ЛЕЧЕНИЕ ОТИТА ЧАСТЬ 2 – ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НАРУЖНОГО ОТИТА
Питер Джей Форсайт, Бакалавр Ветеринарной Медицины и Науки, Доктор Ветеринарной Медицины Королевского Колледжа Ветеринарных Хирургов, Специализированная Клиника Дерматологии
Тактика ведения пациента с хроническим наружным отитом
Хронический наружный отит – это заболевание, которым пациент страдает более 30 дней и которое, скорее всего, связано с определенными поддерживающими факторами.
При осмотре могут быть обнаружены выраженный отек, выделения, эпителиальная гиперплазия, холестеатома, фиброз, кальцификация, гиперплазия серных желез и другие пролиферативные процессы, а также средний отит.
Лечение хронического наружного отита – это серьезное и дорогостоящее мероприятие, поэтому потенциальные исходы и стоимость лечения необходимо обсудить с владельцем перед началом терапии. Некоторые владельцы могут предпочесть вариант полной аблации канала или остеотомию барабанного пузыря, которые дают более надежные результаты.
Выделения
При всех случаях хронического наружного отита вероятнее всего потребуется глубокая чистка уха под общим наркозом.
Эпителиальная гиперплазия, стеноз и пролиферативный наружный отит
Все эти поддерживающие факторы в результате приводят к сужению просвета ушного канала, мешающему эффективно чистить его и применять местные средства лечения. При эпителиальной гиперплазии и пролиферативных заболеваниях возникают бороздки в выстилке ушного канала, которые обеспечивают убежище для микробов и защищают их от воздействия местных антибиотиков. Гиперплазия церуминальных желез может быть настолько сильной, что в некоторых случаях она вызывает почти полную окклюзию просвета ушного канала. У некоторых пород, например у бордер терьеров, развивается гиперплазия в области входа в наружный слуховой канал.
Основой терапии, направленной на то, чтобы избавить пациента от всех этих изменений, является агрессивное системное лечение глюкокортикоидами, возможно, даже в сочетании с их местным применением. Можно применять преднизолон (или метилпреднизолон) в дозах 1-3 мг/кг 1 раз в день, курсом до 3 недель, чтобы устранить тяжелый стеноз. Если проблему таким образом решить не удалось, то все указывает на то, что требуется хирургическое вмешательство.
При первичном обследовании в таких ушах может быть выраженная инфекция, иногда вызванная грамотрицательными бактериями, но автор не применяет системную или местную антимикробную терапию в таких ситуациях. Полезным будет использование ушных тампонов, пропитанных глюкокортикоидами1.
При лечении хронического пролиферативного наружного отита также хорошо себя зарекомендовал циклоспорин. Есть ряд отдельных заявлений специалистов о том, что изотретиноин (Roaccutane®) в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день или витамин А в дозе 1000МЕ/кг 1 раз в день эффективно помогают при гиперплазии серных желез. Ретиноиды и витамин А могут вызвать ряд побочных эффектов, включая нарушения работы ЖКТ, сухой кератоконьюнктивит, гиперлипидемию и повышение ферментов печени, поэтому требуется соответствующий контроль за их применением. Кроме того, они являются тератогенами.
Средний отит
Для того чтобы справиться с этим недугом, требуются особые стратегии лечения. Существует три самых главных компонента при лечении среднего отита: лаваж, лечение наружного отита и применение системной терапии. 1. Лаваж
Когда в полости среднего уха есть инфекция, слизистая оболочка меняется – простой кубический эпителий заменяется на псевдомногослойный реснитчатый столбчатый эпителий с повышенным количеством секреторных клеток и желез. В итоге повышается секреция внутри барабанного пузыря, и эффективность местной терапии снижается, предрасполагая к развитию инфекции. Проведение тщательного лаважа среднего уха – это обильное орошение полости барабанного пузыря жидкостью. Процедура позволит вымыть из полости максимум отделяемого. Данная мера – одна из важнейших для успешного лечения среднего отита. Проводят эту процедуру под общей анестезией обычно как часть первичной чистки в ходе оценки состояния пациента с наружным отитом.
Вода, физраствор, Tris EDTA и уксусная/борная кислоты – наиболее безопасные средства для промывания среднего уха. Большинство церуминолитиков потенциально могут быть ототоксичны, хотя согласно данным исследований, сквален и изопропил миристат считаются безопасными для использования с целью лечения среднего уха.
Чтобы эффективно промыть среднее ухо, необходимо ввести катетер в барабанную полость, если это возможно. Если барабанная перепонка не повреждена, следует провести миринготомию. Натянутую часть барабанной перепонки перфорируют длинной иглой, введя ее в каудовентральный квадрант. Назогастральный зонд обычно используется для промывания полости среднего уха. Следует попытаться направить конец катетера вентрально в барабанный пузырь, чтобы добиться ретроградного вымывания содержимого. Это осложняется наличием перегородки барабанного пузыря. Если не направить катетер вентрально, есть риск дотронуться до промонториума , повредить круглое или овальное окно. Эта техника требует практических навыков и тренировки, возможно, лучше, чтобы ее проводил опытный специалист. Сложно осуществить эту процедуру без видео-отоскопии. Есть опасность того, что катетер согнется при входе в барабанную полость, и его будет невозможно извлечь. Когда кончик катетера на месте, жидкость попеременно то вливают во внутреннее ухо, то аспирируют, до тех пор, пока в выкачанной жидкости не будет видно никаких частиц содержимого полости среднего уха. После тщательного промывания в среднее ухо вводят сначала на10 минут tris-EDTA, а затем антибиотик.
2. Лечение наружного отита
Вторым по значимости действием является лечение наружного отита с целью взять под контроль пролиферативные заболевания и другие поддерживающие факторы.
3. Системная терапия
В то время как местная терапия обязательна для лечения наружного отита, специалистами признан тот факт, что системная терапия необходима для лечения среднего отита. Причиной этого является сравнительная недоступность полости среднего уха для обработки препаратами местного действия, но поскольку полость выстлана слизистой оболочкой со множеством сосудов, в нее через эту оболочку путем пенетрации могут проникать лекарства из циркулирующей крови. Учитывая все сказанное выше, есть разные мнения о том, всегда ли необходима системная терапия антибиотиками при среднем отите. Существуют опасения, что применение только местной терапии может привести к субтерапевтическим концентрациям2. Быстрое развитие устойчивости ко фторхинолону было продемонстрировано на примере Pseudomonas и Enterococcus после кратковременного воздействия на них. В то же время некоторые дерматологи никогда не применяют системную терапию и не считают, что она влияет на исход лечения4. Если есть подозрение на средний отит, следует взять образцы из барабанной полости на цитологию и бакпосев с дальнейшим определением чувствительности к антибиотикам (путем миринготомии, если потребуется). Выбор антимикробной терапии должен первоначально основываться на результатах цитологии. Если в дальнейшем потребуется, то можно сменить препарат на основании результатов бакпосева и исследования на чувствительность к антибиотикам. Системную антибиотикотерапию следует продолжать до тех пор, пока не исчезнут все выделения, по результатам цитологии не будет никаких признаков присутствия бактерий или воспаления. Однако (в идеале) ее желательно продолжить до того момента, пока барабанная перепонка полностью не придет в норму. В некоторых случаях барабанная перепонка не восстанавливается. Несмотря на то, что системная антимикробная терапия показана в случае среднего отита, местное применение антибиотиков также может быть полезно. Их можно вводить в барабанную полость в ходе первоначальной процедуры промывания. Тогда они «задержатся» в барабанной полости и обеспечат пролонгированный эффект. Автор предпочитает по возможности использовать один и тот же антибиотик как местно, так и системно. Чаще всего это инъекционная форма, содержащая 2% марбофлоксацина, неразбавленная, в количестве 0,25-0,5 мл, в зависимости от размеров собаки. В качестве добавки также вводят малое количество 2% раствора дексаметазона натрия фосфата (0,05-0,1 мл, в зависимости от размеров собаки). Что касается местной противогрибковой терапии, было доказано отсутствие ототоксичности клотримазола, миконазола и нистатина у морских свинок при введении в полости среднего уха5. На семинаре-практикуме в рамках Всемирного Конгресса была продемонстрирована безопасность применения крема с клотримазолом, разведенного 50:50 с водой, для лечения собак с видимыми разрывами барабанных перепонок1.
Проведенный до и после введения миконазола BAER-тест (вызываемая слуховая реакция) показал отсутствие каких-либо изменений и доказал безопасность применения этого средства для лечения среднего уха. Антимикробное средство сам владелец может (в домашних условиях) наносить местно в расчете на то, что оно диффундирует в полость среднего уха. То, насколько эффективной будет местная терапия, зависит от каждого конкретного случая и степени раскрытия ушного канала, масштабов повреждения барабанной перепонки, постоянства применения местных антимикробных средств.
Чтобы постараться как можно эффективнее провести местную терапию, некоторые дерматологи каждые несколько дней в условиях седации вводят антибиотики прямо в полость среднего уха. Важно помнить, что многие местные антибиотики ототоксичны и могут вызывать глухоту. К таким препаратам относятся тобрамицин, амикацин и тикарциллин6, а гентамицин и фторхинолоны не считаются ототоксичными. Следует помнить, что антибиотики, такие как аминогликозиды (гентамицин, неомицин) и фторхинолоны (энрофлоксацин, марбофлоксацин) инактивируются в кислой среде.
Системные глюкокортикоиды также полезны для лечения среднего отита, они уменьшают отечность и секрецию внутри среднего уха. Лечение можно прекратить только тогда, когда по результатам цитологии будет определено, что инфекция устранена и эпителий ушного канала в норме. В одном исследовании 44 собак сообщалось, что о среднее временя излечения хронического среднего отита составляло 117+/- 86,7 дней (варьировало от 30 до 360 дней) 2. Здоровая, чистая барабанная перепонка – признак того, что миграция эпителиальных клеток приходит в норму, но в ряде случаев требуется пожизненная чистка ушей, еженедельно или каждые 2 недели. Системная антимикробная терапия Существуют и другие показания для системной терапии при отите – окклюзия ушного канала, препятствующая местному лечению, сильное изъязвление, неспособность владельца делать местные обработки и нежелательные реакции на препараты местного действия.
Системные антибиотики, которые эффективны против грам+ бактерий, указаны в таблицах 1 и 2.
В случае среднего отита, вызванного Malassezia, показаны фунгицидные средства общего действия – кетоконазол (5-10 мг/кг 1 р/день) и итраконазол (5 мг/кг 1 р/ день). В действительности существует мало антибиотиков, эффективных против Pseudomonas и других грамотрицательных инфекций, которые можно применять системно (Таблица 3). Многие из них можно вводить только подкожно или внутривенно, что создает неудобства при длительном лечении. Фторхинолоны – единственные антибиотики, которые можно назначать внутрь при инфекциях, вызванных Pseudomonas. Золотое правило применения фторхинолонов при лечении наружного или среднего отита – выбирать верхнюю границу шкалы дозировки.
Использованная литература 1. Nuttall TJ, Carr, M.N. Topical and systemic antimicrobial therapy for ear infections. In: Deboer DJ, Affolter, V.K., Hill, P.B., ed. Advances in Veterinary Dermatology 6. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010:402-407. 2. Morris DO. Medical therapy of otitis externa and otitis media. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 2004;34:541- 555, vii-viii. 3. Brothers AM, Gibbs PS, Wooley RE. Development of resistant bacteria isolated from dogs with otitis externa or urinary tract infections after exposure to enrofloxacin in vitro. Veterinary therapeutics : research in applied veterinary medicine 2002;3:493-500. 4. Frank LA. Pseudomonas infections of the canine ear: treatment and prognosis. In: ESVD/ECVD Congress, Lisbon 2006;121-124. 5. Tom LW. Ototoxicity of common topical antimycotic preparations. The Laryngoscope 2000;110:509-516. 6. PATERSON S, Payne L. Brainstem auditory evoked responses in 37 dogs with otitis media before and after topical therapy. Veterinary Dermatology 2008;19S1:30. 7. Paterson S. Gram positive ear infections. In: ESVD Otitis Workshop, St Helens 2010. 8. Nuttall T. Medical treatment of otitis externa and media. In: 24th Annual Congress of the ESVD-ECVD, Florence 2010;107-112.