Недиабетический кетоацидоз, вызванный гипертиреозом

Источник кейса: журнал Clinical Case Reports

Перевод клинического случая предоставил - врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич

Введение
В медицинской практике встречаются случаи, которые не только бросают вызов врачам, но и расширяют наши знания о редких заболеваниях. Одним из таких случаев является история 40-летней женщины, у которой развился недиабетический кетоацидоз (НДКА) на фоне гипертиреоза. Этот случай уникален своей редкостью и сложностью диагностики, поскольку НДКА чаще ассоциируется с диабетом, а не с заболеваниями щитовидной железы.

Жалобы и симптомы
Пациентка обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на учащенное сердцебиение, дискомфорт в груди, непереносимость жары, бессонницу и значительную потерю веса (5 кг за месяц). Она также отметила нерегулярные менструации в течение последних двух месяцев. Эти симптомы характерны для гипертиреоза — состояния, при котором щитовидная железа вырабатывает избыточное количество гормонов (тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)).

Эмоциональные аспекты
Для пациентки этот период стал настоящим испытанием. Потеря веса и постоянное сердцебиение вызывали тревогу, а бессонница усугубляла состояние. Она чувствовала себя истощенной, но при этом не могла найти объяснения своему состоянию. Такие симптомы, как непереносимость жары и тремор рук, мешали ей выполнять повседневные обязанности.

Лабораторные исследования
Лабораторные анализы выявили следующие отклонения:

• Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) был значительно снижен (< 0,01 мМЕ/л при норме 0,30–4,20 мМЕ/л).
• Уровень свободного Т4 составил 72 пмоль/л (норма 11,0–23,3 пмоль/л), а свободного Т3 — 21,5 пмоль/л (норма 3,7–6,4 пмоль/л).
• Анализ газов венозной крови показал метаболический ацидоз: pH 7,24 (норма 7,32–7,42), бикарбонат 9,8 ммоль/л (норма 23,0–29,0 ммоль/л), анионный интервал 18 (норма 8–16).
• Уровень бета-гидроксибутирата (кетоновое тело) был повышен до 4,63 ммоль/л (норма 0,03–0,3 ммоль/л).

Эти данные подтвердили диагноз недиабетического кетоацидоза, вызванного гипертиреозом.

Уникальность случая
НДКА — это редкое осложнение гипертиреоза. Обычно кетоацидоз возникает у пациентов с диабетом, но в данном случае диабет был исключен (уровень глюкозы и HbA1C были в норме). Гипертиреоз привел к ускоренному метаболизму, что вызвало усиленный липолиз (расщепление жиров) и кетогенез (образование кетоновых тел). Это состояние требует особого внимания, так как его легко пропустить, если не учитывать возможность связи между гипертиреозом и НДКА.

Лечение и исход
Пациентке была назначена инфузионная терапия для коррекции ацидоза, а также препараты для лечения гипертиреоза: пропранолол (для снижения частоты сердечных сокращений) и карбимазол (для подавления выработки гормонов щитовидной железы). Уже на второй день госпитализации ее состояние улучшилось: pH и уровень бикарбоната нормализовались. Через четыре дня она была выписана в стабильном состоянии с рекомендацией продолжить лечение и наблюдаться у эндокринолога.

Механизмы развития НДКА при гипертиреозе
Гипертиреоз ускоряет обмен веществ, что приводит к усиленному расщеплению жиров. Гормоны щитовидной железы стимулируют липолиз, увеличивая количество свободных жирных кислот в крови. Эти жирные кислоты затем превращаются в кетоновые тела в печени, что и вызывает кетоацидоз. Кроме того, гипертиреоз может вызывать резистентность к инсулину, что также способствует кетогенезу.

Заключение
Этот случай подчеркивает важность своевременной диагностики гипертиреоза, особенно у пациентов с метаболическим ацидозом неизвестного происхождения. Раннее выявление и лечение гипертиреоза могут предотвратить развитие тяжелых осложнений, таких как НДКА. Врачам следует учитывать возможность связи между гипертиреозом и кетоацидозом, даже если у пациента нет диабета.

Своевременная диагностика и правильное лечение не только улучшают качество жизни пациентов, но и спасают их от потенциально опасных для жизни состояний. Этот случай напоминает нам, что медицина — это не только наука, но и искусство, требующее внимания к деталям и готовности рассматривать даже самые редкие диагнозы.