Самый важный врач: кто такой патоморфолог и чем он занимается

Автор: Аня Шестакова
Редакция: Андрей Исаев-Апостолов

Я долго думала, что именно было бы интересно узнать из жизни патологов - этого небольшого тайного сообщества, которое в обычной жизни мало кто замечает, но которое неизменно вносит свой вклад в судьбу каждого пациента.

Начнем с того, кто такие патологи (патологоанатомы, морфологи и другие синонимы). Будем честны, что кроме патологов никто не понимает, чем конкретно они занимаются и всё еще верят различным мифам, оставшимся об этой профессии от предков :)

Подробнее о том, кто такие патологи и чем они занимаются уже было подробно рассказано во многих специализированных пабликах (я так круто не умею, но расскажу так, как это вижу я, со своими акцентами). Вот вам другие материалы от наших коллег:

• Плюсы и минусы работы патологоанатома от Simple Patology
• Составляем учебный план по патанатомии с «Гнозис и разум»
• Про патологическую анатомию от «Поясни за гисту»

На сегодняшний день работа патолога состоит из нескольких направлений (в разном соотношении в зависимости от специфики места работы):

1. Прижизненная диагностика
2. Исследование операционного материала
3. Срочное интраоперационное исследование
4. Посмертная диагностика
5. Специальные методы окрашивания
6. Молекулярная генетика
7. Цифровая патология

А теперь давайте разберем каждое направление по порядку.

• Прижизненная диагностика. Исследование биопсийного материала. Хирурги отщипнули от человека необходимый кусок ткани/органа, и патологу нужно поставить диагноз, чтобы определиться с дальнейшей тактикой лечения. К сожалению, очень часто врачи направляют образцы ткани патоморфологам и не указывают необходимые сведения о пациенте, а это ОЧЕНЬ влияет на постановку диагноза!

• Исследование операционного материала. Все, что прооперировали и удалили хирурги попадает к патологам. Они оценивают качество проведенного вмешательства и его необходимость. А вдруг отрезали не то, что было нужно? Это можно оценить только после морфологического исследования.

Патологи ставят диагноз, оценивают результат проведенного предыдущего лечения. К сожалению, часто страдает этап преемственности и клиницисты не указывают очень важную для патологов информацию о пациенте, локализации, стороне поражения, неправильно маркируют образец. Бывает так, что врачи вообще не оставляют никаких обозначений и не приносят направление на морфологическое исследование. Обратите внимание, для патологов: нет направления, нет маркировки материала = нет материала.

• Срочное интраоперационное исследование. Нередки ситуации, когда заключение патолога во время операции может поменять тактику, например, придется удалить чуть больше или наоборот — оставить что-то в организме. Особенность проведения срочного исследования в том, что в результате получают замороженный срез (то есть ткань не проходит этап фиксации, дегидратации, заливки в парафин).

За счет такой заморозки стекло с препаратом готовится быстрее: в течение 10 минут можно получить микропрепарат, а не ждать 4-5 дней его изготовления.

Но и качество получаемого препарата тоже ухудшается. Для примера посмотрите на картинку слева. Здесь наглядно показано, как мы это видим на срочном исследовании (слева) и как при проведении в нормальной проводке (справа). Достоверность и точность срочного исследования намного ниже, чем обычного послеоперационного.

• Посмертная диагностика (вскрытие, оно же аутопсия). Необходимый этап, чтобы оценить качество поставленного клиницистами диагноза. Оценивается, как лечили пациента в стационаре, были ли какие-то ошибки в оказании помощи, выясняется механизм и причина смерти. Патолог должен оценить все системы органов, взять кусочки тканей для микроскопического исследования, которые смогут наглядно подтвердить изменения в организме покойного.

Кроме проведения самого вскрытия патологи пишут протоколы. В них подробно отмечается, что было с пациентом на догоспитальном этапе и на этапе нахождения в стационаре. Мы работаем непосредственно с историей болезни и пытаемся выцепить оттуда все самое важное для подтверждения всех поставленных диагнозов. Также в протокол заносятся результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований, результаты вскрытия, микроскопическая картина и сличение заключений клиницистов и патологоанатомов. Главное, чтобы не было расхождения по основному заболеванию.

• Специальные методы окрашивания (иммуногистохимия, FISH, CISH). Тут все не так однозначно и просто, как хотелось бы. Не бывает так: капнул антитело и поставил точный диагноз.
  

Очень много нюансов (влияние преаналитического этапа, качество реактивов, субъективный взгляд патолога, который оценивает, наличие или отсутствие внешнего и внутреннего контроля...), которые влияют на результат, да и сам результат не абсолютно однозначен. Ниже пример с ki67, который отражает пролиферативную активность (не только митозы, но и в принципе клетки, которые только к нему готовятся). Если материал долго несли патологам после извлечения из организма пациента, или материал не залили в формалин и не поставили в холодильник, митозы могут завершиться и процент позитивно-окрашенных клеток уменьшится :(

Так выглядит разный процент окрашенных клеток, которые патологи определяют на глаз (не подсчитывают каждую клеточку и не делят на общее число клеточек, тут играет роль насмотренность или применение специальных программ для цифрового анализа, что крайне редко применяется на практике).

• Молекулярная генетика. Да, этот раздел может/должен входить в зону интереса патолога, но далеко не всегда это используется на практике. Для многих патологов молекулярная генетика выглядит как этот мем :)

• Digital патология (или цифровая патология). Примерно это выглядит так: получаем гистологическое стекло, сканируем, далее можем внимательно рассмотреть цифровое изображение препарата на компьютере, посчитать клеточки в специальных программах (например, QuPath), направить на телеконсультацию в любой уголок мира.

Ниже — пример работы в QuPath - программа для цифрового анализа изображений с открытым кодом, которую можно подстроить под любые исследовательские интересы, расположенная в открытом для скачивания доступе (https://qupath.github.io).

За границей к обязанностям патологов относят еще несколько сфер: цитологическая диагностика, лабораторная диагностика, токсикология… Однако, в России этими направлениями занимаются другие специальности.

Итак, мы разобрали, чем занимается патолог в современном мире. Надеюсь, было интересно — задавайте вопросы и оставляйте комментарии. В следующей части мы погрузимся в рабочий день патолога, так что не пропустите:)