Альгоменорея/Альгодисменорея

Альгоменорея 2885 N94.8 (если цикл регулярный) Альгодисменорея 2884 N94.6 (если цикл не регулярный)

Код по МКБ-10: N94.6

ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Первичная альгодисменорея (дисменорея). Менархе с 12 лет.
Осложнения: Острый болевой синдром.
Сопутствующие заболевания: Не выявлены.

ЖАЛОБЫ
На выраженные схваткообразные боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу и внутреннюю поверхность бедер, возникшие с началом менструального кровотечения сегодня утром. Боли сопровождаются тошнотой, общей слабостью, головокружением. Прием безрецептурных анальгетиков (дротаверин, ибупрофен) самостоятельно — без существенного эффекта.

АНАМНЕЗ (в том числе: эпидемиологический, аллергологический, гинекологический)
Заболела остро сегодня с началом менструального кровотечения. Подобные болезненные менструации беспокоят с менархе (с 12 лет), ежециклично, усиливаются в первый-второй день цикла. Наблюдается гинекологом, обследовалась: по данным УЗИ органов малого таза (6 мес. назад) — патологии не выявлено. Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными нет. Аллергологический анамнез: Не отягощен (лекарственная, пищевая аллергия отрицает). Гинекологический анамнез: Менструальная функция с 12 лет (менархе с 12 лет). Цикл установился в течение 1 года. Продолжительность менструации 5-6 дней, интервал между циклами 28-30 дней, регулярный. Менструации болезненные с первого года, максимальная болезненность в 1-2 дни. Протекает не как обычно — сегодня боли значительно интенсивнее, чем обычно, присоединилась тошнота. Выделения из половых путей: В день осмотра — умеренные менструальные кровянистые выделения темно-красного цвета, с небольшими сгустками, обычного запаха. Патологических (гнойных, пенистых, творожистых) выделений нет. Беременностей не было. Контрацепцию не использует.

ОБЪЕКТИВНО:

• Общее состояние: Удовлетворительное.
• Сознание: Ясное.
• Шкала комы Глазго (GCS): 15 баллов (E4, V5, M6).
• Положение: Вынужденное (лежит на боку с подтянутыми к животу коленями, щадит низ живота).
• Кожные покровы: Влажные, бледные. Акроцианоз. Аллергии, желтушности нет.
• Сыпь: Нет.
• Зев: Спокойный, гиперемии нет.
• Миндалины: Не увеличены.
• Лимфоузлы: Периферические лимфоузлы не пальпируются.
• Пролежни: Нет.
• Отеки: Нет.
• t°: 36,5 °C (аксиллярно).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

• ЧДД: 18 в мин.
• Одышка: Нет.
• Патологическое дыхание: Нет.
• Аускультативно: Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Хрипы сухие: Нет.
• Влажные: Нет.
• Крепитация: Нет.
• Шум трения плевры: Нет.
• Перкуторный звук: Легочный над всеми отделами.
• Кашель: Нет.
• Мокрота: Нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

• Пульс: 82 в мин.
• Ритмичный, удовлетворительного наполнения.
• ЧСС: 82 в мин.
• Дефицит пульса: Нет.
• АД: 100/60 мм.рт.ст. на момент осмотра, привычное АД 110/70 мм.рт.ст., максимальное АД не известно.
• Тоны сердца: Звучные, ритмичные.
• Шум: Нет.
• Шум трения перикарда: Нет.
• Акцент какого тона: Не выявлен.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

• Язык: Влажный, чистый.
• Живот: Округлой формы, мягкий, не напряжен, участвует в акте дыхания.
• Болезненный в: Гипогастрии, по средней линии, пальпация умеренно болезненна. Перитонеальных симптомов нет.
• Положительные симптомы: Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щёткина-Блюмберга, Валя — отрицательные.
• Перистальтика: Выслушивается, активная.
• Печень: Не пальпируется, край не выступает из-под реберной дуги.
• Селезенка: Не пальпируется.
• Стул: Регулярный, в норме (со слов).

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

• Поведение: Спокойное, адекватное.
• Контакт: Полный, сохранен.
• Чувствительность: Не нарушена.
• Речь: Внятная.
• Зрачки (OD, OS): OD = OS, обычные, средней величины.
• Фотореакция: Живая, содружественная.
• Нистагм: Нет.
• Асимметрия лица: Нет.
• Менингеальные симптомы: Отрицательные.
• Очаговые симптомы: Нет.
• Координаторные пробы: Выполняет удовлетворительно.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

• Мочеиспускание: Свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная, без видимых примесей (со слов).
• Симптом поколачивания: Отрицательный с обеих сторон.

STATUS LOCALIS

Живот мягкий, при пальпации в гипогастральной области отмечается незначительная диффузная болезненность без четкой локализации, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Осмотр на кресле не проводился (показаний для экстренного осмотра нет). Выделения из половых путей: В день осмотра — умеренные менструальные кровянистые выделения темно-красного цвета, с небольшими сгустками, обычного запаха. Патологических (гнойных, пенистых, творожистых) выделений нет.