НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ЧАСТЬ 1

Читаем остальные части части статьи по ссылкам:

Нутритивная поддержка. Часть 2.

Нутритивная поддержка. Часть 3.

Вопросы по питанию онкопациентов. Часть 4.

Оказывается, еда – это неотъемлемая часть лечения, иначе тело быстро потеряет силы и не сможет переносить химиотерапию, иммунотерапию, лучевую терапию. Рекомендовано онкопациентам и их близким.

Уважаемые родственники, обратите, пожалуйста, внимание - вот этими знаниями и нутритивной поддержкой вы реально поможете онкопациенту сохранить качество жизни.

Сориентироваться в мире парентерального и энтерального питания онкопациентов помогала Ирина Валерьевна Мансурова, онконутрициолог, диетолог, психотерапевт.

Вопросы о спецпитании онкопациентов задавала Ольга Эдуардовна Бадсон - Черняк, лидер движения «Рак излечим». Помещение было предоставлено медклиникой Евроонко.

Часть 1 касалась баночек - когда, как и кому они нужны. Обратите внимание, банки мы закупили сами, взяли именно те, которые по вкусу больше всего нравятся онкопациентам.

Мы обсудили с онконутрициологом, можно ли питание для онкопациентов заменить на спортивное питание. Оказалось - нет, нельзя. Не достигнем нужного эффекта.

Также мы обсудили, как и где бесплатно рассчитать нутритивную недостаточность.

Во время лечения онкозаболеваний организм больного остро нуждается в энергетических и пластических ресурсах. Нутритивная поддержка – система лечебного питания для онкобольных, которая удовлетворяет эти потребности. С ее помощью противодействуют прогрессирующей потере веса и истощению, которые сопутствуют болезни. Мониторинг недостаточности питания проводят в течение всего времени лечения.

Далее по тексту:
Ольга Эдуардовна Бадсон – Черняк - О.Б.,
Ирина Валерьевна Мансурова – И.М.

О.Б.: - У Вас много образований. Вот все-таки, кто Вы по образованию - нутрициолог или психолог?

И.М.: - Всем здравствуйте. Рассказываю. Я и психолог, и нутрициолог, и диетолог, психотерапевт, суицидолог, психотравматолог, сертифицированный гипнотерапевт, мастер по НЛП, мастер по десенсибилизации переработки движениями глаз и многое-многое другое. Также психолог-сексолог в онкологии, семейный психотерапевт и специалист по работе с детьми с аутизмом.

О.Б.: - Ирина Валерьевна, сколько лет Вы вообще учились, чтобы получить такое огромное количество образований?

И.М.: - С семнадцати лет, когда поступила в институт, я ни года не отдыхала, только вот у меня сейчас первый год, когда я сделала паузу и взяла академический отпуск в аспирантуре. Я еще и аспирантка.

О.Б.: - Я под впечатлением от такого уровня специалиста, такое редко встретишь. Некоторые заканчивают просто маленькие курсы на три месяца и называются нутрициологами. А здесь полноценные фундаментальные образования, высшие образования.

О.Б.: - Ирина Валерьевна, сегодня Вы с вами говорим о нутритивной поддержке. Что это?

И.М.: - Нутритивная поддержка - это специализированное белковое питание, как правило, которое применяется в стационаре с различными пациентами, но мы сегодня будем говорить об онкопациентах.

И поэтому у онкопациентов нутритивная поддержка может быть проведена тремя способами:

• Энтеральное питание — тип лечебного (основного) или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку кишечника.
• Парентеральное питание (ПП) — это внутривенное питание, которое подается через катетер, установленный в вену. Оно применяется в том случае, если пациент не в состоянии получать все необходимые питательные вещества перорально или через зонд для энтерального питания
• Смешанное питание.

Причины возникновения нутритивной недостаточности связаны с особенностями онкозаболеваний и характером онкотерапии. В частности, это:

• Уменьшение количество съедаемой пищи – из-за потери аппетита, трудностей при проглатывании, тошноты и рвоты.
• Ухудшение всасываемости питательных веществ.
• Потеря питательных веществ из-за рвоты или поносов.
• Нарушения обмена веществ.
• Хронический стресс.

О.Б.: - Парентеральное питание - это взял, выпил?

И.М.: - Нет. Парентеральное питание – это, которое через вену. Парентеральное питание представляет собой введение необходимых организму нутриентов внутривенно в кровь с помощью «капельниц».

Мы чуть-чуть попозже позовем сюда медсестру, и она нам покажет, как заправляется специальный аппарат. Я покажу, какие я назначаю препараты, и как они смешиваются друг с другом, потому что парентеральное питание - белковое. Его можно смешать дополнительно с белковым коктейлем, плюс туда добавить витамины, витаминный комплекс. Получится полноценное питание, которое может заместить вообще все питание, если у человека нет возможности есть самому.

Виды смесей для парентерального питания:

• Растворы глюкозы – 10%, 20%, 30%.
• Жировые эмульсии – на основе длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов, а также с добавлением омега-3 жирных кислот либо препараты на основе рыбьего жира.
• Аминокислоты для синтеза белка –кристаллические, общего и специального назначения (например, дипептиды глутамина). Есть специальные растворы для больных с печеночной и почечной недостаточностью,а также препараты для детей.
• Поливитаминные комплексы– водорастворимые, жирорастворимые, водо- и жирорастворимые.
• Комплексы микроэлементов.
• Комбинированные препараты – двухкомпонентные растворы аминокислот с глюкозой,трехкомпонентные растворы аминокислот с глюкозой, жировыми эмульсиями и опционально с омега-3 жирными кислотами.

Способы введения:

• Круглосуточное– оптимально для стационарных больных. При этом режиме отмечают наилучшую переносимость и усвоение компонентов препаратов.
• Продленная инфузия (18-20 часов). Отличается хорошей переносимостью.В промежутках стараются по возможности вводить 5% глюкозу.
• Циклический режим инфузии в течение 8-12 часов. Это удобно при парентеральном питании в домашних условиях. Характеризуется хорошей переносимостью после периода адаптации.

Системы парентерального питания

При флаконной системе используют несколько флаконов – с аминокислотами, глюкозой и жировыми эмульсиями. Недостаток метода – необходима разная скорость введения растворов, выше риск несовместимости нутриентов и нарушений метаболизма (гипергликемия, электролитные сдвиги и т. п.).

Также метод трудоемкий для ухаживающих и персонала. В то же время преимущество флаконной системы – гибкость дозирования и возможность изменения нутритивной программы.

Система «все в одном» основана на использовании двухкамерных и трехкамерных мешков с аминокислотами, глюкозой и жировыми эмульсиями. Ее преимущества– удобство и простота в применении, сбалансированность рациона, снижение риска инфекционных и метаболических осложнений, экономичность.

Противопоказания к парентеральному питанию:

• Прекращение выделения мочи, почечная недостаточность.
• Закупорка сосудов жирами.
• Кислородная недостаточность.
• Повышение кислотности в организме.
• Непереносимость, в том числе острая, отдельных компонентов смесей.

О.Б.: Энтеральное это самое естественное писание, но есть особенности?

Способы проведения энтерального питания:

• Сипинг – мелкими глотками или через трубочку (типа коктейльной, только с большим диаметром).
• Зондовое – зонд вводят через нос в желудок или кишечник в случаях, когда пациент не может полноценно питаться методом сипинга (например, при нарушении глотательной функции);
• Через стому – отверстие в брюшной стенке. Показано при дисфагии и невозможности установить зонд.

Противопоказания к энтеральному питанию:

• Аллергия или другие виды непереносимости отдельных компонентов смесей.
• Нарушение функций кишечника.
• Кишечная непроходимость.
• Синдром «острый живот».
• Перфорация кишечника.
• Ацидоз – повышение кислотности в организме.
• Гипоксия – кислородная недостаточность.

О.Б.: Знаете, мы провели опрос в движении «Рак излечим», и выяснили, что, оказывается, 50% опрошенных не знает, на каких этапах нужна нутритивная поддержка. А на каких этапах она нужна?

И.М.: - Это вопрос очень серьезный, и, к сожалению, мы не придаем зачастую ему должного значения. И меня очень расстраивает и удивляет, насколько халатно мы все (и специалисты сейчас, и пациенты) подходим к нутритивному питанию. Мы ждем, когда у пациента будет уже кахексия тяжелой степени, и только тогда мы спохватываемся и начинаем что-то назначать. Но и то не везде. Питание белковое (нутритивную поддержку) я рекомендую начинать употреблять с момента постановки диагноза, то есть как профилактику. Когда уже идут первые симптомы кахексии (послеоперационный период, период, когда пациент получает химиотерапию, лучевую терапию) - мы уже назначаем где-то по две - три банки по двести миллилитров. А в профилактических целях, сразу, как поставили диагноз, я обычно назначаю одну баночку.

О.Б.: - Одну баночку. Аккуратно можно выпить ее спокойно…

И.М.: - Да, даже не то что аккуратно, спокойно - ее можно пить в течение дня. Вот она такая маленькая… Вы сделали маленький глоточек, так, чтобы смесь обволакивала рот, и можно сделать следом глоточек водички. Походили полчасика – сделали еще глоточек. И также я могу рассказать – если вдруг… - а это очень часто, когда пациенты говорят: «Я не могу ее пить. Она противная, не идет, меня от нее тошнит», - что мы давно разработали целую серию рецептов из смеси, например, нейтрального вкуса. Я позже покажу, как там подробно. Можно из нее готовить блины, добавлять в омлет, добавлять в творог.

О.Б.: - То есть, фактически, можно использовать в приготовлении пищи, как молоко или сливки?

И.М.: - Да, везде. И, опять же, меня очень возмущает, и я подолгу обычно с пациентами разговариваю, что я не понимаю фразу: «Я не буду пить, мне противно». Ну, когда Вам назначают лечение химиотерапией - Вы же капаете, лучевую терапию Вы же проходите, уколы, капельницы Вы же получаете. Вот к этому нужно относиться точно так же. Это неотъемлемая часть лечения. Если вовремя не начать применять нутритивную поддержку, это сказывается на побочных действиях лечения химиотерапией, опять же, лучевой терапией – то есть, побочные действия будут сильнее, нежели, если вы, пациенты, будете пить белковое питание.

О.Б.: - Вы знаете, мне только один врач, на самом деле, сказал (когда папа болел): «Вы, говорит, пожалуйста, за две недели перед операцией начните пропивать вот такие баночки». Это правда?

И.М.: - Обязательно! Да, это правда. За 10 – 14 дней до операции начинаем пить по баночке.

Также нутритивную поддержку начинают одновременно с началом лучевой или химиолучевой терапии. Предпочтительный способ ее проведения – сипинг. Если пероральный прием невозможен из-за локализации опухоли или осложнений противоопухолевой терапии, назначают зондовое питание. Если предполагается, что в течение 1,5 месяцев пациент не сможет вернуться к адекватному пероральному питанию, рассматривают вопрос об установке стомы.

Для сипинга предпочтительнее высокобелковое питание. Если на фоне лучевой терапии у больного развился мукозит, показаны питательные смеси с омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами.

На всем протяжении противоопухолевой терапии проводят мониторинг и при необходимости корректируют терапевтическую схему. Нутритивную поддержку продолжают до нормализации питательного статуса.

О.Б.: - И что даст тогда этому пациенту вот такой коктейль?

И.М.: - Такой коктейль - восполнение микро-, макроэлементов, хорошая реабилитация послеоперационная. И такие коктейли, они даже снижают риск депрессии, то есть хорошо влияют на нервную систему.

О.Б.: - Потому что там магний?

И.М.: - Да, магний, витамины В, весь комплекс витаминов. И такие баночки нужно пить на протяжении всей болезни с небольшим перерывом. То есть мы пьем, сдаем анализы, смотрим общий белок, альбумин, гемоглобин и продолжаем пить. Дозировку назначает нутрициолог–диетолог. Как правило, он должен быть в каждом онкодиспансере. Не знаю сейчас, насколько у нас со всем этим идут какие-то...

О.Б.: - По ОМС не всегда возможно получить все лекарства, а нутритивная поддержка используется врачами, как лекарство?

И.М.: - Не всегда. Наверно, так же, как и онкопсихология…

О.Б.: - Да. К сожалению…

И.М.: - В общем-то, такие специалисты должны быть, и каждому пациенту должно расписываться такое питание, высчитываться индекс массы тела, высчитываться калораж суточный – сколько требуется данному пациенту, высчитывать примерно, сколько пациент съедает сам обычной еды. Высчитывать, сколько он не доедает своих калорий (жиров, белков, углеводов), и тем самым мы восполняем.

Перечень анализов и их частота в ходе мониторинга эффективности нутритивной поддержки:

• Альбумин сыворотки крови – каждые 5-7 дней.
• Гемоглобин – каждые 5-7 дней.
• Лимфоциты периферической крови – каждые 5-7 дней.
• Общий белок сыворотки крови – каждые 5-7 дней.
• Вес и ИМТ –каждые 7-10 дней.

Частоту исследования этих показателей иногда меняют в зависимости от конкретной клинической ситуации.

О.Б.: - А вот некоторые говорят то, что зачем покупать такие банки, имеет смысл купить спортивное питание.

И.М.: - Нет. Спортивное питание - это для здоровых людей, тех, кто занимается спортом. Вот эти банки, да – типичный нутридринк (мы, кстати, здесь отобрали именно такие коктейли, которые у пациентов очень хорошо идут, они себя очень хорошо зарекомендовали, которые, вот на протяжении скольких лет я работаю, вот именно их пациенты просят.

Именно на них хорошие результаты. Кстати, в стационаре я обычно пациентов взвешиваю раз в три-четыре дня, то есть назначаю питание парентеральное либо сиппинговое (пероральное) И, даже когда пациент в тяжелой стадии кахексии, когда он набирает по полкилограмма - это уже огромная победа.

О.Б.: - Вы говорите, сиппинговое питание - но не все знают то, что это всего лишь питье из трубочки. Правильно?

И.М.: - Да, это всего лишь питье из трубочки.

О.Б.: - То есть вставляешь и потихонечку потягиваешь. А что будет, если человек наглотается из баночки, примерно как обычный жидкий йогурт, что будет?

И.М.: - Будет тошнить. Не усвоится. То есть получается - если вы залпом выпиваете, это вредно для организма. Это не усваивается, и может быть рвотный позыв. То есть организм от того, что он это не усвоил, он это постарается выплюнуть.

О.Б.: - В группе «Рак излечим» так и было. Люди писали: «Мы купили банки. Они у нас не пошли, потому что папу вырвало».

И.М.: - Естественно, потому что это не йогурт магазинный. Это специализированное питание. Надо пить из трубочки. Если Вам назначена одна бутылочка, то Вы ее в течение дня пьете. Вот с момента пробуждения от сна - позавтракали и выпили чуть, и в течение всего дня Вы растягиваете. Если Вам назначены три баночки, значит, Вы так же три. С самого утра с момента пробуждения до момента отхода ко сну - и растягиваете, то есть Вы можете где-то глотнуть, запить, где-то добавить в еду. Куда угодно. Можно даже в крем-суп добавлять.

О.Б.: - То есть, грубо говоря, нейтральный вкус, ты используешь, допустим, как молоко или как сливки, если рассматривать приготовление, скажем, крем-супа (грибной, тыквенный, с брокколи, спаржой, шпинатом). И я правильно поняла, что не важно, будет ли содержимое баночки подвергнуто тепловой обработке или нет?

И.М.: - Да. Без разницы.

О.Б.: - Вот это вот тоже не знала… Спасибо Вам большое!

И.М.: - Интересно, что нутритивная поддержка в сухом виде. Там еще более нейтральный вкус. Это подойдет для тех, у кого обычные баночки совсем не идут… Они потому что более вязкие. Хотя их можно запивать, хотя можно разбавлять водой.

Обращаю внимание, есть порошковые. Некоторым они тоже очень даже подходят. Они тоже очень хороши. Они менее калорийные, их нужно будет побольше выпить, чем вот эти (показывает на баночки на столе).
Есть также банки, которые для зондового питания. И некоторые пациенты приноровились их пить перорально, то есть через рот. Так тоже можно.

О.Б.: - То есть ничего плохого так и не будет?

И.М.: - Нет, конечно! То, что идет через зонд - такие нутридринки, по-моему, есть у Nutricia, - их пьют. Обращаю дополнительное внимание, если у человека диабет второго типа, то для него есть специальные смеси разных фирм. Мало ли, может быть, вы подберете там Фрезубин, Нутриция, Нутриэн Диабет с нейтральным вкусом, 200 мл. Может какой-то свой вкус понравится. В каждой линейке есть обязательно линейка для диабетиков - это нужно учитывать.

О.Б.: - Ирина Валерьевна, а порошок можно разводить соком?

И.М.: - Нет. Нужно разводить водой по инструкции и потом лучше добавьте в сок.

Скрининг нутритивной недостаточности: самостоятельный тест.

Пациент может самостоятельно осуществить скрининг нутритивной недостаточности.

Для этого нужно ответить на три простых вопроса:

1. Отметили ли вы спонтанное снижение массы тела за последнее время? (нет – 0 баллов, да – 2 балла).

2. Если да, то насколько? (1-5 кг – 1 балл; 6-10 кг – 2 балла; 11-15 кг – 3 балла; более 15 кг – 4 балла; неизвестно – 2 балла).

3. Имеете ли вы снижение аппетита и, как следствие, объема питания? (нет – 0 баллов; да – 1 балл).

Если за 3 вопроса в сумме набралось более 2-х баллов, то пациенту необходимо проведение нутриционной поддержки.

Необходимо своевременно выявлять пациентов из группы риска нарушения питательного статуса. Это позволяет защитить их от прогрессирующей потери массы тела и развития связанных с этим осложнений.

Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего лечения, что важно для оценки динамики нутритивного статуса онкологических пациентов.

Существует связь между индексом массы тела и выживаемостью!!!

Производители нутритивного питания:

1. Нутриция.

2. Нутриэн.

3. Нестле Ресурс Протеин.

4. Нутрикомп ликвид.

5. Суппортан.

6. Фрезубин.
7. Фортикер и другие.

Ирина Валерьевна Мансурова, медицинский психолог, онкопсихолог, психотравматолог, нутрициолог.

Полное видео интервью можно посмотреть по ссылке:

Часть 1: https://vk.com/wall-211192196_23630

Часть 2: https://vk.com/wall-211192196_23986

Часть 3: https://vk.com/wall-211192196_26247