Надежды луч: лучевая и химиолучевая терапия опухолей головы и шеи
Автор: Григорий Чиж
Редактор: Наталья Усолова, Ирина Гридина
Верстка: Никита Колегов, Александр Кулябин
Введение
Каждый случай рака головы и шеи оставляет неизгладимое впечатление, поскольку зачастую ты видишь весь опухолевый процесс своими глазами. Опухоль ежедневно напоминает о своём существовании пациенту как своим видом, так и функциональными последствиями, которые она влечёт за собой. Локализацией опухолевого поражения здесь являются зоны, обеспечивающие основные социальные и витальные функции – речь, дыхание, глотание, слух. Их нарушение не может остаться незамеченным и не изменить уклад жизни любого человека.
Более того: как само заболевание, так и лечение в ряде случаев способствует ухудшению качества жизни и вышеуказанных функций у таких пациентов. И поэтому каждое решение здесь должно быть взвешенным, индивидуализированным и мультидисциплинарным.
Обычно так и происходит: на данном поле брани с злокачественными опухолями в подавляющем большинстве случаев встречаются и воюют бок о бок онкологи всех специализаций. Ведь не все случаи рака головы нужно оперировать, а если и нужно, далеко не всегда это возможно. Не все случаи подвергаются лучевой терапии, и, конечно, с раком головы и шеи не справиться одной химиотерапией. Я веду к тому, что есть ряд факторов, которые определяют наше решение касаемо лечебного подхода в каждом конкретном случае.
И именно поэтому сегодня мы подробно поговорим о роли лучевой и химиолучевой терапии в лечении рака головы и шеи. Именно здесь они являются одним из фундаментальных, базовых методов лечения.
Содержание:
- Краткий экскурс по стадированию ОГИШ
- Что такое ХЛТ и ее отличия от ЛТ
- Кому показана ЛТ и ХЛТ при раке ГиШ
- Для чего мы проводим ХЛТ?
- Какие препараты мы используем и в каких режимах
- Сравнение эффективности различных режимов ХЛТ
- Способы применения ХЛТ и почему индукционная химиотерапия нецелесообразна?
- Последствия и побочные явления
- Выводы
- Take home message
- Что еще почитать
Краткий экскурс по стадированию ОГИШ и нюансы классификации
Классификация и стадирование – это базовый момент для определения оптимальной тактики лечения по поводу рака головы и шеи. Логика стадирования здесь в общих чертах строится, как и в других локализациях, на основании TNM (AJCC) 8 пересмотра. Однако нас поджидает одна сложность и заключается она в том, что здесь есть нюансы в зависимости от конкретной локализации опухоли в каждом конкретном случае. Привожу краткий чек-лист по стадированию.
Шаг 1. С какой областью мы имеем дело? (носоглотка? ротовая полость? гортань? шейный отдел пищевода? носовая полость? ротоглотка и гортаноглотка?) В зависимости от локализации опухоли, мы стадируем опухоль в соответствии с TNM 8th edition для каждого конкретного варианта. Привожу некоторые иллюстрированные варианты в качестве примера. Вы можете простадировать пациента самостоятельно с помощью приложения OncoAssist
Важно. Первое, что нужно понять при встрече с пациентом и решением вопроса о его дальнейшем лечении: мы имеем дело с носоглоточной карциномой или нет? И в контексте местнораспространённого рака, и в контексте метастатического рака головы и шеи здесь прослеживается ряд особенностей, позволяющих дифференцировать между собой носоглоточную и неносоглоточную карциномы.Рак носоглотки
Рак гортаноглотки
Рак ротоглотки (в том числе миндалины)
Вполне вероятным после столь красочных картинок является вопрос: а как мы вообще можем определить характер распространения опухоли головы и шеи?
Для этой цели используются как КТ, так и МРТ мягких тканей шеи, обладающих, судя по литературным данным, сопоставимой эффективностью в отношении качества визуализации органов шеи. Выглядит это обычно подобным образом:
Используя информацию, полученную из абзацев выше, прикиньте, какая здесь может быть стадия:
Что такое химиолучевая терапия и в чём ее отличия от лучевой терапии
Минутка ликбеза. Лучевая терапия – это тот случай, когда мы направляем в область опухоли поток излучения, содержащего в себе огромное скопление энергии. Эта энергия приводит к химической модификации биомолекул в клетке и реализации цитотоксических эффектов, главным образом, в виде повреждения ДНК.
В результате повреждений ДНК в опухолевых клетках нарушается репликация, в идеале – запускается программа апоптоза, возможна гибель клеток путём некроза.
Что будет, если добавить цитостатик, или что такое химиолучевая терапия?
Существует возможность радиосенсибилизации, т.е. введение химиотерапевтического противоопухолевого препарата, который при воздействии на опухолевую клетку увеличивает её чувствительность к лучевой терапии. Вся эта история зовётся химиолучевой терапией: когда вместе с проводимой лучевой терапией осуществляется введение противоопухолевого препарата.
С радиосенсибилизующей целью обычно используются препараты, которые способны усугубить повреждения ДНК. О том, какие препараты используются с этой целью, см. далее
Кому показана лучевая и химиолучевая терапия?
Лучевая терапия: локальная стадия рака ГиШ
Важно помнить, что ведущим вариантом лечения на ранних стадиях является хирургическое вмешательство, однако оно не всегда возможно, да и пациент не всегда готов на него пойти. И здесь мы вспоминаем о существовании лучевой терапии.
Лучевая терапия неносоглоточного рака в соответствии с нашими и зарубежными рекомендациями возможна в качестве самостоятельного варианта лечения в том случае, если мы имеем дело с ранней стадией – Т1-Т2, когда размер опухоли не превышает заявленных в TNM 8th 4 см и когда у нас нет поражения регионарных лимфоузлов. Только в этих случаях мы можем гарантировать, что лучевая терапия в самостоятельном варианте будет достаточным методом лечения. Но прежде чем бежать и предлагать пациентам данную опцию, следует ознакомиться с существующим эвиденсом.
- Ротовая полость.
У нас очень немного данных о сопоставимости лучевой терапии и операции как самостоятельного метода лечения для рака ротовой полости – данные варианты лечения не сравнивались между собой в проспективных исследованиях и все имеющиеся данные об их сравнительной эффективности носят ретроспективный характер.
Что касается данных о возможностях самой лучевой терапии, здесь мы имеем много различных результатов, однако они не подвергались систематической оценке и в большей степени все они касаются брахитерапии.
В соответствии с нашими и европейскими рекомендациями мы можем предлагать пациентам на ранних стадиях рака ротовой полости лучевую терапию (в виде брахитерапии) как самостоятельный вариант лечения, предупреждая его о том, что мы не гарантируем большую эффективность лучевой терапии в сравнении с хирургией в силу отсутствия у нас убедительных проспективных данных по этому вопросу.
- Ротоглотка и гортаноглотка/гортань
В этом случае мы также обладаем ограниченными данными, которые носят ретроспективный характер. Ниже представлен график из ретроспективного исследования, посвящённого сравнению данных опций для ранних стадий рака ротоглотки, а здесь можно ознакомиться с любопытным ретроспективным исследованием по лучевой терапии раннего рака гортаноглотки. Спойлер: у нас есть лишь ограниченные ретроспективные данные о роли лучевой терапии как самостоятельного метода лечения для раннего рака рото- и гортаноглотки.
- Носоглотка
В соответствии с европейскими рекомендациями, мы можем ограничиться лучевой терапией только в случае I стадии рака носоглотки, т.е. опухоли, ограниченной Т1 – Т2, без признаков поражения лимфоузлов.
Кому показана химиолучевая терапия и почему?
Химиолучевая терапия необходима в случае местнораспространенного плоскоклеточного рака головы и шеи (как носоглотки, так и других локализациях), с которым не получается справиться хирургически по самым разным причинам:
- низкими ожидаемыми функциональными результатами операции (когда мы добьемся существенного ухудшения качества жизни);
- врастанию опухоли в кости черепа и позвоночника;
- врастанию опухоли в крупные сосудисто-нервные структуры;
- когда размеры опухоли составляют более 4 см и/или когда мы наблюдаем поражение регионарных (шейных, заглоточных и т.д.) лимфоузлов
Ради чего всё это? Зачем мы делаем ХЛТ?
В подобных случаях долгое время лучевая терапия была единственным возможным вариантом лечения. А потом в практику лечения опухолей головы и шеи вошла индукционная химиотерапия. И наиболее крупным доказательством бенефита в отношении выживаемости данной группы пациентов является метаанализ 90+ исследований MACH-NC, к которому мы будем часто обращаться в данной статье. По моему скромному мнению, это одно из наиболее ключевых исследований в разделе “рак головы и шеи”.
График из метаанализа, иллюстрирующий снижение риска прогрессирования и смерти при ХЛТ по сравнению с ЛТ
Наглядный бенефит из update указанного мною мета анализа, вышедшего, пока я писал эту статью…
Исходя из этого, главная цель ХЛТ – добиться наиболее тщательного локального контроля, наиболее длительной беспрогрессивной выживаемости и продолжительности жизни в целом.Для того, чтобы наиболее целостно прочувствовать, как проходит химиолучевая терапия, разберёмся какая она бывает и чем она проводится.
Какие препараты используются и в каких дозировках?
Цисплатин
Цисплатин является одним из наиболее часто используемых препаратов для химиолучевой терапии, в том числе при раке головы и шеи. Целесообразность применения цисплатина продиктована его радиосенсибилизирующим эффектом: он способствует угнетению механизмов негомологичной рекомбинации ДНК в опухолевой клетке, и тем самым мы можем добиться более глубоких повреждений ДНК в опухоли.
Идея сочетания цисплатина и лучевой терапии просто гениальна, особенно в контексте данных об алкилирующем эффекте цисплатина на ДНК.
В большинстве исследований мы встречаем несколько режимов цисплатина в рамках ХЛТ:
- цисплатин 40 мг/м2 еженедельно в течение ХЛТ;
- цисплатин 100 мг/м2 каждые 3 недели в течение ХЛТ.
Есть ли между ними разница?
Судя по ограниченным данным, представленные режимы химиолучевой терапии сопоставимы по своей эффективности и безопасности. Что за данные у нас есть?
- исследование IIb фазы, в котором не прослеживалось статистически значимых различий в выживаемости и токсических эффектах при применении того или иного режима:
- многоцентровой ретроспективный анализ свидетельствует против существования каких-либо различий в результатах лечения между данными режимами:
JCOG1008 – non-inferiority исследование II/III фазы – демонстрирует сопоставимость данных режимов при ХЛТ по поводу плоскоклеточного рака головы и шеи.
Карбоплатин
Аналогичный механизм сенсибилизирующего эффекта описан и для карбоплатина, однако при использовании разных препаратов платины можно получить совсем неодинаковые эффекты (см. ниже).
В большинстве исследований мы встречаем следующий режим использования карбоплатина в рамках ХЛТ:
- карбоплатин 70 мг/м2 Д1-Д4 (с определённой долей условности это эквивалентно AUC 1,5-2) + 5-фторурацил 600 мг/м2 Д1-Д4 (96-часовая инфузия) каждые 3 недели.
Цетуксимаб
Плоскоклеточные раки головы и шеи используют в своём патогенезе EGFR–сигналинг. Если внимательно приглядеться к этому сигнальному каскаду, можно увидеть, что он помогает опухолевой клетке избежать апоптоза – естественного варианта развития событий при воздействии на опухоль лучей. Главным образом это происходит через активацию нижележащего белка STAT3:
Соответственно, заблокировав EGFR-каскад, мы лишим опухолевую клетку одного из путей избегания апоптоза – STAT3-опосредованного.
В большинстве исследований мы встречаем следующий режим введения цетуксимаба в рамках биолучевой терапии:
-цетуксимаб 400 мг/м2 (нагрузочная доза) с последующим переходом на 250 мг/м2 еженедельно.
5-фторурацил
Механизмы радиосенсибилизирующего эффекта фторпиримидинов описаны гораздо скромнее, чем для цетуксимаба или препаратов платины. Одним из ведущих таких механизмов является нарушение процессов образования тимина – азотистого основания, необходимого для синтеза ДНК. Помимо репликации, отсутствие тимина и тимидилаттрифосфата чревато и нарушением репликации: репарация ДНК, как и репликация, включает в себя процесс достраивания цепи ДНК. Если нет нуклеотидов – нет и репарации, и клетка потенциально встаёт на путь апоптоза.
В контексте рака головы и шеи мы встречаем следующий режим 5-фторурацила в рамках ХЛТ:
- карбоплатин 70 мг/м2 Д1 (с определённой долей условности это эквивалентно AUC 1,5-2) + 5-фторурацил 600 мг/м2 Д1-4 (96-часовая инфузия) каждые 3 недели.
Сравнение эффективности различных режимов химиолучевой терапии
Почему мы используем препараты платины?
Эффективность добавления препаратов платины по сравнению с другими цитостатическими препаратами была продемонстрирована в крупном метаанализе 93 рандомизированных исследований (17 тыс пациентов) MACH-NC в 2009 году:
Здесь мы видим, что если речь идёт о монохимиотерапии в рамках ХЛТ, то препараты платины обладают наибольшим преимуществом в отношении общей выживаемости. Можно также обратить внимание, что другие препараты (не считая 5-фторурацила) исследовались в гораздо меньшей степени, чем препараты платины.
Evidence: карбоплатин+лучевая терапия при раке головы и шеи
Проблема химиолучевой терапии на основе цисплатина в токсичности последнего: далеко не все пациенты способны перенести его введение, особенно если речь о пожилых пациентах. Поэтому в мире есть опыт использования карбоплатина – менее нефротоксичного препарата платины – с радиосенсибилизирующей целью.
Я недаром в начале статьи упомянул о важности дифференцирования локализации рака головы и шеи, поскольку существующие исследования оценивали и сравнивали те или иные режимы химиолучевой терапии для различных вариантов этих опухолей.
Карбоплатин в рамках ХЛТ при раке носоглотки
ХЛТ на основе карбоплатина не менее эффективна, чем ХЛТ на основе цисплатина, а переносимость её существенно лучше. Жаль только, что эти данные получены на популяции пациентов с местнораспространённым раком носоглотки.
Более того: в группе карбоплатина лечение было завершено в 73% случаев, в то время как в группе цисплатина всего в 59%. Более выраженная нефротоксичность, что не удивительно, наблюдалась в группе цисплатина, в то время как тромбоциты более охотно покидали пациента при лечении карбоплатином.
Карбоплатин в рамках ХЛТ при неносоглоточном раке
В противовес предыдущему исследованию в отношении других вариантов рака головы и шеи карбоплатин демонстрирует меньшую эффективность.
Одним из наиболее знаковых исследований была работа, проведённая греческой кооперативной онкологической группой. В ней в рамках дизайна superiority с рандомизацией 1:1:1 (лучи:лучи+цисплатин:лучи+карбоплатин) продемонстрировано, что у пациентов с местнораспространённым раком головы и шеи (не носоглотка) добавление платины к лучевой терапии улучшало трёхлетнюю выживаемость. Однако наилучшие результаты наблюдались в группе цисплатина:
Evidence: цетуксимаб в рамках биолучевой/химиолучевой терапии
Возможность замены токсичного цисплатина менее токсичным цетуксимабом не могла не вылиться в попытки исследовать целесообразность такого подхода. Причём исследований было настолько много, что их набралось даже на целый метаанализ.
В соответствии с его результатами цисплатин в рамках ХЛТ имеет большую эффективность для locally advanced рака головы и шеи, чем цетуксимаб в рамках биолучевой терапии:
Наибольшая уверенность в достоверности результатов в рамках сравнения цисплатина и цетуксимаба имеется в отношении локорегионарного контроля, в то время как в отношении общей выживаемости, беспрогрессивной выживаемости данные менее убедительны.
Цетуксимабом пытались заменить и карбоплатин, но уже в рамках единичного РКИ. В данном случае получены недвусмысленные данные в отношении преимущества платины. Ограничением данного исследования является то, что результаты были получены на пациентах с p16-негативным статусом, т.е. те случаи рака головы и шеи, которые не были ассоциированы с ВПЧ и имеющие менее благоприятный прогноз.
Какие бывают сценарии применения ХЛТ, и почему применение индукционной химиотерапии нецелесообразно?
Мы различаем одновременную химиолучевую терапию, варианты с индукционной химиотерапией (введением нескольких циклов комбинированной химиотерапии перед курсом химиолучевой терапии), а также «адъювантную» химиотерапию – химиотерапию после курса ХЛТ. До недавнего времени считалась, что последний вариант абсолютно бесполезен.
Наиболее адекватным и частым вариантом ХЛТ является одновременная, радикальная химиолучевая терапия, без индукционной и адъювантной химиотерапии.
Для многих учреждений характерна практика проведения индукционной химиотерапии – введения комбинированной химиотерапии перед курсом ХЛТ, обычно в объёме 2-3 циклов. Можно встретить на этот счёт самые разные аргументы. Одни говорят, что таким образом достигается более тщательный системный контроль – эрадикация отдалённых микрометастазов, которые мы пока не можем увидеть методами визуализации. Другие говорят о более успешном локальном контроле и выживаемости.
Грустно сообщать об этом, но доказательных данных о рутинном применении индукционной химиотерапии на сегодняшний день нет.
Почему индукционная химиотерапия не усиливает эффективность химиолучевой терапии?
Первый источник, говорящий об этом, – всё тот же landmark метаанализ MACH-NC (2009) Индукционная химиотерапия не даёт значимого преимущества в общей выживаемости по сравнению с химиолучевой терапией без индукционной химиотерапии.
Она не даёт никакого преимущества в локальном контроле, но есть умеренный выигрыш в отношении частоты возникновения у пациентов отдаленных метастазов.
- DCF сравнивался с PF (фторурацил+цисплатин) в рамках метаанализа, в котором отражены различия данных режимов в выживаемости пациентов и риске рецидива.
Триплет ассоциирован с значительным снижением риска прогрессирования – как локального HR=0.79 (95% CI, 0.66 to 0.94; P =.007), так и в виде отдалённых метастазов – HR=0.63 (95% CI, 0.45 to 0.89; P = .009).
Рак носоглотки
Однако, по-видимому, даже наиболее эффективный режим не способен значимо изменить судьбу пациентов с местнораспространенным раком головы и шеи.
Наиболее цитируемой и известной работой, в которой сравнивали DCF в качестве индукционной химиотерапии+ХЛТ с одной лишь ХЛТ, опубликованной в The Lancet в 2016 году, мы видим следующие результаты:
- Применение DCF переел ХЛТ позволило добиться улучшения 3-летней failure-free survival (т.е. выживаемости без местного рецидива, локального прогрессирования, отдалённых метастазов или смерти от любой причины) на 8% (80% vs 72%).
- Пусть и в рамках вторичной конечной точки, но DCF позволил добиться улучшения 3-летней общей выживаемости: 92% против 86%.
- Частота ответов была сопоставимой: практически во всех случаях мы наблюдаем полный ответ (99% против 97%).
- Distant failure-free survival: через три года от начала лечения 90% в группе индукционной химиотерапии не имели отдалённых метастазов, в то время как в группе «ХЛТ без индукционной химиотерапии» доля таких пациентов составляла только 83%.
Однако я бы не спешил применять результаты этого исследования на пациентах (во всяком случае, на всех без разбора) по ряду соображений.
- Первое, и, наверное, главное из них: исследование по факту отрицательное. Связано это с тем, что исследователи не смогли добиться запланированной первичной конечной точки по failure-free survival: вместо запланированного HR 0,52 исследователи получили 0,68.
(Если вы ничего не поняли, вам срочно нужно ознакомиться с записью вебинара по чтению статей.)
Несмотря на наличие статистически значимых различий в FFS, я бы относился к данным результатам с недоверием, а полученные результаты в общей выживаемости и вовсе не принимал бы во внимание (учитывая несильно выраженные различия в 3-летних исходах).
Это может показаться занудством, но объём выборки РКИ всегда планируется исходя из той разницы, что мы хотим доказать. Если рассчитанного объёма выборки оказалось недостаточно для того, чтобы достичь желаемой разницы, то возникает вопрос: всё ли в порядке с нашей гипотезой?
- Второе соображение: большая токсичность, наблюдаемая в группе индукционной химиотерапии.
В группе индукционной химиотерапии очевидно превалирование нейтропении 3-4 степени, которая для двух человек из ста закончилась фебрильной нейтропенией, а для одного пациента – смертью, связанной с проводимой химиотерапией.
- Третий подпункт: отсутствие улучшения локального контроля опухоли. Несмотря на то что отдалённые метастазы, ожидаемо, возникали реже в группе индукционной химиотерапии, добиться более выраженного локального контроля (и большей local failure-free survival) не получилось:
Когда всё-таки полезна индукционная химиотерапия?
Одним из главным мотивов применения индукционной химиотерапии перед ХЛТ может являться желание провести органосохраняющее лечение. Особенно это актуально для рака гортани. Есть ли у нас доказательства, что это работает?
RTOG 91-11: по результатам 10-летнего наблюдения в рамках РКИ продемонстрировано, что применение индукционной химиотерапии в режиме PF (цисплатин+фторурацил) с последующей лучевой терапией не имеет преимуществ перед ХЛТ – одновременным применением цисплатина и лучевой терапии – в отношении локорегионарного контроля и частоты проведения органосохраняющего лечения. Более того, индукционная терапия с последующей лучевой терапией была ненамного выигрышней, чем просто лучевая терапия:
Между тем, ХЛТ достоверно увеличивает laryngectomy-free survival (время до наступления необходимости выполнения ларингэктомии): 2-летняя LFS составляла 66% для ХЛТ против 59% для индукционной химиотерапии и 53% для лучевой терапии (p=0,01)
Адъювантная химиолучевая терапия
Для ряда ситуаций ХЛТ является адъювантной, т.е. послеоперационной опцией. Главная цель такого действия – снизить риск рецидива опухолевого процесса в случае нерадикально проведённого вмешательства, либо в силу наличия у опухоли соответствующих факторов риска:
- pT3-4;
- позитивные края резекции (присутствие опухолевых клеток в 1-5 мм от края резекции и менее);
- периневральная инвазия;
- лимфоваскулярная инвазия;
- 1 и более пораженный лимфоузел;
- экстракапсулярное поражение лимфоузла вне зависимости от количества пораженных узлов.
Такую информацию мы берём из исследований, в которых оценивалось влияние послеоперационной ХЛТ и ЛТ на исходы при наличии тех или иных факторах риска:
- RTOG 9501 trial – продемонстрировано улучшение локального контроля при комбинированной терапии (ХЛТ) после операции при наличии одного или нескольких факторов риска (hazard ratio в отношении локального или регионарного рецидива 0.61; 95% CI, 0.41 to 0.91; P=0.01).
В тот же момент на общей выживаемости применение ХЛТ сказалась слабо – статистически незначимо.
- EORTC 22931 – другое, по-своему landmark, исследование, в котором продемонстрирована целесообразность ХЛТ после операции при наличии факторов риска. Она позволяет добиться улучшения как беспрогрессивной (HR для ВБП 0.75; 95% CI 0.56 to 0.9 P=0.04), так и общей выживаемости (HR = 0.70; 9595% CI 0.52 to 0.95) по сравнению с одной лучевой терапией.
О чём нужно помнить, когда вы проводите ХЛТ пациенту: осложнения химиолучевой терапии
- Стоматиты
Мукозиты и стоматиты различной степени выраженности настигают практически всех пациентов, получающих химиолучевую терапию по поводу опухолей головы и шеи. О том, почему они возникают и как с ними бороться, читать тут.
Проблема мукозитов является достаточно серьёзной. В ряде случаев мы можем получить некроз костей и мягких тканей:
Вести такие осложнения достаточно сложно. Учитывая риск некроза тканей при ХЛТ, все пациенты, у которых планируется проведение ХЛТ органов головы и шеи, должны посетить стоматолога. Это не означает, что кариес или пульпит станет причиной некроза, но вместе с мукозитом имеющийся очаг инфекции может дать просто бешеное сочетание с исходом в то, что вы видите на картинке выше.
- Ишемический инсульт
Ретроспективные данные, полученные при анализе 14 тысяч случаев лечения по поводу рака головы и шеи, свидетельствуют о повышенном риске ишемического инсульта при лучевой терапии и операции по сравнению операцией по поводу рака ГиШ.
Почему так происходит?
Большинство злокачественных новообразований повышают риск тромботических осложнений в силу паранеопластической гиперкоагуляции. В случае ЛТ по поводу рака ГиШ ситуация осложняется повреждением магистральных сосудов шеи. В случае ХЛТ вышеописанные риски усугубляются эндотелиальной дисфункцией, связанной с применением цисплатина. Это не мои домыслы: проведено большое проспективное когортное исследование, в котором продемонстрирован высокий риск ишемического инсульта у данной группы пациентов:
- Инфаркт миокарда
Если вам показалось, что ишемический инсульт – это много, то я готов вас обрадовать весьма не эфемерным риском инфаркта миокарда у пациентов, получающих лучевую терапию.
Примечательно, что при детальном анализе исследования, на которое я сослался выше, выяснилось, что наибольшим риском сосудистых осложнений в виде миокардиальной ишемии обладают пациенты с раком гортаноглотки, в то время как ишемический инсульт чаще настигает пациентов, страдающих раком носоглотки и околоносовых пазух.
Механизм формирования миокардиальной ишемии имеет более сложное объяснение. Здесь вплетается и усиление гемокоагуляции, наблюдаемой при применении цисплатина, и кардиотоксичность, возможная при применении платины, однако какую роль здесь вносит лучевая терапия, неизвестно.
Побочные эффекты, присущие конкретным противоопухолевым препаратам, используемых в рамках химиолучевой терапии, о которых можно более подробно прочитать здесь.
Выводы
- Кому нужна лучевая терапия?
Лучевая терапия показана пациентам с ранними стадиями опухолевого процесса (Т1-2) либо в качестве самостоятельного метода лечения, либо в качестве адъювантной терапии после операции при наличии факторов высокого риска рецидива
- Кому нужна химиолучевая терапия?
Химиолучевая терапия показана пациентам с местнораспространённым плоскоклеточным раком головы и шеи в качестве самостоятельного лечения.
Химиолучевая терапия также показана в качестве адъювантной терапии при наличии одного или нескольких факторов риска в соответствии с критериями RTOG 9501 и EORTC 22931.
- Индукционная химиотерапия перед ХЛТ в большинстве случаев не имеет смысла, поскольку не позволяет добиться улучшения выживаемости и локорегионарного контроля.
Take-home message
- Химиолучевая терапия является важным методом лечения при местнораспространённых опухолях головы и шеи, как носоглоточного рака, так и других локализаций.
- Она применяется в качестве самостоятельного метода лечения при нецелесообразности или невозможности хирургического вмешательства, а также в качестве послеоперационной терапии при наличии определённых факторов риска.
- Цель ХЛТ – добиться лучшего прогноза для пациентов в отношении выживаемости и локального контроля.
- Препарат выбора в рамках ХЛТ – цисплатин: в еженедельном режиме 40 мг/м2 либо 100 мг/м2 каждые 3 недели. При невозможности введения цисплатина стоит рассмотреть возможность использования карбоплатина AUC 1,5-2 с или без фторпиримидинов, менее предпочтительно – цетуксимаба в еженедельном режиме (400 мг/м2 с переходом на 250 мг/м2).
- Индукционная химиотерапия перед ХЛТ пока не имеет доказательных данных в отношении локорегионарного контроля и выживаемости для рутинного использования. Она может быть полезна у отдельных пациентов, но инструментов для селекции таких пациентов у нас нет.
- При проведении ХЛТ необходимо помнить о риске развития мукозитов, сердечно-сосудистых осложнений и побочных эффектов противоопухолевых препаратов, используемых в рамках ХЛТ.