Апоплексия яичника

Код по МКБ-10: N83.8

ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Апоплексия правого/левого яичника. Внутрибрюшное кровотечение.
Осложнения: Острый болевой синдром. Постгеморрагическая анемия легкой/средней степени. Геморрагический шок (при тяжелой форме).
Сопутствующие заболевания: Не выявлены / (указать при наличии, например: киста яичника, хронический сальпингоофорит).

ЖАЛОБЫ
На внезапно возникшую острую, «кинжальную» боль внизу живота, преимущественно справа/слева, иррадиирующую в прямую кишку, поясницу, крестец, внутреннюю поверхность бедра . Боль постоянная, интенсивная, усиливается при движении. Резкую слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, однократную рвоту. Эпизод потери сознания (при значительной кровопотере). Кровянистые выделения из половых путей скудные, мажущего характера .

АНАМНЕЗ (в том числе: эпидемиологический, аллергологический, гинекологический)
Заболела остро 2 часа назад (или указать время), когда на фоне полного покоя / после физической нагрузки / после полового акта / на фоне стресса внезапно появились вышеописанные жалобы . Самостоятельно лекарственные средства не принимала / принимала (указать какие, без эффекта). Связь с серединой (овуляция) или второй фазой менструального цикла (период расцвета желтого тела) . Эпидемиологический анамнез: Не отягощен. Контакта с инфекционными больными нет. Аллергологический анамнез: Не отягощен (лекарственная, пищевая аллергия отрицает). Гинекологический анамнез: Менструальная функция с 13 лет, цикл установился сразу, по 5 дней, через 28 дней, регулярный, умеренно болезненный. Последняя менструация: (дата) – была в срок, обычная, без особенностей. Беременности – (количество: 1/2/0; роды – 0/1; аборты – 0/1; выкидыши – 0/1). Внематочная беременность в анамнезе – отрицает. Гинекологические заболевания: киста правого/левого яичника (состоит/не состоит на учете), хронический аднексит. Гинекологических операций не было. Прием антикоагулянтов, гормональных препаратов (стимуляция овуляции) – отрицает / принимает (указать) . Выделения из половых путей на момент осмотра: скудные, кровянистые, мажущие, без сгустков, без запаха. Патологических (гнойных, пенистых, творожистых) выделений нет.

ОБЪЕКТИВНО:

• Общее состояние: Средней степени тяжести / Тяжелое (зависит от объема кровопотери) .
• Сознание: Ясное. При массивной кровопотере – оглушение, синкопальное состояние .
• Шкала комы Глазго (GCS): 15 баллов (E4, V5, M6) / при кровопотере – 14-13 баллов (E3, V4, M6).
• Положение: Вынужденное (лежит на боку с подтянутыми к животу коленями, «поза эмбриона», щадит живот; любая перемена положения усиливает боль) .
• Кожные покровы: Бледные, влажные, холодный липкий пот. Акроцианоз (при нарастании кровопотери). Цианоза губ, желтушности нет. Сыпи нет .
• Сыпь: Нет.
• Зев: Спокойный, гиперемии нет.
• Миндалины: Не увеличены.
• Лимфоузлы: Периферические лимфоузлы не пальпируются.
• Пролежни: Нет.
• Отеки: Нет.
• t°: 36,6 – 37,2 °C (субфебрилитет возможен при болевой форме или рассасывании крови) .

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

• ЧДД: 22 в мин (тахипноэ, компенсаторная реакция на гипоксию и боль).
• Одышка: Смешанная, при физической нагрузке (разговоре).
• Патологическое дыхание: Нет.
• Аускультативно: Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. В базальных отделах может быть ослаблено из-за щажения.
• Хрипы сухие: Нет.
• Влажные: Нет.
• Крепитация: Нет.
• Шум трения плевры: Нет.
• Перкуторный звук: Легочный над всеми отделами.
• Кашель: Нет.
• Мокрота: Нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

• Пульс: 100-110 в мин (тахикардия, слабого наполнения и напряжения, нитевидный при шоке).
• Ритмичный, слабого наполнения.
• ЧСС: 100-110 в мин.
• Дефицит пульса: Нет.
• АД: 90/60 – 100/70 мм.рт.ст. (тенденция к гипотонии); привычное АД 110/70 мм.рт.ст.; максимальное АД не известно .
• Тоны сердца: Приглушены, тахикардия.
• Шум: Систолический шум на верхушке (гемодинамический, анемический).
• Шум трения перикарда: Нет.
• Акцент какого тона: Не выявлен.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

• Язык: Влажный, чистый.
• Живот: Не вздут, участвует в акте дыхания ограниченно (щажение). При пальпации – напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс) в нижних отделах, больше справа/слева .
• Болезненный в: Резкая болезненность в правой/левой подвздошной области. Пальпация затруднена из-за боли и напряжения.
• Положительные симптомы: Симптом Щёткина-Блюмберга – слабо положительный или сомнительный в нижних отделах (нерезко выражен, в отличие от перитонита). Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Валя — отрицательные (важно для дифференциальной диагностики с хирургической патологией) .
• Перистальтика: Выслушивается, ослаблена (парез кишечника вследствие раздражения брюшины кровью).
• Печень: Не пальпируется.
• Селезенка: Не пальпируется.
• Стул: Без особенностей (со слов). При осмотре – позывов нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

• Поведение: Беспокойное, тревожное, испуганное.
• Контакт: Сохранен, но пациентка с трудом концентрируется из-за боли.
• Чувствительность: Не нарушена.
• Речь: Внятная.
• Зрачки (OD, OS): OD = OS, обычные, средней величины.
• Фотореакция: Живая, содружественная.
• Нистагм: Нет.
• Асимметрия лица: Нет.
• Менингеальные симптомы: Отрицательные.
• Очаговые симптомы: Нет.
• Координаторные пробы: Выполнить невозможно из-за боли и слабости.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

• Мочеиспускание: Свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная (со слов). Дизурии нет.
• Симптом поколачивания: Отрицательный с обеих сторон .

STATUS LOCALIS

Гинекологический статус (осмотр при специализированной бригаде или в приемном покое, допустимо описание пальпации через живот и данных влагалищного исследования, если оно проводилось):

• Наружные половые органы: Развиты правильно, по женскому типу.
• Влагалищное исследование (при наличии условий/квалификации): Шейка матки чистая, выделения скудные кровянистые. Своды влагалища: уплощение и резкая болезненность заднего свода – симптом «крик Дугласа» (патогномоничный признак гемоперитонеума) . Матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. Справа/слева от матки пальпируется резко болезненное образование (яичник) тестоватой консистенции, увеличенное, с нечеткими контурами из-за болезненности и напряжения мышц. Признаков «острого живота», характерных для разлитого перитонита, нет.
• Выделения из половых путей: Скудные, кровянистые, мажущие, без сгустков, обычного запаха. Патологических (гнойных, пенистых, творожистых) выделений нет.

ОЦЕНКА ПО ШКАЛАМ:

• Шкала NEWS2: 5-7 баллов (ЧДД 22 – 2 балла, SpO2 96% – 1 балл, АД 90/60 – 2 балла?, ЧСС 110 – 2 балла, сознание ясное – 0, t° 36,6 – 0). Риск высокий, требуется мониторинг.
• Шкала боли ВАШ: 8-9 баллов из 10 (сильная, нестерпимая боль).
• Индекс Альговера (шоковый индекс): 0,8 – 1,0 и выше (ЧСС/АДсист). Кровопотеря ориентировочно 20-30% ОЦК (средняя степень тяжести) .
  • Примечание: Легкая степень – кровопотеря 100-150 мл; средняя – 150-500 мл; тяжелая – более 500 мл .

Примечание для бригады СМП:

Дифференциальная диагностика проведена с: внематочной беременностью (тест на беременность отрицательный, задержки менструации нет), острым аппендицитом (миграция боли отсутствует, симптомы Ровзинга/Ситковского отрицательные), перекрутом кисты яичника (боль менее острая, нарастающая). Окончательный диагноз устанавливается в стационаре после УЗИ и/или лапароскопии .