ФИЗИОЛОГИЯ УШНОГО КАНАЛА И СИСТЕМА PSPP

Питер Джей Форсайт, Бакалавр Ветеринарной Медицины и Науки, Доктор Ветеринарной Медицины Королевского Колледжа Ветеринарных Хирургов, Специализированная Клиника Дерматологии, 528 Пэйсли Роуд Вест, Глазго, G51 1RN

ВВЕДЕНИЕ

Отит наружного уха часто встречается в практике врача, работающего с мелкими домашними животными(1). Хронические случаи наружного отита сложны и обескураживают специалистов, поэтому врачи часто посылают таких пациентов на консультацию к специалистам - дерматологам.

Заболевание может иметь комплексную этиологию, поэтому необходимо хорошо понимать процессы, происходящие в случае заболевания уха, чтобы добиться успешного излечения пациента.

Был сделан ряд попыток классифицировать различные причины, вызывающие наружный отит, чтобы помочь понять протекающие при этом патологические процессы. В конце 80-х автор August2 описал первичные причины воспаления, предрасполагающие, и поддерживающие факторы РРР( P- primary – первичные; P – predisposing – предрасполагающие; P - perpetuating – поддерживающие – прим. переводчика), которые вовлечены в процесс формирования отита. Это описание дало понимание того, что отит не просто результат инфекционного процесса, но и следствие некоторых проблем, связанных с изменениями внутри самого слухового хода, которые ведут к сохранению заболевания даже после лечения инфекции. В этой логической схеме инфекция считалась поддерживающим фактором, но не учитывалось, что инфекция служит причиной воспаления. Позже Griffin доработал эту классификацию и описал разные первичные (P) и вторичные (S) причины воспаления, поэтому теперь существует система PSPP(3).

ФИЗИОЛОГИЯ УШНОГО КАНАЛА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

Наружный слуховой проход выстлан кожей. Во внутренней части ушного канала есть волосяные фолликулы, их число постепенно уменьшается от дистального отдела к проксимальному. У кокер - спаниелей горизонтальный слуховой ход довольно густо покрыт волосами. Выделяют два типа секреторных желез: сальные и модифицированные апокриновые (церуминальные) железы. Плотность расположения и распределение сальных и церуминальных желез в слуховом ходе отличаются у разных особей. Но обычно количество сальных желез увеличивается по мере продвижения от проксимального отдела ушного канала к дистальному; одновременно с этим уменьшается количество церуминальных желез 4. pH здоровых ушей варьирует от 4,6 до 7,2 и в среднем составляет 6,1 (у самцов) и 6,2 (у самок); у собак с хроническим наружным отитом pH повышена до 6,0-7,4 (в среднем она равна 6,8)4.

Сера покрывает кожу слухового прохода и состоит из сложной смеси отшелушившихся клеток и выделений желез. В составе этих выделений воски, жиры, жирные кислоты, сложные эфиры и белки. Все вместе они формируют защитный и антимикробный слой. Нейтральные жиры, которые секретируются сальными железами, составляют большую часть жирового содержимого серы. Миграция эпителиальных клеток, а именно латеральное движение рогового слоя эпидермиса – это механизм, который способствует удалению серы и дебриса из наружного слухового хода. Благодаря миграции эпителия сера транспортируется подальше от барабанной перепонки и перемещается к наружному отверстию ушного канала. Это также является важным механизмом, способствующим процессу заживления, при перфорации барабанной перепонки. Данный процесс не так давно продемонстрировали на примере уха собаки5.

При наружном отите миграция эпителия нарушается, что является важным фактором, поддерживающим течение заболевания. Наружный отит снижает содержание липидов в сере, и основные составляющие серы начинают производиться серными железами4. При этом заболевании у собак наблюдается гиперплазия как сальных, так и серных желез, а также волосяных фолликулов. Было доказано, что гиперплазия серных желез и эктазия (обструкция протоков) – это феномен, характерный в основном для кокер-спаниелей (наблюдается в 72,9% от числа всех случаев хронического отита), в то время как у других пород эта особенность встречается лишь в 28,1% случаев. У собак иных пород преобладающим клиническим признаком является фиброз ушного канала6. Нормальная бактериальная флора в ушах состоит в основном из грамположительных бактерий и дрожжей, а грамотрицательные бактерии обнаруживаются достаточно редко7.

ПАТОГЕНЕЗ НАРУЖНОГО ОТИТА

Этиологические причины наружного отита можно разделить на первичные и вторичные причины воспаления и поддерживающие и предрасполагающие факторы. Факторы вносят свой вклад в заболевание ушей, но сами по себе не вызывают воспаления; они могут негативно повлиять на ход лечения, сделав его неэффективным, а также вызвать рецидив, если не были устранены должным образом. В таблицах 1 и 2 описаны наиболее известные причины и факторы, способствующие развитию наружного отита.

ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Подобные причины вызывают воспаление внутри ушного канала. Так как ушной канал выстлан кожей, то заболевание ушей следует рассматривать как одно из проявлений сопутствующего дерматоза. Многие генерализованные заболевания кожи могут выступать как первичные причины воспаления внутри ушного канала. Весь спектр клинических проявлений – от субклинических, до вполне очевидных и тяжелых – может быть связан с первичной причиной воспаления. Легкие симптомы могут остаться незамеченными владельцем животного до тех пор, пока не возникнет вторичная причина (инфекция). Первичные причины воспаления указаны в таблице 1.

Атопический дерматит (включая неблагоприятные реакции на пищу) – самая частая первичная причина наружного отита8. У 55% собак, страдающих от атопического дерматита, может развиваться наружный отит, и в 3-5% случаев наружный отит может являться единственным признаком атопического дерматита9. До 80% собак с пищевой аллергией могут страдать от наружного отита, и именно он является единственным признаком в 25% случаев10. Согласно результатам другого исследования, аллергии и эндокринопатии являются наиболее частыми первичными причинами наружного отита11. Вторичные причины воспаления (дрожжи и бактерии) не вызывают заболевания в здоровом ухе, но при изменении среды и возникновении более благоприятных условий начинают активно размножаться. Причиной этого может быть сочетание как первичных причин воспаления, так и предрасполагающих и поддерживающих факторов.

МАЛАССЕЗИЯ И ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Malassezia pachydermatis – липофильные дрожжи, не зависящие от липидов (в плане роста), овальные по форме и размножающиеся почкованием. Сейчас эти дрожжи широко признаны причиной заболевания кожи и ушей, и именно их чаще всего выделяют из содержимого ушного канала и в норме у собак и кошек, страдающих наружным отитом12. Сера, богатая липидами, у определенных пород способствует росту Malassezia pachydermatis13. Значительно реже и в норме, и при наружном отите выделяют липид-зависимые дрожжи Malasseziа12. Грамположительные бактерии в норме являются сапрофитной микрофлорой и обитают в ушных каналах. Эти бактерии также обнаруживают в случаях наружного и среднего отита. Среди грамположительных микроорганизмов в здоровом ухе чаще всего встречаются коагулазо-негативные стафилококки, хотя можно обнаружить и β-гемолитические стрептококки, коагулазо-позитивные стафилококки и Corynebacterium. С развитием заболевания количество коагулазо-позитивных стафилококков и β-гемолитических стрептококков увеличивается, а число коагулазо-негативных стафилококков сокращается14. Согласно данным одного крупного исследования, 95% кокков, которые были видны при цитологии в случаях отита у собак, являлись Staphylococcus pseudintermedius15. В случаях наружного отита был культивирован и S. intermedius (pseudintermedius), устойчивый к метициллину16. Чаще всего среди всех грамположительных бактерий при отите у собак возможно выделить именно S. pseudintermedius, но в одном исследовании у собак с сочетанием наружного отита и пиодермии более часто удавалось выделить S. Schleiferi, чем S. intermedius. Авторы считают, что причиной этому стал тот факт, что у этих собак были рецидивирующие отит и пиодермия, а так как эти пациенты нуждались в повторных курсах антибиотиков, то в результате более чувствительный S. intermedius уступил место более медленно растущему S. schleiferi17. Бактерии S. schleiferi подвида schleiferi и S. schleiferi подвида coagulans, как правило, устойчивы к действию многих антибиотиков17. Существует предположение, что наличие кокков при хроническом наружном отите является предвестником стеноза наружного слухового прохода8.

Энтерококки – грамположительные бактерии, которые растут короткими цепочками и неотличимы от стрептококков18. Изначально их классифицировали как стрептококки, но теперь выделили в качестве отдельного вида. Они составляют сапрофитную флору желудочно-кишечного тракта. Их вирулентность ниже, чем у других стрептококков, однако по своей природе эти бактерии имеют устойчивость к ряду антимикробных средств (особенно тех, что используют для лечения инфекций, вызванных грамположительной флорой). В практике автора все чаще выделяется Enterococcus faecalis, особенно в случаях, когда этому предшествовало недавнее лечение отита, вызванного Pseudomonas местными фторхинолонами.

Коринебактерии считаются частью нормальной флоры кожи собак и кошек14, и их иногда, в 16 из 55 случаев, обнаруживали в случае наружного отита19. Эти бактерии всегда присутствовали в сочетании с другими инфекциями, включая S. pseudintermedius и M. pachydermatis. Факт их выделения только в случаях смешанных инфекций говорит о том, что для их возникновения необходимо присутствие первичного бактериального патогена19. В этом исследовании коринебактерии не выделили ни у одной из 35 здоровых собак контрольной группы. При большинстве случаев хронического отита в действительности встречаются смешанные инфекции, вызванные коками и Malassezia8, кокками и палочками, Malassezia и палочками, или всеми тремя вместе15. При отите Malassezia pachydermatis наблюдалась чаще у более молодых собак и собак с аллергическими заболеваниями, в то время как кокки чаще выявлялись у собак старше 5 лет. Это может свидетельствовать о постепенном прогрессировании от дрожжевой к бактериальной инфекции с течением времени11.

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОТИТОМ

Pseudomonas aeruginosa при наружном отите встречается чаще по сравнению с другими грамотрицательными микроорганизмами. Этот широко распространенный микроорганизм можно найти в воде, почве и разлагающихся органических веществах. Pseudomonas spp. проявляют устойчивость ко многим антибиотикам посредством различных механизмов, включающих низкую проницаемость клеточной стенки, эффлюксные насосы и продукцию бета-лактамаз. P. aeruginosa может легко и быстро вырабатывать резистентность к антибактериальной терапии с помощью четырех главных механизмов: у микроорганизма низкая проницаемость клеточной стенки; крупный геном с возможностью развития разнообразных механизмов устойчивости; хромосомные мутации могут привести к изменениям регуляции генов резистентности; и наконец эта бактерия может приобретать гены резистентности от других микроорганизмов через плазмиды, транспозоны и бактериофаги20.

Энтеробактерии и другие грамотрицательные организмы при отите. Большая часть других грамотрицательных микроорганизмов как источников инфекций, связанных с отитом, относится к энтеробактериям, хотя может находиться в свободном состоянии в воде и в почве (например, Proteus mirabilis). Большинство из них – факультативные палочки-анаэробы. К этим микроорганизмам относятся Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, и Citrobacter. Зачастую они устойчивы к множеству антибиотиков и могут иметь способность продуцировать обширный спектр бета-лактамаз.

Pasteurella multocida выявляли в случаях отита как у собак, так и у кошек21. К другим редким бактериям относится Stenotrophomonas maltophilia21, который изначально классифицировали как Pseudomonas spp. В практике автора, в случаях среднего отита культивировались Morganella morganellii и Acinectobacter calcoaceticus baumanii. Второй микроорганизм – наиболее частая причина госпитальной инфекции, особенно у солдат, получивших ранения в Ираке и проходивших лечение в европейских госпиталях.

Факторы, предрасполагающие к грамотрицательным инфекциям

Палочки в норме не содержатся в ушном канале7. Факторы, предрасполагающие к грамотрицательным инфекциям, включают в себя повышенную влажность, повышенный уровень pH, большое количество волос в ушных каналах, висячие уши, и породную пренадлежность. Кокер-спаниели особенно предрасположены к отиту, вызванному P. aeruginosa8,22,23. Есть расхожее мнение о том, что подобные инфекции в основном связаны с хроническими случаями наружного отита24, но отит, вызванный Pseudomonas, часто бывает острым заболеванием, связанным с породной предрасположенностью (кокер-спаниели), чистками ушей, плаванием и попаданием травинок 25,26. Интересно выяснить роль, которую играет многократная местная антимикробная терапия в развитии наружного отита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами, но насколько известно автору, эту проблему специально не изучали.

Поддерживающие факторы

Поддерживающие факторы возникают в результате изменений среды внутри ушного канала и вторичных патологических изменений. Они препятствуют выздоровлению и влияют на продолжительность заболевания. Данные факторы указаны в таблице 2.

Первичные поддерживающие факторы могут быть почти незаметны, но постепенно стать наиболее опасным компонентом хронического заболевания. Часто эти факторы обеспечивают микробам убежища, в которых они развиваются, таким образом поддерживая инфекцию. Чтобы избавиться от этих факторов, может потребоваться специфичная, агрессивная и длительная терапия. В таких случаях отита, когда избавиться от поддерживающих факторов не получается, как правило, требуется операция. При возникновении в слуховом проходе хронического воспаления, происходят различные изменения: первично возникает покраснение, отек и отечность мягких тканей; затем этот процесс заканчивается формированием трещин и углублений внутри отечного ушного канала, опрелостей и разитием вариабельного стеноза ушного канала. Эпидермис, серные и сальные железы могут подвергаться гиперплазии, и тогда затрудняется миграция эпителия27-29. В дальнейшем это приводит к созданию среды, благоприятной для избыточного размножения бактерий и дрожжей и развития инфекции.

При длительном периоде болезни происходит заметное увеличение серных желез, они превращаются в структуры, напоминающие мешочки, и развивается железистая эктазия. У кокер-спаниелей все происходит именно так, железистая гиперплазия у собак этой породы может привести к полной окклюзии просвета ушного канала6. Продолжительное воспаление может привести к кальцификации и оссификации слуховых хрящей и фиброзу. Все это может завершиться необратимым стенозом ушных каналов.

Средний отит

Воспаление среднего уха считается важным поддерживающим фактором наружного отита и представляется достаточно сложным как в плане диагностики, так и в плане лечения. К клиническим признакам относятся угнетение, боль, наклон головы и боль в момент открытия пасти (включая зевание и прием пищи), но в большинстве случаев средний отит клинически невозможно отличить от наружного отита. Полость среднего уха становится резервуаром инфекции, что в результате вызывает рецидив наружного отита после очевидно успешного курса лечения. Считается, что воспаление среднего уха в основном возникает из-за перфорации барабанной перепонки и распространения инфекции в полость среднего уха. Единственным исключением является первичный секреторный средний отит у кавалер кинг чарлз спаниелей и встречается значительно реже, а возникает он по причине восходящей по евстахиевой трубе инфекции.

Диагноз «воспаление среднего уха» ставили в 71% случаев наружного отита, когда барабанная перепонка оставалась интактной30. Наиболее частыми изолятами микроорганизмов, выделяемых из горизонтальных каналов и среднего уха, являлись С. pseudintermedius, дрожжи и Pseudomonas spp., но в 89.5% случаев из ушей были выделены разнообразные изоляты микроорганизмов, либо они имели различные формы чувствительности. Таким образом, предполагается, что после перфорации, барабанная перепонка может зажить и задерживать инфекцию в полости среднего уха30 , хотя это еще предстоит окончательно доказать31. Хроническое течение болезни и присутствие палочек являются ключевым предзнаменованием развития среднего отита8,30. Некоторые авторы считают, что более явно, чем любое утолщение, отсутствие прозрачности или нарушение цвета барабанной перепонки, о наличии среднего отита свидетельствуют выраженный стеноз горизонтального канала и/или присутствие более агрессивного источника бактериальной инфекции, к примеру, Pseudomonas. Среди частых последствий среднего отита можно выделить значительную потерю слуха31.

Диагностика

Поставить диагноз средний отит сложно. Разорванная барабанная перепонка является индикатором среднего отита. Могут встречаться ее разрыв или лишь перфорация, но нередко ее сложно рассмотреть в деталях даже с помощью видеоотоскопа. Другие показатели повреждения барабанной перепонки – пузырьки воздуха, которые поднимаются от мембраны при промывании уха, и возможность ввести катетер в наружный слуховой проход так глубоко, что он «исчезает» в полости среднего уха. Пальпация с помощью катетера может быть полезна: ощущение упругой мягкости указывает на барабанную перепонку, а ощущение чего-то твердого - на то, что катетер достиг медиальной стенки полости среднего уха. Ни то, ни другое не является гарантией того, что барабанная перепонка повреждена или интактна. Различные методы визуальной диагностики применялись для того, чтобы оценить изменения костной и мягкой ткани в полости среднего уха. У рентгенографии низкая диагностическая чувствительность для выявления изменений в барабанном пузыре в случаях среднего отита. Сочетанное использование УЗИ и рентгенографии работает лучше, чем каждый из этих методов в отдельности, и предпочтительнее КТ-сканирования32.

КТ и рентгенография - более точные исследования в случаях, когда заболевание клинически выражено, но при слабом воспалении среднего уха диагностическая точность и того, и другого метода может варьировать33. Каналография с положительным контрастом используется для того, чтобы определить наличие перфорации барабанной перепонки34. Самый простой и прямой метод диагностики среднего отита – выявление воспаления внутри полости среднего уха, но для этого может потребоваться миринготомия.

Холестеатома

Это деструктивный и медленно распространяющийся процесс роста кистозных формирований, состоящих из слоев ороговевающего эпителия, который скапливается внутри полости среднего уха. У людей эти поражения обычно приобретенные, но могут быть и врожденными. Они могут возникать, когда карман барабанной перепонки соприкасается с воспаленной слизистой и прирастает к ней внутри полости среднего уха. В результате образуется поражение, которое занимает место и предрасполагает к развитию наружного отита. Холестеатома среднего уха – редкое явление у собак с хроническим отитом. При этом заболевании встречаются оторрея, отодиния, паралич лицевого нерва, наклон головы, атаксия и боль при пальпации области височно-нижнечелюстного сустава. Аномалии, которые обнаруживаются с помощью КТ, включают пролиферацию остеоцитов, лизис или увеличение тимпанического пузыря, лизис костной ткани в чешуйчатой или каменистой области височной кости и лимфаденопатию. Полная абляция ушного канала и остеотомия ушного пузыря в 50% случаев помогала излечить пациентов с этим недугом35.

Предрасполагающие факторы

Сами по себе эти факторы не вызывают воспаление, но изменяют микроклимат в ушном канале, таким образом вызывая повышенный риск развития заболеваний уха.

Предрасполагающие факторы указаны в таблице 2. Согласно результатам одного исследования, аномалии строения – наиболее частый из предрасполагающих к наружному отиту факторов11. Данные различаются, но породистые собаки с висячими ушами и большим количеством шерсти в ушных каналах более склонны к наружному отиту, чем собаки со стоячими ушами22. Собаки с серой, богатой липидами, более склонны к отиту, вызванному Malassezia13. Существовало предположение о том, что висячие уши с большим количеством шерсти внутри могут вызывать подъем температуры и увеличение влажности, способствуя таким образом развитию инфекции. Однако у собак, у которых в ушных каналах растет много шерсти, температура внутри ушных каналов ниже. Если сравнить собак со стоячими и с висячими ушами, то у них не выявлено разницы между температурой внутри ушного канала. Все это говорит о том, что предрасположенность к патологии может быть наследственной у отдельных пород и никак не связана с типом ушной раковины, количеством волос, поскольку они не оказывают влияния на влажность и температуру внутри ушного канала36.

Использованная литература 1. Hill PB, Lo A, Eden CA, et al. Survey of the prevalence, diagnosis and treatment of dermatological conditions in small animals in general practice. The Veterinary record 2006;158:533-539. 2. August JR. Otitis externa. A disease of multifactorial etiology. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 1988;18:731- 742. 3. Griffin C. Causes of otitis externa (primary, perpetuating, predisposing). In: ECVD Otitis Workshop, St Helens 2010. 4. Cole LK. Anatomy and physiology of the canine ear. In: Advances in Veterinary Dermatology 6. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010:199-208. 5. Tabacca NE, Cole LK, Hillier A, et al. Epithelial migration on the canine tympanic membrane. Veterinary dermatology 2011;22:502-510. 6. Angus JC, Lichtensteiger C, Campbell KL, et al. Breed variations in histopathologic features of chronic severe otitis externa in dogs: 80 cases (1995-2001). Journal of the American Veterinary Medical Association 2002;221:1000-1006. 7. Tater KC, Scott, D.W., Miller, W.H., Erb, H.N. The Cytology of the External Ear Canal in the Normal Dog and Cat. Journal of Veterinary Medicine 2003;50:370-374. 8. Saridomichelakis MN, Farmaki R, Leontides LS, et al. Aetiology of canine otitis externa: a retrospective study of 100 cases. Veterinary dermatology 2007;18:341-347. 9. Griffin CE, DeBoer DJ. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XIV): clinical manifestations of canine atopic dermatitis. Veterinary immunology and immunopathology 2001;81:255-269. 10. Rosser EJ, Jr. . Diagnosis of food allergy in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1993;203:259-262. 11. Zur GL, B. . The relationship between primary/predisposing factors and secondary causes in canine otitis externa (abstract). Veterinary dermatology 2008;10:31. 12. Crespo MJ, Abarca ML, Cabanes FJ. Occurrence of Malassezia spp. in the external ear canals of dogs and cats with and without otitis externa. Medical mycology : official publication of the International Society for Human and Animal Mycology 2002;40:115-121. 13. Masuda A, Sukegawa T, Mizumoto N, et al. Study of lipid in the ear canal in canine otitis externa with Malassezia pachydermatis. The Journal of veterinary medical science / the Japanese Society of Veterinary Science 2000;62:1177-1182. 14. Angus JC. Otic cytology in health and disease. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 2004;34:411-424. 15. Zur G, Lifshitz B, Bdolah-Abram T. The association between the signalment, common causes of canine otitis externa and pathogens. The Journal of small animal practice 2011;52:254-258. 16. Loeffler A, Linek M, Moodley A, et al. First report of multiresistant, mecA-positive Staphylococcus intermedius in Europe: 12 cases from a veterinary dermatology referral clinic in Germany. Veterinary dermatology 2007;18:412-421. 17. May ER, Hnilica KA, Frank LA, et al. Isolation of Staphylococcus schleiferi from healthy dogs and dogs with otitis, pyoderma, or both. Journal of the American Veterinary Medical Association 2005;227:928-931. 18. Greene CE, Prescott, J.F. Enterococcal infections. In: Greene CE, ed. Infectious Diseases of the Dog and Cat Third edition. St. Louis: Saunders Elsevier; 2006:309-310. 19. Aalbaek B, Bemis DA, Schjaerff M, et al. Coryneform bacteria associated with canine otitis externa. Veterinary microbiology 2010;145:292- 298. 20. Lloyd DH. Development of antibiotic resistance amongst Pseudomonas isolates from veterinary clinical specimens. In: British Veterinary Dermatology Study Group Spring Meeting, Birmingham 2004;28-32. 21. Hariharan H, Coles M, Poole D, et al. Update on antimicrobial susceptibilities of bacterial isolates from canine and feline otitis externa. The Canadian veterinary journal La revue veterinaire canadienne 2006;47:253-255. 22. Hayes HM, Jr., Pickle LW, Wilson GP. Effects of ear type and weather on the hospital prevalence of canine otitis externa. Research in veterinary science 1987;42:294-298. 23. Colombini S, Merchant, S.R., Hosgood, G. Microbial flora and antimicrobial susceptibility patterns from dogs with otitis media. Veterinary dermatology 2000;11:235-239. 24. Rosser EJ, Jr. Causes of otitis externa. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 2004;34:459-468. 25. Kiss G, Radvanyi S, Szigeti G. New combination for the therapy of canine otitis externa. I. Microbiology of otitis externa. The Journal of small animal practice 1997;38:51-56. 26. Saridomichelakis MN. Diagnostic approach to otitis. In: Sixth World Congress of Veterinary Dermatology, Hong Kong 2008;87-94. 27. Roth L. Pathologic changes in otitis externa. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 1988;18:755-764. 28. Cole LK. Otoscopic evaluation of the ear canal. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 2004;34:397-410. 29. Huang HP, Little CJ, McNeil PE. Histological changes in the external ear canal of dogs with otitis externa. Veterinary dermatology 2009;20:422-428. 30. Cole LK, Kwochka KW, Kowalski JJ, et al. Microbial flora and antimicrobial susceptibility patterns of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitis media. Journal of the American Veterinary Medical Association 1998;212:534-538. 31. Rosychuk RA, Bloom, P. Otitis media: how common and how important? In: Deboer DJ, Affolter, V.K., Hill, P.B., ed. Advances in Veterinary Dermatology. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010:345-352. 32. Doust R, King A, Hammond G, et al. Assessment of middle ear disease in the dog: a comparison of diagnostic imaging modalities. The Journal of small animal practice 2007;48:188-192. 33. Rohleder JJ, Jones JC, Duncan RB, et al. Comparative performance of radiography and computed tomography in the diagnosis of middle ear disease in 31 dogs. Veterinary radiology & ultrasound : the official journal of the American College of Veterinary Radiology and the International Veterinary Radiology Association 2006;47:45-52. 34. Trower ND, Gregory SP, Renfrew H, et al. Evaluation of the canine tympanic membrane by positive contrast ear canalography. The Veterinary record 1998;142:78-81. 35. Hardie EM, Linder KE, Pease AP. Aural cholesteatoma in twenty dogs. Veterinary surgery : VS 2008;37:763-770. 36. Huang HP, Huang HM. Effects of ear type, sex, age, body weight, and climate on temperatures in the external acoustic meatus of dogs. American journal of veterinary research 1999;60:1173-1176.