ЛЕЧЕНИЕ ОТИТА ЧАСТЬ 1 – ЧИСТКА УШЕЙ И ОСТРЫЙ НАРУЖНЫЙ ОТИТ

Питер Джей Форсайт, Бакалавр Ветеринарной Медицины и Науки, Доктор Ветеринарной Медицины Королевского Колледжа Ветеринарных Хирургов, Специализированная Клиника Дерматологии

Этапы лечения:

1. Тщательно почистить ухо
2. Снять воспаление
3. Элиминировать микробную инфекцию
4. Избавиться от первичных причин воспаления
5. Предотвратить дальнейшие вспышки заболевания, воздействуя на поддерживающие воспаление факторы и первичные причины воспаления

Чистка ушей

Миграция эпителия при наружном отите затруднена, и это препятствует воздействию местной терапии на кожу, выстилающую слуховой ход. Кроме того, многие грамотрицательные микробы, особенно Pseudomonas spp., инициируют продукцию значительного количества экссудата, который, в свою очередь, способствует усилению воспаления и может ингибировать действие многих антибиотиков (особенно аминогликозидов и полимиксина B). Чистка ушей – это, возможно, самая важная составляющая схемы лечения наружного отита.

• Дает возможность осмотреть ушной канал

• Удаляет микробы, питательный материал для них, мелкие инородные тела

• Улучшает доступ лекарственных средств для местной терапии к поверхности кожи, выстилающей слуховой ход

• Предотвращает инактивацию местной терапии

• Улучшает барьерные функции кожи слухового хода.

Техники чистки включают ручную чистку, которую владелец самостоятельно осуществляет в домашних условиях, и глубокую ретроградную чистку в условиях клиники, которую проводят под общим наркозом.

Чистка ушей в домашних условиях

Часто она является частью длительного лечения наружного отита, но вряд ли это может быть эффективным способ лечения хронически больных ушей, особенно если есть значительные выделения в проксимальном отделе горизонтального ушного канала. Есть много специальных средств с различным действием, предназначенных для чистки ушей. Следует отметить, что в случаях, когда воспаление уха умеренное, для получения удовлетворительного очищения ушей, бывает достаточно только использование формообразующих масел, входящих в состав антимикробных/глюкокортикоидных препаратов, применяемых для местной терапии. Церуминолитическое средство для чистки ушей показано в случаях, когда есть восковидные выделения. Церуминолитические продукты содержат органические масла и растворители, смягчающие и растворяющие серу. К ним относятся пропилен гликоль, ланолин, глицерин, сквален, бутилгидрокситолуол, окамидопропилбетаин и минеральные масла. Эти средства используют при умеренно грязных ушных каналах с восковидным налетом.

Насколько известно автору, нет исследований, которые бы показали четкое преимущество одного церуминолитического средства для чистки ушей по сравнению с другим. Некоторые подобные средства содержат поверхностно-активные вещества (диоктил натрия/калия сульфосукцинат), которые можно использовать для очистки восковидных или гнойных выделений. Они помогают процессу очищения путем эмульсификации и разрыхления частиц налета. Пенообразующие вещества, такие как карбамил пероксид или мочевина, оказывают похожий эффект. Автор не использует пенообразующие вещества у собак, не находящихся под наркозом, так как они могут вызвать у животных панику. Многие средства для чистки ушей оказывают антимикробное действие, включая парахлорометаксаленол, хлоргексидин, Tris-EDTA и уксусную кислоту. Вяжущие средства высушивают поверхность кожи, выстилающей слуховой ход, что предотвращает дальнейшую ее мацерацию.

Ингредиенты для чистки ушей с вяжущим/подсушивающим эффектом - это изопропиловый спирт, уксусная кислота, борная кислота, бензойная кислота, салициловая кислота, сера, ацетат алюминия и диоксид силикона. Важно выбрать подходящий продукт для каждого отдельного случая.

Церуминолитические средства для чистки ушей должны использоваться в случае наличия восковидных выделений.

Средства же для чистки на водной основе, такие как Tris-EDTA, или (как вариант) сурфактанты/пенообразователи будут показаны при гнойном отите. Следует избегать использования средств, содержащих в своем составе органические кислоты, если слуховой ход эрозиями или язвами. Большинство средств для чистки ушей (кроме Tris-EDTA, уксусной кислоты, борной кислоты и сквалена) противопоказаны при разрыве барабанной перепонки.

Пожалуйста, обратите внимание: если ушные каналы воспалены и болезненны, чистку ушей нужно отложить до тех пор, пока воспаление не будет снято системным применением глюкокортикоидов.

Применение местных средств при очень сильном воспалении в ушах может вызвать сильный дискомфорт, в результате чего собака будет активно противиться дальнейшей местной терапии. Какое бы средство для чистки ушей не было выбрано, важно объяснить хозяину подробно, как использовать этот препарат. В нашей клинике это проводится методом демонстрации, также доступны и распечатки с инструкциями.

Ушной канал следует наполнить очищающим средством и 30-60 секунд проводить вертикальный массаж канала (хотя, скорее всего, это следует делать значительно дольше, чтобы получить стойкий церуминолитический эффект). Цель этих действий – создать турбулентность внутри горизонтального канала и расщепить любые присутствующие там отложения. Затем собака начинает трясти головой, а после этого ушной канал следует вытереть, промокнув лекарственное средство. В реальной жизни такая чистка эффективно удаляет загрязнения из дистальной трети или половины ушного канала, но вряд ли сможет избавить от отложений в горизонтальном канале. В таких случаях понадобится глубокая чистка ушей под общей анестезией или с применением седации.

Глубокая чистка ушей под анестезией

Глубокая чистка ушей показана в случае, когда значительное количество выделений скапливается в горизонтальном канале, а чистка дома неэффективна, либо пациент не дает провести ее должным образом. Автор всегда проводит эту процедуру под общим наркозом, с использованием ретроградной техники промывания1. При этой процедуре очень удобен видео-отоскоп. Перед промыванием используется соответствующее средство для чистки ушей, чтобы раздробить отложения серы или гноя внутри канала. Если отит гнойный, то перед тем, как промывать каналы, в них заливают Tris-EDTA и хлоргексидин и дают этим веществам подействовать 5-10 минут. Подходящие для промывания вещества – это вода, физраствор, 0,25% раствор хлоргексидина или 2,5% раствор уксусной кислоты. В практике автора используется стерильный физраствор, который заливается через инфузионную систему, трехходовый кран, 20-миллилитровый шприц и носоглоточный зонд, который вставляют в рабочий канал видео-отоскопа. Более широкий по диаметру, чем отоскоп, катетер позволяет проводить аспирацию крупных частиц ушных отложений, однако его невозможно использовать вместе с видео-отоскопом. Можно использовать ручной отоскоп, но он почти не дает увеличения, и канал невозможно видеть в режиме реального времени, если он заполнен жидкостью. Ухо то наполняют жидкостью, то аспирируют ее, пока все остатки выделений не будут вымыты и не будет четко видна барабанная перепонка, хотя обширная пролиферация или другие процессы, сопровождаемые стенозом, не всегда позволяют ее видеть.

Состояние барабанной перепонки нужно оценить (см.раздел про средний отит), если есть подозрение на средний отит, то может быть проведена миринготомия и собраны образцы изнутри ушной полости2. Процесс чистки ушей может стимулировать воспаление и вызывать болезненные ощущения. После данной процедуры обязательно необходимо провести пациенту обезболивание и назначить системную терапию глюкокортикоидами на срок до 5 дней; владельца нужно проинструктировать о том, как эффективно чистить уши дома с использованием соответствующего средства для чистки. Продолжительная чистка обычно требуется из-за того, что процессы миграции эпителия восстанавливаются очень долго и могут до конца не нормализоваться.

В большинстве случаев владелец должен начать с чистки ушей два раза в неделю, а со временем частота этих процедур будет снижаться до 1 раза в неделю или 2 раз в месяц. Избыточных чисток следует избегать, так как продолжительная мацерация ушного канала предрасполагает к дальнейшему воспалению и инфекции.

Видео-отоскопия

Применение видео-отоскопии значительно упрощает лечение наружного отита, позволяя намного лучше визуализировать структуры внутри ушного канала и проводить обследование в режиме реального времени в момент чистки ушей. Уровень увеличения и качество изображения даже могут перерасти в недостатки, так как малые количества выделений выглядят значительно крупнее и потенциально более опасными, чем могут быть на самом деле. Кроме того, видео-отоскопия позволяет производить удаление инородных тел, церуминолитов и мелких опухолей и полипов. Сейчас специалистам доступны различные видео-отоскопы, камеры, источники света и записывающая аппаратура, а новый комплект оборудования, созданный по спецзаказу, может стоить много тысяч фунтов.

В нашей практике мы используем отоскоп фирмы Storz c различными насадками, включая щипцы и петли для биопсии. Также у нас есть набор кюретажных ложек, которые полезны при очищении ушных каналов.

Терапия острого и подострого наружного отита

Тактика ведения пациента с острым наружным отитом подразумевает лечение заболевания уха, при отсутствии значительных осложняющих изменений. Как уже было сказано, заболевание в таких случаях не является затяжным и началось не более чем за месяц до обращения к врачу. Если поддерживающие факторы присутствуют, то нужны дополнительные меры борьбы с отитом, к примеру, глубокая чистка уха или курс глюкокортикоидов.

Аллергический отит

Эта патология встречается достаточно часто. У таких собак наблюдается зуд и иногда покраснения в области уха, но ушной канал чистый, и нет никаких цитологических свидетельств наличия инфекции. Дополнительные клинические признаки вроде зуда в области лап или живота могут свидетельствовать об атопическом дерматите. Если признаки заболевания есть только в области ушей, таким собакам помогает местная терапия при помощи глюкокортикоидов или любая из схем стандартной системной терапии при атопическом дерматите. Автор считает, что в таких случаях очень полезен спрей с гидрокортизона ацепонатом. Если по результатам цитологии не выявлено признаков инфекции, то применение местной антимикробной терапии не требуется и будет неверным. У многих пациентов при аллергическом отите воспаление может привести к повышенной выработке серы и к нарушению миграции эпителиальных клеток, что предрасполагает к развитию вторичной инфекции. Чистки ушей с использованием средства с церуминолитическим эффектом помогают предотвратить вторичную инфекцию.

В некоторых случаях воспаление, связанное с аллергическим отитом, хорошо контролируется добавлением растворимых глюкокортикоидов (таких, как дексаметазон) к средству для чистки ушей. Концентрацию дексаметазона лучше всего делать не более 0,2%. В таких случаях уши требуется чистить каждые 7-10 дней или даже реже. Конечно, после лечения таким пациентам нужно пожизненное внимание, а также им может быть предложена диагностика пищевых и непищевых аллергий.

Терапия дрожжевых / бактериальных инфекций

Если наличие инфекции подтверждено результатами цитологии, то необходим курс антибиотиков. В большинстве случаев острого и подострого отита встречаются инфекции, вызванные Malassezia или стафилококками, но иногда при остром отите бывают инфекции, причина которых – грамотрицательная микрофлора, к примеру, Pseudomonas aeruginosa. Местная антимикробная терапия – ключевое звено лечения, так как системные антибиотики вряд ли смогут достичь просвета ушного канала в необходимых концентрациях, достаточных для эффективного подавления инфекции.3.

Местная терапия позволяет добиться значительно более высоких концентраций антимикробных препаратов внутри ушного канала по сравнению с системной терапией. Благодаря этому часто преодолевается очевидная устойчивость микробов к антибиотикам in vitro. Большинство дерматологов обычно не применяют системную терапию для лечения наружного отита3,4, но в случае, если просвет ушного канала закрыт более чем на 50%, следует рассмотреть использование системной терапии – ведь прохождение в канал лекарственных средств местного действия затруднено.

В случаях острого отита, когда присутствует инфекция, как правило, применяют соответствующие многокомпонентные средства местного действия, в составе которых противогрибковый препарат, антибиотик и глюкокортикоид (Таблица 1). Такие лекарства показаны пациентам из-за потенциальной возможности развития смешанной инфекции, а добавленные глюкокортикоиды помогают быстро снять зуд и воспаление, а также уменьшают секрецию в ухе3. Выбор лечения должен быть основан на результатах цитологии с учетом стратегии рационального использования антимикробных препаратов. Подбор средств местного лечения при инфекциях, вызванных Pseudomonas и другими грамотрицательными бактериями (палочками), должен также основываться на результатах цитологии, бакпосевов и чувствительности к антибиотикам, доступности соответствующих препаратов и их потенциальной ототоксичности. Многие грамотрицательные инфекции отличаются устойчивостью ко многим лекарственным препаратам, но как уже было сказано, культивирование и проверка на чувствительность к антибиотикам – единственно верный диагностический путь. Надо учитывать, что применение местной терапии может преодолеть очевидную устойчивость бактерий in vitro. В ходе многих исследований изучали действие различных антибиотиков in vitro на грамотрицательные микроорганизмы, особенно Pseudomonas.5-9 Также нужно учитывать содержание глюкокортикоидов в препарате.

Мощный глюкокортикоид показан, если у пациента выраженный отек, гиперплазия или пролиферативное заболевание (см.ниже). Соблюдение клиентом установленных требований – большая проблема при лечении наружного отита, поэтому следует уделить внимание тому, чтобы можно было применять препараты с наибольшим удобством. Схема, где в сутки следует использовать лекарство всего 1 раз, может значительно улучшить соблюдение клиентом правил лечения, по сравнению с применением препарата 2 раза в сутки. Теперь доступен даже такой препарат, который следует применять 1 раз в неделю (Osurnia®), а это большое преимущество.

Дополнительная информация о местных антимикробных средствах

Для лечения инфекций, вызванных Malassezia, эффективны продукты с нистатином, миконазолом, клотримазолом и тербинафином.

Фузидиевая кислота эффективна против грам+ бактерий, но грам− бактерии высокоустойчивы к ней.

Флорамфеникол – аналог тиамфеникола. Эффективен против грам+ и грам− бактерий. Сейчас доступен в виде местного средства, которое нужно применять 1 раз в неделю, в комбинации с тербинафином и бетаметазоном для лечения наружного отита, хотя сейчас лицензирован только для лечения ушных инфекций, вызванных Malassezia и стафилоккоками.

Полимиксин B – эффективный антибиотик, действует на большинство грам− микробов, но может не работать против Proteus. Инактивируется гнойным экссудатом – требуется тщательно чистить уши. Ототоксичен и не должен применяться в случае перфорации барабанной перепонки.

Аминогликозиды включают неомицин, фрамицетин, гентамицин, амикацин и тобрамицин. Эффективны против некоторых грам+ и многих грамм−. Неэффективны против анаэробов. Работают только в хорошо вычищенном ухе. Более эффективны в щелочной среде (можно использовать минимум через час после обработки средством для чистки ушей, в состав которого входят органические кислоты); имеют разную ототоксичность, но гентамицин считается безопасным, если введен в полость среднего уха в виде водного раствора 10. Недавно получены данные о том, что тобрамицин ототоксичен для собак11.

Фторхинолоны имеют бактерицидные свойства и эффективно действуют на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микробов. Есть один серьезный аргумент в пользу того, чтобы применять их только при грамотрицательных инфекциях1. Было проведено несколько исследований чувствительности Pseudomonas к разным фторхинолонам, и в результате выявили, что в целом меньшее их число имеет устойчивость к марбофлоксацину по сравнению с энрофлоксацином или ципрофлоксацином6,8,12. Были описаны незарегистрированные рецепты по смешиванию фторхинолонов со средствами для чистки ушей. Ототоксичность фторхинолонов не выявлена. Водорастворимые формы (немасляные многокомпонентные препараты) можно применять при разрывах барабанной перепонки.

Бета-лактамные антибиотики включают уреидопенициллины (пиперициллин), карбоксипенициллины (тикарциллин) и цефалоспорины третьего поколения, например цефтазидим. Они часто эффективны против Pseudomonas и их широко использовали в некоторых частях света, особенно в США. Эффективное лечение отита, вызванного устойчивыми ко многим антибиотикам бактериями Pseudomonas, описано с использованием тикарциллина/клавулановой кислоты местно и в виде внутривенных инъекций, применявшихся 3 раза в день13. Однако в интересах поддержания стратегии рационального использования антибактериальных препаратов, использование этих ценных антибиотиков не приветствуется во многих странах. Кроме того, ограничения в плане лицензирования, доступности, высокая цена и токсичность затрудняют применение этих препаратов. Недавно появились данные о том, что многие их этих антибиотиков, в том числе тикарциллин, потенциально ототоксичны11.

Синергическое действие Выявлено синергическое действие между полимиксином B и миконазолом в лечении дрожжевых, грам– инфекций14 и некоторых штаммов β-гемолитического стрептококка15 и фрамицетина/фузидиевой кислоты против некоторых штаммов β-гемолитического стрептококка, S. pseudintermedius и S. felis15.

Антисептики

В современной ситуации с ростом устойчивости к антибиотикам стоит рассмотреть использование антисептиков, нежели постоянно прибегать к антибиотикотерапии. Ключ к использованию антисептиков – частое их применение (несколько раз в день), поэтому может возникнуть проблема в выполнении владельцем назначений врача.

Сульфадиазин серебра активен in vitro против различных грам– (и некоторых грамм+) бактерий, включая P. aeruginosa, Proteus и энтеробактерии. 1% крем сульфадиазина серебра можно растворить в воде (1,5 мл крема на 13,5 мл воды, 0,1% раствор). Его применяют местно для эффективной терапии наружного отита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами16. Нет сведений о его ототоксичности, и большинство дерматологов считают, что этот препарат безопасно использовать в случае разрывов барабанной перепонки3.

В США доступен препарат, который сочетает в себе 1% сульфадиазин серебра и 0,5% раствор энрофлоксацина – это средство очень эффективно против инфекций, вызванных P. aeruginosa17. Tris-EDTA оказывает прямое воздействие на бактерии, образуя хелатные соединения с ионами металлов, которые необходимы бактериям для поддержания структуры клеточной стенки. Есть данные о том, что он потенцирует действие антибиотиков на грамотрицательные и грамположительные бактерии в случае отита18, но in vitro в качестве единственного ингредиента не оказывает антибактериального эффекта19.

Tris-EDTA доступен в качестве единственного ингредиента или в комбинации с хлоргексидином, в различных специальных средствах для чистки ушей. Сочетание Tris-EDTA и 0,15% раствора хлоргексидина доказало свою эффективность против микроорганизмов, часто встречающихся при наружном отите20. В практике автора его часто используют при грамотрицательном наружном отите в качестве средства для размачивания перед тем, как нанести местно средство с антибиотиками.

Существует ряд других дезинфектантов, которые содержатся в средствах для чистки ушей, включая органические кислоты (уксусная, борная, лимонная, молочная), спирты, хлоргексидин (<0,25%) и повидон-йод.

Ушные тампоны

Ушные тампоны – это губки из поливинилацетата, которые вводятся в чистые ушные каналы под седацией или общим наркозом. Их используют в случае лечения микробного отита, как пост-операционное средство после нетравматического хирургического вмешательства и для лечения гиперпластического отита. В случае лечения бактериальной инфекции тампоны нужно обмакнуть в жидкий раствор антибиотиков (как правило, гентамицина или фторхинолона). Они действуют как резервуары с антибиотиками и оказывают защитный «бандажный» эффект на эпителий, выстилающий слуховой ход, их можно оставить в ушном канале на 3-10 дней, а раствор следует ежедневно добавлять. Ушные тампоны не рекомендуют при среднем отите, потому что они могут препятствовать дренажу11.

Глюкокортикоиды при наружном отите

Глюкокортикоиды очень полезны в качестве средства для лечения отита21. В большинстве случаев при отите лечение глюкокортикоидами дает хорошие результаты. Их можно применять в качестве местной, системной терапии или же в виде инъекций в места поражения.

Глюкокортикоиды могут быть полезны при следующих обстоятельствах: • Когда нужно облегчить зуд и боль (дают возможность провести осмотр, чистку и местную терапию)

• При лечении стеноза ушного канала с наличием отека мягких тканей и эпителиальной гиперплазией

• Для уменьшения экссудации и секреции желез

• Для лечения стеноза перед осмотром, чисткой и терапией в области наружного слухового канала

• Для лечения отита, вызванного Pseudomonas

• При длительной терапии атопического отита При более выраженных клинических признаках следует применять системно преднизолон или метилпреднизолон в дозе 0,5-1 мг/ кг до нормализации состояния. Более высокие дозы могут потребоваться в случае сильного стеноза, вызванного фиброзом (см. ниже). В случаях рецидивирующего наружного отита, вызванного атопическим дерматитом, обычная чистка ушей может быть эффективной для предотвращения дальнейшей инфекции. Тем не менее, если клинические признаки не удается успешно взять под контроль, может помочь добавление водорастворимых глюкокортикоидов к средству для чистки ушей или введение гидрокортизона ацепоната в наружный ушной канал 1 раз в неделю.

Продолжительность лечения

Пациента необходимо приводить на повторные приемы каждую одну-две недели. Антимикробную терапию следует продолжать до тех пор, пока перестанут определяться какие бы то ни было микроорганизмы, и не будет каких бы то ни было признаков воспаления. Отоскопия и повторная цитология должны быть частью процесса осмотра при повторных визитах. Ухо следует тщательно осмотреть на предмет признаков воспаления и выделений. При отоскопии должен быть виден чистый ушной канал и барабанная перепонка. По результатам цитологии не должно быть обнаружено никаких признаков инфекции или воспаления (нейтрофилов или их фрагментов). Каждый раз следует оценивать выполнение клиентом указаний врача, в том числе качество чистки ушей. Возможно, что потребуется повторное промывание ушей под анестезией до тех пор, пока результаты чистки вручную не будут достаточно удовлетворительными. Продолжительность лечения может очень сильно зависеть от проявлений заболевания. Инфекцию и воспаление иногда можно купировать за несколько дней, но в случае гнойного отита, вызванного Pseudomonas, владельцы должны быть готовы к длительной антимикробной терапии, которая может длиться в некоторых случаях до 6 недель. Часто требуется продолжительная чистка ушей, так как возобновление полноценной миграции эпителиальных клеток занимает длительное время и может иногда полностью не восстановиться. Необходимо избегать избыточной чистки ушей. Здоровая, чистая барабанная перепонка – признак того, что миграция эпителиальных клеток приходит в норму. В некоторых случаях требуется пожизненная чистка ушей, каждую неделю или пару раз в месяц. Кроме того, необходимо предпринять все возможное, чтобы установить и элиминировать первичные причины воспаления.

Использованная литература 1. Bensignor E, Forsythe, P.J. An approach to otitis externa. In: Marsella R, Jackson, H.A., ed. BSAVA Manual of Dermatology 3rd Edition2012. 2. Cole LK. Otoscopic evaluation of the ear canal. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 2004;34:397-410. 3. Morris DO. Medical therapy of otitis externa and otitis media. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 2004;34:541- 555, vii-viii. 4. Frank LA. Pseudomonas infections of the canine ear: treatment and prognosis. In: ESVD/ECVD Congress, Lisbon 2006;121-124. 5. Mekic S, Matanovic K, Seol B. Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates from dogs with otitis externa. The Veterinary record 2011;169:125. 6. Rubin J, Walker RD, Blickenstaff K, et al. Antimicrobial resistance and genetic characterization of fluoroquinolone resistance of Pseudomonas aeruginosa isolated from canine infections. Veterinary microbiology 2008;131:164-172. 7. Wildermuth BE, Griffin CE, Rosenkrantz WS, et al. Susceptibility of Pseudomonas isolates from the ears and skin of dogs to enrofloxacin, marbofloxacin, and ciprofloxacin. Journal of the American Animal Hospital Association 2007;43:337-341. 8. McKay L, Rose CD, Matousek JL, et al. Antimicrobial testing of selected fluoroquinolones against Pseudomonas aeruginosa isolated from canine otitis. Journal of the American Animal Hospital Association 2007;43:307-312. 9. Hariharan H, Coles M, Poole D, et al. Update on antimicrobial susceptibilities of bacterial isolates from canine and feline otitis externa. The Canadian veterinary journal La revue veterinaire canadienne 2006;47:253-255. 10. Strain GM, Merchant SR, Neer TM, et al. Ototoxicity assessment of a gentamicin sulfate otic preparation in dogs. American journal of veterinary research 1995;56:532-538. 11. Nuttall TJ, Carr, M.N. Topical and systemic antimicrobial therapy for ear infections. In: Deboer DJ, Affolter, V.K., Hill, P.B., ed. Advances in Veterinary Dermatology 6. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010:402-407. 12. Martin Barrasa JL, Lupiola Gomez P, Gonzalez Lama Z, et al. Antibacterial susceptibility patterns of Pseudomonas strains isolated from chronic canine otitis externa. Journal of veterinary medicine B, Infectious diseases and veterinary public health 2000;47:191-196. 13. Nuttall TJ. Use of ticarcillin in the management of canine otitis externa complicated by Pseudomonas aeruginosa. The Journal of small animal practice 1998;39:165-168. 14. Pietschmann S, Hoffmann K, Voget M, et al. Synergistic effects of Miconazole and Polymyxin B on microbial pathogens. Veterinary research communications 2008. 15. Nuttall TJ, Allison, R., Hale, G., Williams, G. Fusicidc acid and framycetin show synergistic antimicrobial activity in vitro. In: 25th Annual Congress of the ESVD-ECVD. Brussels: 2011:146. 16. Foster AP, DeBoer, D.J. The role of Pseudomonas in canine ear disease. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1998;20:909-919. 17. Trott DJ, Moss SM, See AM, et al. Evaluation of disc diffusion and MIC testing for determining susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates to topical enrofloxacin/silver sulfadiazine. Australian veterinary journal 2007;85:464-466. 18. Sparks TA, Kemp DT, Wooley RE, et al. Antimicrobial effect of combinations of EDTA-Tris and amikacin or neomycin on the microorganisms associated with otitis externa in dogs. Veterinary research communications 1994;18:241-249. 19. Swinney A, Fazakerley J, McEwan N, et al. Comparative in vitro antimicrobial efficacy of commercial ear cleaners. Veterinary dermatology 2008;19:373-379. 20. Guardabassi L, Ghibaudo G, Damborg P. In vitro antimicrobial activity of a commercial ear antiseptic containing chlorhexidine and TrisEDTA. Veterinary dermatology 2010;21:282-286. 21. Logas DA. Appropriate use of glucocorticoids in otitis externa. In: Bonagura JD, ed. Kirk’s current veterinary therapy XIII small animal practice. Phildelphia: W.B. Saunders; 2000:585-586.