Когнитивная терапия: зачем работать с мыслями, если есть поведенческая активация

Клиенты часто описывают поступки, предполагая причинно-следственную связь между мыслями и поведением.

На данной модели строится когнитивная терапия — разработанный во второй половине XX века подход к разговорной терапии. Проведенные позже исследования компонентов терапии показали, что большая часть эффективности приходится на поведенческую активацию (N.S. Jacobson и соавторы).

Поведенческая активация — метод, сосредоточенный на исследовании разных форм избегания и работе с ними. Основатель метода, Ч. Ферстер, отводил ключевую роль в формировании психологических расстройств недостатку социального подкрепления. Способность заметить, и скорректировать избегающее поведение повышает шансы на получение нужного подкрепления. Подробнее о процедуре поведенческой активации мы писали в статье «Депрессия и избегающий репертуар поведения».

Если изменение поведения клиента может быть достигнуто прямым подкреплением, в чем состоит ценность работы с мыслями?

Разберем историю и механизмы работы когнитивной терапии и попытаемся понять, чем изменение паттернов мышления оказывается полезным (спойлер: то, как человек объясняет свое поведение и акценты в подаче влияют на то, как окружающие реагируют на поведение. Гибкость и разные варианты объяснения поведения могут позволить чаще получать реакцию подкрепления).

Статья основана на выпуске S04E01 подкаста не.психологии «Когнитивная терапия и мысли как речь» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Разбор кейса с точек зрения когнитивной терапии и поведенческой активации

В учебнике по функционально-аналитической терапии приведен практический случай, где терапевт просит клиентку Гарриет изменить время встреч с привычных 17:00 по понедельникам на 15:00 по вторникам (R. J. Kohlenberg, M. Tsai).

Хотя Гарриет соглашается, спустя несколько недель она сообщает, что изменение вызвало много трудностей. Ради другого графика встреч девушке пришлось подстраивать рабочее и школьное расписания, и существующие проблемы с тревогой и депрессией усугубились.

На вопрос о том, почему Гарриет не отказала терапевту в просьбе, объяснив, насколько трудным будет подобное изменение, девушка предложила следующую интерпретацию. Несмотря на то, что сначала Гарриет хотела возразить, позже она подумала: «Моя готовность уступить показывает, насколько вы мне небезразличны. Кроме того, я не хотела, чтобы вы сердились на меня. Я терпеть не могу, когда люди, которые мне важны, злятся на меня».

В примере с Гарриет терапевт может не уделять специального внимания мыслям и объяснениям, которые предлагает клиентка. С точки зрения поведенческой активации важнее заметить, что клиентка собиралась возразить переносу сессий, и подкрепить попытку быть настойчивой или заботливой. В таком случае вероятность повторения данного поведения возрастет.

Вариативность и гибкость в объяснениях может помочь получать больше социального подкрепления.

К примеру, в случае Гарриет предложенное ею объяснение про страх агрессии и страх оказаться равнодушной отвлекают внимание терапевта от попытки вести себя в соответствии с ценностями (быть настойчивой, быть заботливой), на опасения клиента, будет ли злится терапевт, и работу с ними.

Вместо того, чтобы обратить внимание, как много сил Гарриет уделила корректировке расписания ради сессий, или похвалить ее за намерение возразить и стоять на своих интересах, терапевт может сконцентрироваться на споре с негативными мыслями, подборе аргументов, предложении проверить, сбудутся ли негативные предсказания клиентки.

Популярность и история когнитивной терапии

Многие психологи начинают с изучения когнитивной терапии (КТ), она входит в курс обучения даже в рамках других направлений. В большинстве случаев, говоря о когнитивной терапии, подразумевают базовый протокол когнитивно-поведенческой терапии Аарона Бека.

Одновременно и независимо друг от друга когнитивную терапию формулировали Аарон Бек и Альберт Эллис. А. Эллис назвал свой подход рационально-эмоциональной поведенческой терапией (РЭПТ). Между подходами А. Бека и А. Эллиса нет существенной разницы, поэтому справедливо применять сказанное в статье к обоим вариантам.

В 1967 году Бек систематизировал подход в книге «Когнитивная терапия депрессии» (“Depression: Causes and treatment”). Она стала первым учебником по КТ. На основе работ А. Бека сформировался Институт когнитивной терапии, которым управляет его дочь — Джудит Бек. Она написала современный вариант учебника по когнитивной терапии «Когнитивно-поведенческая терапия: от основ к направлениям».

Изначально Аарон Бек развивал КТ как попытку решить проблемы психоанализа и первой волны поведенческой психотерапии. Первая волна терапии не предлагала решения на случай, когда проблемное поведение проявляется вне сессий. Данный вид терапии характеризовался направленностью на действия, подход не был разговорным. Терапевт должен был присутствовать рядом с клиентом во время проблемных ситуаций в быту или инициировать их самостоятельно. Такой подход был неэкономным и ресурсоемким. К примеру, для работы над страхом змей необходимо обеспечить нахождение клиента в комнате со змеями.

Формат научной разговорной терапии, предложенный А. Беком, позволял работать с поведением, происходящем вне сессии. Исторически, разговорная форма терапии ассоциировалась с психоанализом. А. Бек придерживался концепции науки, предложенной К. Поппером, и видел проблему психоанализа в неопровержимости. Формализовать процедуру психоаналитической терапии и понять, в верном ли направлении действует психоаналитик, не представлялось возможным.

Когнитивная реструктуризация и другие компоненты когнитивной терапии

• Когнитивная терапия — разговорная терапия, сосредоточенная на общении терапевта и клиента
• Формат сессии задан стандартной структурой:
  • сначала обсуждаются события прошлой недели
  • формируется повестка и обсуждается проблема
  • в работе над проблемой применяются техники КТ
  • в конце клиенту предлагается домашнее задание
• Сессия предполагает работу с терапевтом и самостоятельные занятия
• Основная техника — когнитивная реструктуризация

Поговорим подробнее о главной технике КТ в общем виде. Когнитивная реструктуризация — это процесс проверки мыслей клиента на их соответствие действительности.

К примеру, клиент считает, что жена вынуждена терпеть его и не уходит из отношений лишь потому, что ей неловко. Терапевт выясняет, какие мысли в разрезе данной ситуации заставляют клиента чувствовать себя плохо, какие существуют аргументы «за» и «против» подобных мыслей. Рассматриваются альтернативы негативным мыслям. Домашнее задание может предлагать проверить мысли экспериментально: например, инициировать диалог с женой и спросить о чувствах напрямую.

Когнитивная терапия предполагает, что проблемы клиента состоят в негативных автоматических мыслях. Например, клиент в депрессии будет озвучивать негативные ожидания от будущего, рассуждать о себе и окружающих в удручающих оттенках, мысли могут сопровождаться подавленностью.

В ответ на мысль чем-то заняться, человек может застрять в цикле негативных предсказаний. А. Бек заметил, что подобные мысли поддаются формализации и проверке. По его предположению, любая реакция на окружающие события опосредована мышлением.

Из-за негативных мыслей и предсказаний возникают «самосбывающиеся пророчества». К примеру, считая, что жена находится с клиентом из вынужденности, он может упускать нейтральные или радостные поводы для общения и коммуницировать с ней только в контексте проблем. Общение супругов становится ассоциировано со стрессом, и жена в самом деле начинает терпеть мужа.

Реструктуризация учит видеть альтернативные мысли и находить им подтверждения, а не служит для спора с существующими мыслями. Возможно, что мысль клиента реалистична, но терапевт не может знать этого наверняка. Задача терапевта состоит в том, чтобы расширить поведенческий репертуар клиента и научить смотреть на ситуацию под другим углом, отклоняться от привычных решений. В терапии принятия и ответственности такой навык восприятия ситуации называется психологической гибкостью.

Поведенческий взгляд на процедуру когнитивной терапии

Гипотетические мысли из КТ рассматриваются в функциональном анализе поведения как конкретные взаимодействия клиента с другими людьми и обстоятельствами.

Поведение человека воспроизводится по принципу оперантного обусловливания, оно контролируется и определяется последствиями на протяжении всей жизни.

В рамках сессий терапевт имеет возможность представить различные варианты последствий поведения клиента, тем самым влияя на частоту возникновения данного поведения. В дальнейшем поведение может начать проявляться вне контекста сессий.

Описанный подход используется в функционально-аналитической терапии и формализован в виде правил:

1. Обращать внимание на параллели между поведением на сессии и в быту
2. Создавать ситуации, где могло бы возникнуть нежелательное поведение
3. Подкреплять желательное и не подкреплять нежелательное поведение
4. Следить за тем, подкрепляется ли поведение
5. Давать интерпретации

Подробнее о ФАП можно узнать, прочитав статью «Функционально-аналитическая терапия на примере сонливости в рабочие часы», или прослушав подкаст S04E08 «Функционально-аналитическая психотерапия» (Youtube, Яндекс Музыка, Apple Podcasts).

Проблемы когнитивной терапии

Классическая КТ может восприниматься клиентами как сложная и директивная. Сессия КТ строится на наказании нежелательного поведения: терапевт предлагает делиться негативными мыслями, связанными с проблемными ситуациями, а после ненамеренно или специально наказывает за их воспроизведение. Положительные мысли при этом подкрепляет. К примеру, терапевт может попросить вспомнить последнее событие, вызвавшее негативные переживания, и спросить о том, какие мысли возникали в контексте данной ситуации.

— Мистер терапевт, мне было очень грустно в свой день рождения, я не переставая думал о том, что никому не нужен, одинок и несчастен

Джудит Бек обращает внимание на возможные проблемы во время КТ. Если не предъявить наказание быстро, сессия может оказаться в цикличной фазе возражений «да, но…. ». Клиент будет подбирать аргументы в защиту собственных негативных мыслей, испытывая стресс из-за постоянных попыток наказания — их оспаривания и непринятия.

В качестве решения терапевт может попробовать сместить фокус на альтернативную мысль и попытаться ее подкрепить. Такой прием даст возможность не тратить время на наказание.

Клиент может бесконечно находить аргументы и продолжать создавать негативные мысли. Способность создавать новые цепочки мыслей — преимущество и инструмент клиента, позволивший ему оказаться на терапии. Попытки исправить мысли клиента с целью коррекции его поведения представляют собой двойную работу. В таком варианте, когнитивная терапия обретает форму поведенческой активации, и трата времени на предшествующее обсуждение негативных мыслей становится неочевидной.

Если сместить фокус работы на тренировку мыслить множеством разных способов в разных ситуациях, когнитивная терапия обретает самостоятельную ценность.

Если рассматривать когнитивную терапию как шейпинг вербального поведения, нужный чтобы поменять взаимоотношения клиента с окружающими, то можно исключить негативную мысль из классической схемы:

Негативная мысль — и есть вербальное поведение.

Терапевту достаточно анализировать, как человек думает в разных ситуациях, и на какие аспекты обращает внимание. Если у когнитивной терапии есть целевое поведение, то его можно определить как разнообразие способов рассмотрения проблемных ситуаций.

Когда у клиента есть сильные убеждения и он не видит альтернатив, он может даже не пытаться их найти. К примеру, если клиент находится в сложных отношениях с семьей, обида может провоцировать его несколько лет повторять в диалогах нарратив, обвиняющий членов семьи. Как и в случае Гарриет, обвинения могут отвлекать от подкрепления приложенных усилий, что усугубляет ситуацию и усиливает обиду, но благодаря тренингу способов говорить о проблемной ситуации могут найтись более эффективные способы получить подкрепление попыток наладить общение с семьей или выстроить границы. Подобным образом может выглядеть самостоятельная когнитивная терапия, не превращающаяся в поведенческую активацию.

Дополнительная литература

1. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. In Journal of Consulting and Clinical Psychology (Vol. 64, Issue 2, pp. 295–304). American Psychological Association (APA). https://doi.org/10.1037/0022-006x.64.2.295
2. Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy. Springer US. https://doi.org/10.1007/978-0-387-70855-3

Автор материала Иван Чистяков, текст подготовил Артем Ефремов, отредактировал Иван Воронин, иллюстрация и обложка — Вероника Пачина. Подписывайтесь на не.психологию, чтобы не пропустить новые материалы!