ACUTE PANCREATITIS Alison R. Gaynor, DVM, DACVIM, DACVECC
Ключевые моменты
• Острый панкреатит представляет собой воспалительное заболевание, тяжесть эпизодов которого варьируется от легкого и самокупирующегося до тяжелого молниеносного заболевания с обширным некрозом, системным воспалением и полиорганной недостаточностью.
• Клинические признаки, данные физикального осмотра и результаты диагностических исследований варьируют и часто неспецифичны у собак и кошек с острым панкреатитом.
• Предполагаемые факторы риска, связанные с повышенной заболеваемостью и смертностью, включают пожилой возраст, ожирение, желудочно-кишечные заболевания и сопутствующие эндокринопатии у собак, а также ионизированную гипокальциемию у кошек. Липидоз печени и другие сопутствующие заболевания также связаны с более тяжелым течением заболевания у кошек.
• Оценка концентрации амилазы и липазы в сыворотке бесполезна для диагностики острого панкреатита у собак и кошек.
• Раннее интенсивное восстановление объема жидкости во внутрисосудистом компартментеи и интенсивный мониторинг имеют решающее значение для пациентов с тяжелым острым панкреатитом.
• Раннее энтеральное питание и агрессивное обезболивание являются важными аспектами терапии, тогда как профилактическая антибиотикотерапия и хирургическое вмешательство показаны редко.
• Крайне необходима разработка согласованных клинических и гистопатологических определений, систем прогностической оценки и других объективных средств определения и стратификации тяжести острого панкреатита у ветеринарных пациентов.
Панкреатит в широком смысле подразделяется на острый, рецидивирующий или хронический.
Это довольно распространенное заболевание у собак, которое стало чаще диагностироваться и у кошек. Острый и рецидивирующий панкреатит (ОП) характеризуются эпизодами воспаления поджелудочной железы с внезапным началом обострения и вариабельным течением. Эпизоды могут варьироваться по степени тяжести от легкой и саморазрешающейся до тяжелой молниеносной болезни с обширным некрозом, системным воспалением и/или сепсисом, полиорганной недостаточностю и смертью.
Помимо этих системных осложнений, среднетяжелый острый панкреатит (moderately severe acute pancreatitis, MSAP) и тяжелый острый панкреатит (severe acute pancreatitis, SAP) могут включать местные осложнения (скопление жидкости, псевдокиста поджелудочной железы или отграниченный некроз), которые могут быть стерильными или инфицированными.
В ветеринарии нет общепринятой классификации панкреатита. Большинство современных схем, основаны на различной терминологии и гистопатологических описаниях. Однако они, как правило, недоступны во время диагностики и не обязательно хорошо коррелируют с клинической тяжестью и прогрессированием заболевания. Поэтому клинически обоснованная классификация, упрощенная и адаптированная из согласованных определений в человеческой медицине, недавно исправленная и используемая другими авторами, возможно, больше подходит для наших пациентов и используется в этой главе.
Патофизиология
Выделяется ряд факторв, считающихся потенциальными в развитии острого панкреатита. Тем не менее, в большинстве случаев у собак и кошек острый панкреатит считается идиопатическим, поскольку прямая причинная взаимосвязь демонстрируется нечасто. Независимо от лежащей в основе этиологии, ОП включает внутрипанкреатическую активацию пищеварительного ферментов с последующим самоперевариванием поджелудочной железы.
Исследования на животных предполагают, что начальные события происходят внутри ацинарной клетки путем аномального слияния нормально разделенных лизосом с гранулами профермента, что приводит к преждевременной активации трипсиногена в трипсин, так же могут происходить изменения в передаче сигнала, внутриклеточном рН и увеличение концентрации внутриклеточного ионизированного кальция.
Трипсин, в свою очередь, активирует другие проферменты, запуская каскад местных и системных эффектов, ответственных за клинические проявления ОП.
Локальная ишемия, фосфолипаза А2 и активные формы кислорода (АФК) (частично образующиеся в результате активации ксантиноксидазы химотрипсином) разрушают клеточные мембраны, что приводит к кровоизлиянию и некрозу поджелудочной железы, увеличению проницаемости капилляров и запуску каскада арахидоновой кислоты. Эластаза может вызывать повышенную проницаемость сосудов вследствие деградации эластина в стенках сосудов.
Фосфолипаза А2 расщепляет сурфактант, способствуя развитию отека легких, острого повреждения легких (acute lung injury ALI) и острый респираторный дистресс-синдром (acute respiratory distress syndrome ARDS).
Трипсин может активировать каскад комплемента, что приводит к притоку воспалительных клеток и продукции множества цитокинов и большого количества АФК.
Трипсин также может активировать кинин-калликреиновую систему, что приводит к вазодилатации, гипотензии и, возможно, острой почечной недостаточности, а также пути коагуляции и фибринолиза, что приводит к микрососудистым тромбозам и синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).
Местное воспаление и повышение проницаемости микрососудов поджелудочной железы и перипанкреатических сосудов могут вызывать массивные потери жидкости, еще больше ухудшая перфузию и стимулируя дополнительное привлечение воспалительных клеток и медиаторов, что приводит к возникновению порочного круга, кульминацией которого является синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome SIRS) и синдром полиорганной недостаточности (СПОН multiple organ dysfunction syndrome MODS).
Клиническая картина
Клинические признаки острого панкреатита различны и часто неспецифичны, особенно у кошек, и их может быть трудно отличить от других острых абдоминальных расстройств.
Собаки с ОП обычно поступают из-за анорексии, рвоты, слабости, депрессии и иногда диареи. Может наблюдаться лихорадка, обезвоживание, желтушность, дискомфорт в животе, вздутие живота и отсутствие кишечных шумов из-за сопутствующего перитонита и кишечной непроходимости. Собаки среднего и старшего возраста, собаки с избыточным весом, те, у которых в анамнезе были предшествующие или рецидивирующие желудочно-кишечные расстройства, а также собаки с сопутствующими эндокринопатиями (сахарный диабет, гипотиреоз или гиперадренокортицизм) имеют повышенный риск развития ОП с летальным исходом. Йоркширские терьеры, цвергшнауцеры и другие породы терьеров также могут подвергаться повышенному риску.
Общие клинические проявления у кошек с ОП включают вялость, анорексию, обезвоживание и гипотермию; рвота и боль в животе, по-видимому, отмечаются реже. Также часто отмечают желтушность и бледность слизистых. Часто встречаются такие сопутствующие состояния как липидоз печени, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), интерстициальный нефрит или другое заболевание почек, СД, холангит, холангиогепатит.
В любом случае у пациентов с MSAP или SAP могут проявляться признаки системных осложнений, включая одышку, нарушения свертываемости крови, аритмии, олигурию, шок.
Диагностика
Диагностика ОП требует тщательного совмещения данных анамнеза, физикального осмотра, лабораторных исследований и данных визуальной диагностики. Диагностику затрудняет неспецифичность результатов и вариабельность тяжести течения болезни. Важно отметить, что отсутствие специфических результатов ни в одном диагностическом тесте не исключает возможности наличия ОП.
Лабораторная диагностика
Начальные изменения общего клинического анализа и биохимического профиля сыворотки различны и неспецифичны и могут отражать сопутствующее экстрапанкреатическое заболевание. Чаще всего наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, хотя нейтропения также была зарегистрирована у собак и может быть более распространена у кошек. Также часто встречается тромбоцитопения. Гематокрит и количество эритроцитов могут быть нормальными, но также может наблюдаться анемия, особенно у кошек. Может присутствовать повышенный гематокрит, отражающий гемоконцентрацию и обезвоживание.
Часто отмечают повышение активности печеночных ферментов и общего билирубина, что может отражать ишемическое и/или токсическое гепатоцеллюлярное повреждение или сопутствующее гепатобилиарное заболевание.
Пациенты часто страдают азотемией, как правило, из-за преренальных причин, хотя также может присутствовать острая почечная недостаточность.
Часто встречается гипергликемия, которая считается вторичной по отношению к стрессорному повышению уровня эндогенного кортизола и катехоламинов, гиперглюкагонемии или явному СД. Однако гипогликемия может наблюдаться при одновременной дисфункции печени, тяжелом SIRS'е или сепсисе.
Сообщалось о гиперкальциемии у некоторых собак с SAP. Гипокальциемия и гипомагниемия легкой и средней степени тяжести не являются редкостью, возможно, в результате омыления поджелудочной и перипанкреатической жировой ткани, хотя было предложено несколько механизмов. Ионизированная гипокальциемия часто встречается у кошек с ОП и связана с более неблагоприятным исходом.
Другие распространенные признаки включают гипокалиемию, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию и гипоальбуминемию, которые могут быть вторичными по отношению к потерям в желудочно-кишечном тракте, секвестрации и смещению продукции белков в острую фазу. Гиперлипемия может быть явно выраженной и может мешать определению других показателей биохимии сыворотки.
Повышение активности сывороточной липазы и амилазы исторически использовалось в качестве маркеров панкреатита, но имеет ограниченное диагностическое значение, поскольку повышение активности также может происходить из внепанкреатических источников, таких как азотемия и введение глюкокортикоидов. Кроме того, активность липазы и амилазы часто находится в пределах нормы у животных с подтвержденным панкреатитом, особенно у кошек.
Повышение трипсиноподобной иммунореактивности сыворотки (Trypsin-Like Immunoreactivity, TLI) крови может свидетельствовать о диагнозе панкреатита, но также наблюдается при азотемии и заболеваниях ЖКТ у кошек. У некоторых пациентов с ОП уровень TLI может быть нормальным. Хотя он не является ни чувствительным, ни специфичным, оценка TLI может иметь некоторую клиническую пользу у кошек в сочетании с диагностической визуализацией, но не считается полезной у собак.
Повышение уровня панкреатической эластазы-1 (cPE-1) также было продемонстрировано у собак с ОП. Недавнее исследование показало, что оценка cPE-1 в сыворотке может быть полезна для диагностики SAP у собак, но не для легкой формы ОП; однако необходима дальнейшая оценка.
Видоспецифические анализы иммунореактивности липазы поджелудочной железы (fPLI, cPLI) были одобрены для использования у кошек и собак соответственно; данные свидетельствуют о том, что PLI является чувствительным и специфичным для ОП в экспериментальных и спонтанных случаях ОП у обоих видов и, по-видимому, не зависит от заболевания почек или введения глюкокортикоидов. PLI в настоящее время является наиболее полезным сывороточным маркером, доступным для диагностики ОП у кошек и собак.
Визуальная диагностика
Рентгенограммы брюшной полости не являются ни чувствительными, ни специфичными для ОП, но могут предоставить подтверждающие доказательства и особенно ценны для исключения других причин острого абдоминального заболевания, таких как кишечная непроходимость или перфорация.
У собак рентгенологические признаки могут включать повышенную плотность и потерю деталей в правой краниальной части брюшной полости, смещение нисходящей двенадцатиперстной кишки вправо с расширением угла между проксимальной частью двенадцатиперстной кишки и привратником и каудальное смещение поперечной ободочной кишки. В нисходящей двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке могут отмечаться вздутие желудка и признаки статического газа, указывающие на кишечную непроходимость.
Рентгенограммы брюшной полости у кошек обычно неспецифичны, чаще всего сообщается о потери деталей брюшины; также сообщалось о гепатомегалии, масс-эффекте в краниальной брюшной полости и дилатации тонкой кишки.
Ультразвуковая диагностика брюшной полости (УЗИ) особенно полезна в качестве диагностического инструмента для наблюдения за прогрессированием заболевания и для оценки степени сопутствующих осложнений и сопутствующих заболеваний. Поджелудочная железа может казаться увеличенной и гипоэхогенной, предполагая отек или некроз, с гиперэхогенной перипанкреатической тканью. Также могут быть обнаружены более тонкие изменения, такие как расширение панкреатического протока, тромбозы и инфаркты органов.
Тонкоигольная биопсия (fine-needle aspiration FNA) панкреонекроза под контролем УЗИ обычно используется у для выявления инфицированного панкреонекроза.
Компьютерная томография с контрастом (Contrast-enhanced computed tomography CECT) считается золотым стандартом у пациентов с ОП для выявления панкреатического/перипанкреатического некроза и других местных осложнений и часто используется в качестве ориентира для FNA. Предварительные исследования на ветеринарных пациентах показали, что КТ не особенно чувствительна для диагностики ОП у кошек, хотя более свежее исследование показало многообещающие результаты. КТ использовалась для выявления панкреонекроза у двух собак с ОП.
Цитологическое и гистологическое исследования
ТИБ поджелудочной железы является минимально инвазивной и относительно безопасной процедурой и может использоваться в качестве диагностического средства, хотя во многих клинических случаях это может быть ненужным, и, как указано ниже, очаговые поражения могут быть пропущены. Однако цитология может быть более полезной для оценки местных осложнений, инфицированного некроза и мониторинга прогрессирования заболевания, чем для диагностики ОП как такового. Хотя гистопатология является золотым стандартом диагностики ОП у ветеринарных пациентов, она редко проводится прижизненно, может быть слишком инвазивной для пациентов в критическом состоянии и может быть ненужной в большинстве клинических случаев. Определение значимости гистопатологических данных может быть сложной задачей, поскольку они могут не коррелировать с клинической тяжестью. Воспалительные поражения часто являются очаговыми или многоочаговыми, и их легко пропустить, что требует множественных биопсий, и, по-видимому, гистопатологические признаки воспаления поджелудочной железы распространены у обоих видов, даже у пациентов без соответствующих клинических признаков.
Дополнительные методы диагностики
Дополнительные исследования, не специфичные для ОП, но помогающие определить состояние пациента и предоставить исходную информацию для последующего мониторинга, включают:
- анализ мочи, культуру мочи и чувствительность к антибиотикам;
- рентгенограммы грудной клетки;
- оценку газов венозной и артериальной крови;
- концентрации лактата и iCa;
- коагулограмму. Нарушения коагуляции, отражающие ДВС-синдром и тромбозы, часто встречаются у собак и кошек с SAP;
- анализ жидкости из фокальных или регионарных скоплений (включая плевральный выпот). Следует провести анализ жидкости, цитологию и посев по показаниям;
- последовательные цитологические и визуальные исследования могут быть полезны для наблюдения за динамикой заболевания.
- концентрация cPLI и активность липазы в перитонеальной жидкости. Недавнее предварительное исследование показало, что их повышение может подтверждать диагноз ОП у собак.
Определение тяжести
В медицине в качестве объективных маркеров ранней оценки тяжести течения болезни используются различные клинические и радиологические системы оценки и биохимические маркеры. Помимо отбора пациентов для более ранней госпитализации в отделение интенсивной терапии они позволяют объективно оценить прогнозы пациентов, динамику заболевания и провести клинические исследования, включая оценку и сравнение различных протоколов лечения.
Клинические системы оценки включают обобщенные показатели тяжести, такие как оценка острого состояния физиологии и хронического состояния здоровья (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation APACHE II), и системы оценки, специфичные для панкреатита, включая критерии Рэнсона (Ranson’s Criteria), шкалу Глазго Имри (the Glasgow (Imrie) score) и индекс КТ Бальтазара (Balthazar’s CT index), а также более новые, более упрощенные системы, такие как прикроватный индекс тяжести ОП (Bedside Index for Severity in AP BISAP) и показатель безвредности ОП (Harmless AP Score HAPS). Упомянутая ранее обновленная система клинической классификации включает модифицированную систему оценки Marshall (MODS), а также определяет местные и системные осложнения.
Из многих оцениваемых биохимических маркеров специфичные для поджелудочной железы, такие как пептиды активации трипсиногена (trypsinogen activation peptides TAP) и карбоксипептидаза, а также более глобальные маркеры системного воспаления, такие как С-реактивный белок (CRP), интерлейкин-6, интерлейкин-8 и нейтрофильная эластаза кажутся наиболее перспективными. СРБ в настоящее время является наиболее хорошо зарекомендовавшим себя и наиболее широко доступным биохимическим маркером для оценки тяжести и прогноза.
В ветеринарии, в дополнение к ранее описанным потенциальным факторам риска, для собак с ОП была предложена упрощенная система оценки, основанная на поражении органов и индексе клинической тяжести; индекс прогнозирования выживания был разработан для критически больных собак. У собак со спонтанным ОП было продемонстрировано увеличение СРБ и отношения ТАР к креатинину в моче, хотя для определения их клинической значимости необходимы дальнейшие исследования.
Лечение
Терапия пациентов с ОП включает устранение всех установленных первопричин, по возможности симптоматическую и поддерживающую терапию, а также профилактику системных осложнений. Хотя системы оценки тяжести и прогностические индикаторы важны, они не заменяют необходимости интенсивного мониторинга и индивидуальной терапии. У пациентов, которые изначально кажутся стабильными, может быстро наступить декомпенсация, поэтому тщательный мониторинг и периодическая переоценка имеют решающее значение.
Реанимация, инфузионная терапия и мониторинг
Пациенты с тяжелым заболеванием могут быть гемодинамически нестабильными и нуждаться в быстрой реанимации и шоковой инфузии.
Недавнее предварительное исследование у пациентов с ОП показало, что реанимация раствором Рингера-Лактата снижает системное воспаление через 24 часа по сравнению с обычным физиологическим раствором; тем не менее, не было никаких существенных различий между группами по другим исходам. Типы реанимационных растворов и скорость введения не оценивались у ветеринарных пациентов с ОП.
Потребность в поддерживающей жидкости также может быть существенной для борьбы с массивными текущими потерями жидкости из внутрисосудистого компартмента из-за рвоты и в третье пространство, брюшную полость, желудочно-кишечный тракт и интерстиций. Сбалансированные растворы электролитов подходят для поддерживающих нужд, но их следует модифицировать на основе частой оценки электролитного и кислотно-щелочного состояния. Обычно необходимо добавление калия. Кальций не следует добавлять, если не наблюдаются клинические признаки тетании из-за возможности обострения образования свободных радикалов и повреждения клеток. Одновременное использование синтетического коллоида часто необходимо для пациентов с тяжелым заболеванием. Это уменьшит необходимый объем кристаллоидов и может помочь сохранить внутрисосудистый объем и улучшить микроциркуляторную перфузию и доставку кислорода.
Частый мониторинг основных показателей жизнедеятельности, артериального давления, центрального венозного давления и темпа диуреза может помочь определить частоту и тип внутривенного введения жидкости, избегая при этом гипергидратации. Другие параметры, требующие частого мониторинга, включают:
- гематокрит и количество общего белка плазмы;
- газовый и электролитный анализ венозной крови;
- уровень глюкозы крови, альбумина и лактата;
- параметры оксигенации и вентиляции;
- электрокардиограмма;
- когулограмма;
- маркеры функции почек;
- ментальный статус.
Пациентам с гипотензией, при адекватном восполнении объема, потребуется вазопрессорная терапия; можно использовать дофамин, хотя в некоторых случаях могут быть необходимы и другие препараты.
В экспериментальных моделях ОП у кошек было показано, что низкие дозы допамина (5 мкг/кг/мин) снижают степень воспаления поджелудочной железы за счет снижения проницаемости микрососудов, хотя контролируемых исследований на кошках или собаках со спонтанным заболеванием не проводилось.
Дополнительный кислород показан пациентам с признаками гиповолемического шока и/или нарушениями дыхания. Пациенты с тахипноэ или одышкой должны быть обследованы на ОПЛ и ОРДС, а также на аспирационную пневмонию, плевральный выпот, легочную тромбоэмболию, гипергидратацию и существовавшие ранее сердечно-легочные заболевания, им необходимо назначить соответствующую терапию. Также следует учитывать системные причины тахипноэ, такие как метаболический ацидоз, боль и гипертермия.
Пациентам со значительной анемией может потребоваться переливание эритроцитарной массы.
Пациентам с SAP часто рекомендуется использовать свежезамороженную плазму (СЗП), чтобы обеспечить источник α2-макроглобулинов, важных ингибиторов протеаз, которые помогают выводить активированные циркулирующие протеазы. Однако исследования пациентов с SAP не показали улучшения заболеваемости или исхода при использовании плазмы. Недавнее ретроспективное исследование на собаках с ОП также не показало пользы, но проспективных контролируемых исследований на ветеринарных пациентах не проводилось. Введение СЗП может быть показано для лечения коагулопатий, включая ДВС-синдром.
Контроль боли
Агрессивная анальгетическая терапия показана всем пациентам с ОП, в том числе тем, у которых могут отсутствовать явные признаки боли.
Адекватная анальгетическая терапия имеет решающее значение для поддержания комфорта пациента и поможет снизить уровень гормонов стресса, улучшит вентиляцию легких и может улучшить моторику ЖКТ, если кишечная непроходимость частично вызвана болью.
Системные опиоиды являются основой терапии и могут быть дополнены низкими дозами кетамина или лидокаина, или обоих у пациентов с более сильной болью. Низкие дозы лидокаина обладают стимулирующим эффектом и могут быть особенно полезными для пациентов с тяжелой кишечной непроходимостью.
Эпидуральная и внутрибрюшинная анальгезия также может быть эффективной у некоторых пациентов. Нестероидные противовоспалительные средства не рекомендуются, за исключением случаев гемодинамически стабильного состояния пациентов, отсутствия азотемии и хорошей перфузии.
Питание
Традиционная рекомендация воздерживаться от еды и воды для пациентов с ОП больше не рекомендуется. Текущий стандарт лечения заключается в раннем начале энтерального питания, в идеале в течение 24 часов после госпитализации.
Хотя нет единого мнения о сроках кормления больных с легким панкреатитом, больные с MSAP и SAP находятся в гиперкатаболическом состоянии и этим больным однозначно показано раннее энтеральное питание. Потенциальные преимущества раннего энтерального питания у пациентов с MSAP и SAP включают улучшение структуры и функции слизистой оболочки кишечника и снижение бактериальной транслокации, таким образом ослабляя стимулы для распространения SIRS. По сравнению с парентеральным питанием раннее энтеральное питание связано с меньшим количеством осложнений, включая меньшее количество инфекций, снижение риска MODS, снижение уровня смертности, меньшие расходы и более короткую продолжительность госпитализации.
Считается, что использование еюностомы для доставки питательных веществ в тощую кишку минимально стимулирует экзокринную секрецию поджелудочной железы. Однако неясно, как экзокринная функция поджелудочной железы изменяется во время ОП и действительно ли стимуляция этой секреции вредна. Поскольку установка еюностомы может быть технически сложной и обычно требует общей анестезии и специального оборудования, многие ветеринарные врачи используют другие пути энтерального питания, включая назогастральные зонды и эзофагостомы, особенно у кошек с ОП из-за риска печеночного липидоза.
Предварительные исследования показывают, что раннее кормление через назогастральный зонд у кошек и людей и кормление через эзофагостому у собак с SAP хорошо переносится и осуществимо.
Пациенты с тяжелой кишечной непроходимостью или непреодолимой рвотой могут переносить малообъемное энтеральное питание (капельное питание или микроэнтеральное питание). Однако следует рассмотреть вопрос о дополнительном полном или частичном парентеральном питании, когда пищевые потребности не могут быть удовлетворены только энтеральным питанием. Обычно рекомендуются элементарные или частично-элементные диеты. Хотя идеальный состав неизвестен, в настоящее время рекомендуется добавление глютамина. Кошкам, особенно с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, может потребоваться парентеральное введение цианкобаламина.
Тщательный мониторинг осложнений, связанных с рефидинг-синдромом имеет решающее значение, и следует избегать перекармливания.
Принимая во внимание преимущества раннего энтерального питания у пациентов с более тяжелым течением заболевания, а также тот факт, что состояние пациента при поступлении может быстро измениться, раннее энтеральное питание (в течение 24 часов) также рекомендуется для пациентов с легким панкреатитом. Это может быть достигнуто путем перорального кормления (если пациент может и хочет есть) или кормления через зонд, при необходимости контролируя рвоту.
Дополнительная и поддерживающая терапия
Другие методы лечения, которые не обязательно влияют на исход ОП, но обеспечивают комфорт пациента, включают использование средств защиты желудочно-кишечного тракта, поддержание оптимальной температуры тела и физиотерапию.
Противорвотные средства и прокинетики полезны для пациентов с рвотой и для пациентов с желудочно-кишечной непроходимостью. Было высказано предположение, что дофаминергические антагонисты, такие как метоклопрамид, могут быть менее эффективными или их следует избегать.
Периодическая назогастральная декомпрессия также может быть полезна для пациентов с тяжелой кишечной непроходимостью. Это улучшит комфорт пациента, уменьшит тошноту и может снизить риск аспирации.
Также важно лечение сопутствующих заболеваний и любых провоцирующих факторов, которые могут быть установлены.
Пациенты со скрытым СД, диабетическим кетоацидозом (ДКА) и устойчивой гипергликемией должны регулярно получать инсулин, поскольку строгий гликемический контроль важен при лечении любого критического больного.
Кошкам с сопутствующим ВЗК может потребоваться терапия глюкокортикоидами.
Антибиотикотерапия
Рутинное использование антибактериальной терапии в целях профилактики является спорным и не рекомендуется в большинстве случаев ОП из-за риска индуцирования резистентных бактериальных штаммов и грибковых инфекций.
Для пациентов с подтвержденными инфекциями можно начать прием антибиотиков широкого спектра действия с активностью в отношении грамотрицательных видов до получения результатов посева и определения чувствительности. У пациентов с SAP существует повышенный риск панкреатической/перипанкреатической инфекции с некрозом более 30%, а инфицированный панкреонекроз является основным фактором риска СПОН и смерти.
Пик заболеваемости приходится на более поздние сроки заболевания, редко в первую неделю. Однако несмотря на многочисленные исследования, не было убедительно показано, что профилактическая антибактериальная терапия улучшает исход, и, хотя это противоречиво, большинство недавних консенсусных заявлений и мета-анализов не рекомендуют рутинную антибиотикопрофилактику.
В ветеринарной литературе часто рекомендуется антибактериальная терапия, несмотря на отсутствие подтверждающих данных, но на самом деле считается, что частота инфекций низкая. Фактическая заболеваемость неизвестна. Эмпирическая антибактериальная терапия может быть целесообразной для тех пациентов, которые не реагируют на другую терапию, а также для тех пациентов, у которых сначала наблюдается ответ на нее, но позднее состояние ухудшается.
Тем не менее, должны быть предприняты все попытки лабораторно диагностировать инфекцию у этих пациентов, включая ТИБ областей панкреатического и перипанкреатического некроза под контролем УЗИ или КТ.
Также может произойти развитие инфекции в экстрапанкреатических участках, таких как мочевыводящие пути или дыхательные пути.
Хирургия
Показания к операции у пациентов с SAP не всегда ясны, и в ветеринарной литературе обычно упоминаются пациенты с инфицированным панкреонекрозом, пациенты с внепеченочной билиарной обструкцией (extrahepatic biliary obstruction EHBO) и те состояния, которые продолжают ухудшаться, несмотря на агрессивную медикаментозную терапию.
Однако у этих больных также очень низкий анестезиологический риск, поэтому решение о хирургическом вмешательстве следует принимать в индивидуальном порядке.
В медицине человека в последние годы наблюдается тенденция отхода от раннего агрессивного хирургического вмешательства к более консервативным стратегиям лечения, и общепризнано, что хирургическое вмешательство не показано в большинстве случаев, связанных со стерильным панкреонекрозом. Хирургическая обработка и/или дренирование показаны пациентам с инфицированным некрозом, хотя по возможности рекомендуется отсроченная и/или поэтапная терапия, чтобы дать время для лучшего разграничения некротизированных тканей от жизнеспособных. Это также может позволить использовать менее инвазивные вмешательства, включая чрескожные, эндоскопические и лапароскопические методы. Успешное чрескожное дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ и чрескожный холецистоцентез под контролем УЗИ были описаны у ветеринарных пациентов с ОП.
Исход
После выздоравления, у пациентов, переживших эпизод панкреатита, может продолжиться нормальная жизнедеятельность или могут происходить периодические рецидивы.
Пациенты, у которых сначала наблюдалось улучшение, но затем происходило регресс через несколько недель или месяцев после первоначального проявления, должны быть тщательно обследованы на предмет развития местных осложнений, таких как псевдокиста поджелудочной железы или отграниченный некроз, а также на EHBO. У некоторых пациентов может развиться СД, хронический панкреатит и/или внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Нередко у пациентов развивается экзокринная и/или эндокринная дисфункция поджелудочной железы.
Заключение
Специфическая терапия с использованием прямых ингибиторов секреции поджелудочной железы (атропин, соматостатин, глюкагон, кальцитонин) или с использованием ингибиторов протеаз и других ферментов поджелудочной железы, как правило, оказывалась безуспешной. Несмотря на десятилетия исследований терапия ОП остается преимущественно поддерживающей.
С растущим признанием важности медиаторов воспаления в прогрессировании системной дисфункции органов многие текущие исследования сосредоточены на использовании поглотителей свободных радикалов, антагонистов цитокинов и других форм иммуномодуляции.
Дальнейшее развитие методов биохимических исследований и визуальной диагностики поможет улучшить наши возможности более быстрой и окончательной диагностики ОП у наших пациентов и может предоставить улучшенные и объективные средства для определения и мониторинга тяжести заболевания.
Снижение заболеваемости и смертности у пациентов с ОП в недавнем прошлом частично объяснялось разработкой согласованных определений, систем оценки и других маркеров тяжести, как обсуждалось ранее. Для значимой оценки различных методов лечения и лучшего понимания патофизиологических механизмов у собак и кошек с ОП следует поощрять разработку согласованных определений для клинической и гистопатологической классификации ОП и валидацию систем оценки тяжести.