проблемного поведения? Это поведение клиента на сессии, которое появляется в похожих обстоятельствах и приводит к похожим последствиям, что и поведение за пределами кабинета. Функциональный аналог не должен быть внешне как-то похож на оригинальное поведение — например, фраза «Подай соль, пожалуйста» и указательный жест на соль совершенно непохожи друг на друга, но в повседневной жизни на них реагируют приблизительно одинаково, дают соль в зоне видимости, то есть они являются функциональными аналогами.
Ранее мы разбирали функциональные аналоги депрессивной пассивности и избегания опыта, при анализе которых эквиваленты хоть как-то напоминали анализируемое проблемное поведение. Пассивность клиента с депрессии на сессии и в повседневной жизни сопровождается похожими оборотами — например, «Я не хочу <вставить название активности>» или «Да, но …». Тревожные расстройства легко наблюдать во взаимодействии с терапевтом как перебор возможных негативных сценариев с отвлечением от следования ценностям. В случае РПП попытки найти что-то внешне похожее могут быть бесполезны — вы не увидите эпизодов тошноты или отказа есть на сессии, в лучшем случае услышите планирование этих действий.
РПП можно концептуализировать как расстройство избегания конфликтов, так как эпизоды РПП часто происходят в контексте социального стресса, ссор с партнёром или друзьями, буллинга на работе, учебных дедлайнов и т. д. Пищевые проблемы обостряются на фоне социальных проблем или заблокированных возможностей проявить инициативу в общении.
Для науки все еще остается вопросом, каким образом проблемное пищевое поведение превращается в способ совладания с социальным стрессом, но с функциональной точки зрения в таких случаях оно начинает занимать место, в которое страдающие от депрессии начинают вести себя просто пассивно, без дополнительных проблем наподобие самоповреждения или пищевых аномалий.
Повышенная физическая активность, либо переедание, которым сопутствуют новые социальные конфронтации — например, с близкими — приступы рвоты, контроль рациона и психологические страдания — могут выступать своеобразными способами занять время, которое нужно просто «переждать», пока ситуация в общении нормализуется или улучшится. Стратегия «быть худой» в контексте анорексии может использоваться как попытка выстроить близкие отношения за счет соответствия конвенциональным стандартам или избежать социальной оценки и конфликтов.
В таком случае, избегание конфронтаций — ключевой функциональный аналог РПП, который сохраняется во время ремиссий, и за ним можно наблюдать на сессиях. После лечения конфликты продолжают копиться, их необходимо разрешать, но в отсутствие опыта и возможностей альтернативного перееданию поведения, случается рецидив.
Роль социальных конфликтов — например, семейных — особенно важна при РПП. Без их учета существует риск подкреплять конфликтное поведение, ведущее к следующему рецидиву. Родители и родственники наблюдают большую часть пищевого поведения и лучше замечают аномалии в поведении, чем друзья или одногруппники. Родные могут вмешиваться, пытаясь может накормить страдающего анорексией, а человеку с булимией могут запрещать вызывать рвоту. Редкий родственник отнесётся к этому с одобрением.
Избежать конфликта или выйти из него клиент не имеет возможности, у него нет нужного опыта. Не следовать общественным нормам и абстрагироваться от них скорее всего не получится, так как клиент не готов к следующим за этим конфронтациям. Попытки близких принудить человека подкрепляют избегание конфликтов, потому что предлагают вариант пассивного согласия с требованиями. С другой стороны, человек не может контролировать появление и течение конфликтов и проявлять спокойную настойчивость (ассертивность). В итоге, лучшая стратегия, которой он располагает, состоит в том, чтобы терпеть дискомфорт и пытаться компенсировать его едой, скрывая симптомы РПП. Если не учитывать социальный контекст и функциональный аналоги поведения, вырастающие в большие эпизоды РПП, можно ненамеренно подкреплять проблемное поведение, усиливающее дезадаптивные стратегии в конфликте с окружающими.
Аутентичность и ассертивность
В качестве альтернативы избеганию выступает аутентичность, или конгруэнтность, — это действия, согласованные со взглядами и убеждениями, которые возникли в результате личного опыта, знаний и насмотренности. Аутентичный человек отстаивает свой вкус в одежде, сформированный на основе наблюдений, или использует собственный подход к решению задач на работе, основанный на собственной экспертизе и опыте. Например, можно быть аутентичным в отношениях с партнёром, когда вы планируете совместный отдых. Вы слышали разные истории, читали статьи и можете предложить на основе своего опыта и знаний варианты, которые не предлагает партнёр.
В формировании РПП аутентичность играет ключевую роль. Представим, что человек решает вместо изнурительных пробежек есть больше овощей, и делиться этим с окружающими. Окружение сообщает, что без бега нельзя худеть, заниматься спортом необходимо. В данной ситуации человек стоит перед выбором: сбалансировано питаться и конфликтовать на тему спорта или согласиться с требованиями окружения, что может привести к РПП.
Цикл РПП начинается с момента, когда человек делится с окружающими, каким бы он хотел себя видеть, и они не реагируют согласием. В ответ человек оказывается пассивен и испытывает стресс, потому что не может быть, кем хочет; либо становится агрессивным, настаивает на своей точке зрения и испытывает вину и стресс, потому что ему пришлось быть «плохим». Стресс компенсируется за счет проблемного пищевого поведения. Если поведение приводит в больницу, такой вариант позволит отдохнуть от взаимодействий с родственниками, но не избавит от конфликтов в долгосрочной перспективе. Такая ситуация может существовать очень длительное время.
Кейсы и функциональные аналоги РПП
Без дополнительных навыков практически невозможно выбраться из подобного цикла. Важно учитывать, что следование РПП может быть аутентичным с функциональной точки зрения. В таком случае один из первых этапов выхода из РПП: признать, что расстройство есть, и сообщить об этом окружающим. Во время ремиссий нужно работать над способностью одновременно быть аутентичным и доброжелательным. Например, клиент поделился с родственниками, что собирается опустошить желудок за счет рвоты, в ответ получил неодобрение, но смог проявить доброжелательную настойчивость:
— Дорогие родственники, я собираюсь вызвать рвоту. Понимаю, что вы беспокоитесь за меня. Мне тоже неприятно, но в данный момент я не могу иначе.
Клиент может проявлять ассертивность, когда не согласен с чем-либо на терапии, с какими-то идеями, интерпретациями или заданиями. Если клиент вовлечён и настойчиво вступает в потенциально конфликтную ситуацию с терапевтом, стоит обращать внимание и подкреплять такое поведение. Терапевту необходимо отслеживать избегание переживаний, например в моменты, когда клиент становится отстранённым во время обсуждений.
Рассмотрим некоторые примеры из Оксфордского руководства по поведенческим экспериментам, главы «Расстройства пищевого поведения» — за авторством Майры Купер, Линетт Уайтхед, Ники Ботон — и разберем их функциональные эквиваленты (K. Rouf, 2004).
Шейла страдала РПП и ограничивала свой рацион. Она не могла позволить себе съесть многое, чего ей хотелось, так как боялась потерять контроль. Ей казалось, что она не сможет удержаться от переедания и будет вынуждена вызывать у себя рвоту. Шейла регулярно ужинала с подругой, которая предлагала ей пудинг, и Шейла была вынуждена отказываться от него. Она считала, что подруга будет вести себя навязчиво, если Шейла попробует пудинг. Шейле казалось, что подруга будет настаивать, чтобы она взяла еще кусочек, от чего она не смогла бы отказаться. В результате эксперимента Шейла смогла съесть небольшое количество пудинга и вести себя за столом, как и все остальные. Реакции подруги не последовало, как и навязчивых предложений взять ещё пудинг.
В данном кейсе присутствует потенциальный конфликт, и у Шейлы не было возможности проявить себя настойчиво в этом конфликте. Если бы подруга Фрида вела себя согласно опасениям Шейлы и была бы навязчивой, умение применять ассертивность и ориентироваться на ценности помогло бы снизить количество стресса. Любые эпизоды, где Шейла ведет себя, настаивая на собственных удобствах, желаниях и интересах в рамках терапевтических сессий, могут быть подкреплены терапевтом.
Синтия страдала булимией и ей казалось, что окружающие не будут принимать ее, если она наберет вес. Такое опасение подтверждалось периодическими событиями, вроде тех, когда друг отца прокомментировал ее полноту, а друзья в университете делали комплименты, когда она похудела после строгой диеты. Синтии казалось, что окружающие ценят ее за внешность, и, чтобы поддерживать форму, Синтия занималась греблей трижды в неделю. В результате эксперимента Синтия провела опрос среди друзей, и они описывали ее как заботливую девушку, которая любит веселиться и обладает чувством юмора.
Синтия сложно переживала критику в свой адрес и пыталась справиться с тревогой практическим образом, посещая греблю и постоянно беспокоясь о внешности. В рамках сессии психолог может подкреплять любые аутентичные активности, где Синтия делает что-то, несмотря на внешнюю оценку и руководствуется своим опытом и актуальными желаниями, а не стремлением компенсировать тревогу. К примеру, терапевт может подкреплять ситуации, где Синтия не уточняет обратную связь и самостоятельно принимает решения по поводу описываемых на сессиях событий.
Авторы приводят другой пример. Венди страдала анорексией и старалась восстанавливаться. Ей казалось, что потеря контроля над рационом приведет к плохим последствиям. Венди ощущала себя дискомфортно и тревожно, когда случайно выходила за рамки здоровой диеты. В качестве эксперимента Венди опросила подруг, которые считали, что более широкий рацион, включающий неполезные продукты является признаком прогресса.
В этом примере видно, что Венди была скована необходимостью тратить время на отслеживание того, насколько строго у нее выходит придерживаться рациона. Радикальная позиция ограничивала разнообразность питания, что могло проявляться в социальных конфликтах, например, на обеде с коллегами или во время ужина с друзьями, когда вместо хорошего времяпровождения Венди была вынуждена быть напряженной, беспокоиться о калорийности пищи, готовиться отвечать на потенциальные вопросы друзей.
В терапии возможно подкреплять две альтернативы проблемного поведения. С одной стороны, Венди мешал перфекционизм. Психолог может подкреплять любые эпизоды, где Венди соглашалась на нестрогий, неидеальный результат активности, например, отправить дневник активностей, не тратя время на редактирование, или приходить на сессию, не задумываясь о внешнем виде. С другой стороны, необходимо подкреплять аутентичность и настойчивость, способность в ситуации конфликта, вопросов от окружения и друзей не уходить в защиту, а продолжать быть дружелюбной и настойчивой.
Ники ограничивала себя в еде и компенсировала эмоциональный стресс с помощью перееданий. Она пережила насилие со стороны Терри и справлялась с чувствами бессилия и гнева путем перееданий, которые приводили к рвоте. В качестве эксперимента терапевт предложил моментально прекратить контакт с Терри, как только он начнет домогаться. Это помогло Ники почувствовать себя легче. Будучи настойчивой, действуя в своих интересах, и сообщив Терри о том, что она уйдет, Ники смогла минимизировать гнев и фрустрацию. Данный случай хорошо иллюстрирует, как важна работа с настойчивостью, как важно уметь возвращать собеседника в комфортный диапазон взаимодействия.
Карен злоупотребляла алкоголем, занималась селфхармом и имела несколько передозировок. Вместе с этим она окончила университет с отличием, но была в пассивном состоянии. Для нее характерно было обесценивание собственной продуктивности, она стремилась к высоким стандартам. В рамках терапии она научилась замечать свои активности, где она проявляла себя компетентно. Навык замечать и хвалить себя за небольшие улучшения оказывается полезным в работе с функциональными эквивалентами. Постепенно научаясь видеть себя компетентной, Карен получает больше возможностей делиться этим с коллегами и получает больше положительной оценки со стороны. Это приведет к лучшему самочувствию и снижению необходимости компенсировать стресс. Таким образом, на сессиях с терапевтом необходимо подкреплять ситуации, где клиент рассказывает о своих успехах, достижениях, замечает мысли в сторону желательных активностей и уделяет больше сессионного времени их обсуждению, чем сиюминутным переживанием.
Еще одним примером из руководства является проблема Джо с анорексией. Ее исключили из колледжа. И характерной особенностью Джо было стремление доставлять другим удовольствие и делать комфортной жизнь окружающих, в ущерб себе. Иначе Джо ощущала себя эгоистичной, сконцентрированной на себе персоной. Когда мать говорила по вечерам, что чувствует усталость, Джо переходила в «режим спасения» и пыталась ее переубедить. Ей казалось, что простое сочувствие и подтверждение факта, что маме плохо, приведет к конфликту и мама обидится, почувствует себя отвергнутой. В качестве эксперимента Джо предложили сопротивляться соблазну «спасать» маму, и в результате мать не проявила признаков обиды. Вместе с тем, будучи активным слушателем, Джо смогла достичь большей близости. В рамках функциональных сессий терапевт может подкреплять эпизоды большей заботы клиента о себе. Например, когда в просьбе сменить расписание клиент будет настаивать на удобных ему слотах времени.
Ранее мы говорили про депрессивные и тревожные расстройства, функциональные эквиваленты которых проявляются на сессии в виде пассивности, негативных предсказаний, по своим последствиям они схожи с проблемным поведением. В случае с РПП дело обстоит сложнее, эпизоды рвоты или отказа от еды нельзя воспроизвести на сессии. Повышенная физическая активность, переедание или контроль рациона помогают занять напряженное время, которое необходимо переждать до нормализации конфликта с близкими или окружением.
В основу психотерапии РПП легло подкрепление альтернативных стратегий регуляции конфликтов, где клиент учится действовать согласно своим убеждениям и ценностям, при этом оставаясь доброжелательным. Клиент получает гибкий опыт, в рамках которого необязательно быть агрессивным в конфликте, но и избегать сам конфликт также необязательно.
Автор материала Иван Чистяков, текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!
Дополнительная литература
- Rouf, K. (2004). Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. OUP Oxford.