Анемия воспаления

Воспалительные заболевания часто становятся причиной развития анемии у животных. Существует как минимум два термина, описывающих это состояние:

• Анемия воспаления, anaemia of inflammatory disease (AID);
• Анемия хронического заболевания, anaemia of chronic disease (ACD).

Как правило, такая анемия легкой или умеренной степени, нормоцитарная, нормохромная и нерегенераторная.

К ее развитию приводит несколько факторов: уменьшение длительности жизни эритроцитов, ингибирование метаболизма железа и снижение восприимчивости красного костного мозга к эритропоэтину.

В медицине человека развитие анемии воспаления связывается с худшими клиническими исходами, в ветеринарии ее прогностическое значение на данный момент изучено недостаточно.

Анемия воспаления чаще всего характеризуется гипоферремией, низкой или нормальной железосвязывающей способностью сыворотки, нормальным или высоким запасом железа в организме и неспособностью костного мозга адекватно увеличивать продукцию эритроцитов.

Считается, что анемия воспаления - часть нормального иммунологического ответа организма, имеющая цель ограничить доступ патогенов к железу. Несмотря на многофакторный механизм развития, основным патофизиологическим механизмом является функциональный дефицит железа.

Исследование 2012 года анализировало причину анемии у 456 собак. Анемия воспаления была второй по частоте встречаемости причиной после новообразования (28.5%). При этом авторы исследования учитывали только собак с воспалением, но без признаков инфекционного, неопластического или иммуноопосредованного заболевания, т.к. в случае их наличия невозможно определить точный механизм анемии, однако анемия воспаления часто связана с этими процессами.

Циркуляция различных провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа, активирует макрофагов, которые ускоряют эритрофагоцитоз.

Железо, циркулирующее по организму, в сыворотке связывается с белком трансферрином. Сывороточное железо составляет около 1% от общего запаса железа в организме. В норме, макрофаги после фагоцитоза эритроцитов высвобождают железо обратно в кровоток. Это обеспечивает до 90% потребностей организма в железе, остальные 10% организм получает алиментарно. Однако, при развитии анемии воспаления, железо задерживается в макрофагах, что уменьшает количество циркулирующего железа и его доставку в красный костный мозг.

Ферропортин - единственный известный клеточный экспортер железа, в основном представленный в энтероцитах, макрофагах, гепатоцитах и клетках плаценты. Циркулирующие цитокины или перегрузка железом активируют белок гепсидин-25, который связывается с ферропортином и блокирует его работу, препятствуя абсорбции железа в кишечника и циркуляции железа посредством макрофагов.

Во время проведения экспериментов на мышах было установлено, что сверхэкспрессия гена гепесидина-25 приводила к тяжелому дефициту железа. И наоборот, у мышей с заблокированным данным геном не развивалась гипоферремия при индуцировании острого воспаления. У собак с дефицитом железа в рационе значительно снижается выработка гепсидина-25 в печени.

Также отмечается, что блокирование экспрессии гена интерлейкина-6 (Il-6) приводило к отсутствию экспрессии гена гепсидина-25 и отсутствию гипоферремии, даже при развитии острого воспаления. Что дает основания полагать ключевую роль Il-6 в развитии анемии воспаления.

У людей отмечается, что такие провоспалительные цитокины, как Il-1 и ФНО-альфа угнетают эритропоэз, снижая секрецию эритропоэтина, а также обладают прямой токсичностью по отношении к клеткам эритроидного ряда. Исследование на кошках не выявило уменьшение концентрации эритропоэтина при индуцированном воспалении, что заставляет предполагать, что оно играет меньшую роль во влиянии на секрецию эритропоэтина и большую на эритропоэз и, в частности, в реакции костного мозга на эритропоэтин.

Изменение чувствительности к эритропоэтину влияет на пролиферацию и дифференциацию клеток эритроидного ряда. Цитокины индуцируют апоптоз клеток, подавляют экспрессию рецепторов к эритропоэтину на поверхностях клеток-предшественников, вызывают уменьшение числа эритроидных колониеобразующих единиц.

Лабораторная диагностика

Некоторые параметры анализа крови сходны при развитии у животных анемии воспаления и железодефицитной анемии (ЖДА). Может наблюдаться снижение MCV и MCHC, умеренный или выраженный тромбоцитоз и увеличение ширины распределения эритроцитов.

В мазке крови наблюдается гипохромность и пойкилоцитоз, включая кератоциты и шистоциты.

В исследовании, на собаках с индуцированным алиментарным дефицитом железа была продемонстрирована клиническая ценность таких индексов, как уровень гемоглобина и средний объем ретикулоцитов.

Лабораторно дифференцировать ЖДА от анемии воспаления непросто, но возможно. Однако, все перечисленные ниже методы недоступны в ветеринарии, являются крайне дорогими и (или) инвазивными.

Показатель TIBC отражает уровень трансферрина в крови. При алиментарном дефиците железа у собак TIBC увеличивается и снижается при индуцированном воспалении.

Важное патофизиологическое отличие ЖДА от анемии воспаления заключается в общем запасе железа в организме. Он снижен при дефицита железа и нормальный или повышенный при воспалении. Оценить общее количество железа в организме можно по концентрации ферритина, однако, его уровень зависит не только от уровня железа, что делает его исследование весьма ограниченным. Также уровень железа можно определить изучением биоптатов костного мозга и печени, однако, эти исследования дорогие, инвазивные и не используется в рутинной практике.

Дифференцировать железодефицитную анемию от анемии воспаления возможно с помощью измерения концентрации рецепторов трансферрина сыворотки крови (sTfR). Этот показатель повышается при увеличении потребностей клеток-предшественников эритроцитов в железе, положительно коррелирует с запасом железа и в меньшей степени зависит от воспаления. У людей повышение данного показателя наблюдают при ЖДА и не наблюдают при развитии анемии воспаления. Данное исследование недоступно для животных.

Таким образом, для диагностики анемии воспаления важно сочетание клинического анамнеза, физического осмотра и рутинных лабораторных тестов. Однако поскольку основные заболевания приводят к целому ряду других гематологических изменений, окончательный диагноз должен быть поставлен после того, как будут исключены другие причины анемии, такие как алиментарная недостаточность, гипотиреоз, миелодисплазия, лекарственные реакции, ХБП и кровотечение.

Лечение

Анемия воспаления редко бывает достаточно серьезной, чтобы требовать специфического лечения. Важнее направить усилия на лечение основного заболевания. В случае, если это невозможно или неэффективно (например, некоторые варианты неоплазии) следует рассмотреть непосредственное лечение анемии: переливание крови, парентеральная терапия препаратами железа и введение рекомбинантного человеческого эритропоэтина.

Что изучить по теме?

A review of anaemia of inflammatory disease in dogs and cats

Anemia of Inflammation or Chronic Disease

Анемия воспаления: особенности, необходимость и возможность коррекции. Обзор литературы.