2022 AAHA Pain Management Guidelines for Dogs and Cats
Проактивное и упреждающее лечение боли
Лечение боли должно быть проактивным и упреждающим.
Лечение боли наиболее эффективно, когда оно применяется упреждающе, т.е. до наступления болевого фактора, например, до хирургической операции, или на наиболее раннем этапе развития болезни в случае хронической боли.
Проактивное лечение боли в данном контексте означает понимание того, когда может присутствовать боль, принятие упреждающих мер для оценки боли, а также обучение и привлечение всей ветеринарной команды и владельцев к оценке боли.
В случае острой боли это означает, что вся ветеринарная бригада должна быть обучена тому, как оценивать боль в клинике, и внедрить упреждающие протоколы для оценки и переоценки боли.
При хронических болевых состояниях проактивное и превентивное лечение боли начинается с информирования владельцев о риске хронического заболевания и сопровождающей его боли. Например, некоторые породы собак подвержены высокому риску дисплазии тазобедренного сустава, дисплазии локтевого сустава или вывиха надколенника.
Упреждающее лечение боли также включает реализацию мер по замедлению прогрессирования хронических проблем, которые могут быть связаны с болью.
Владельцев также можно проинформировать о высокой распространенности хронической боли среди домашних животных и уникальных позах или поведении, которые животные принимают для облегчения боли.
Невозможно переоценить важность того, как слаженная команда врачей сообщает владельцу об управлении болью. Следует активно выявлять ранние симптомы хронического заболевания, всесторонне обсуждать их с владельцами и своевременно лечить, чтобы ранняя острая боль не переросла в хроническую боль, которая более устойчива к лечению.
Скоординированный контроль боли
Принцип скоординированности предполагает возлагание ответственность за контроль боли на всю ветеринарную команду, все члены которой должны знать признаки боли и принципы ее лечения.
Контроль хронической боли, осуществляющийся на дому, должен проводиться под контролем ветеринарного специалиста, который регулярно связывается с владельцами и контролирует выполнение всех назначений и рекомендаций. Регулярно, раз в 3-6 месяцев, должно проводиться очное обследование животного ветеринаром для оценки эффективности контроля боли.
В целях максимальной мотивации владельцев в точности следовать указаниям, они должны понимать причины и важность этих мероприятий. А сама терапия должна минимизировать финансовую, физическую, эмоциональную и материально-техническую нагрузку, возлагаемую на них.
Все это нужно, чтобы защитить животных от серьезных последствий боли.
Крайне важным в контроле боли является бережное отношение к животному.
Набор инструментов для оценки боли
Руководящие принципы оценки боли
- вся команда должна владеть необходимыми знаниями и навыками для оценки и объяснения острой и хронической боли, а также иметь общий подход к управлению болью и общению с владельцами;
- осмотр не должен ограничиваться манипуляциями, необходимо оценивать позу, походку и поведение;
- оценка острой и хронической боли у кошек и собак отличается;
- Вовлечение владельцев и их обучение оценке боли, особенно хронической, имеет решающее значение;
- Оценить хроническую боль у кошек проще в домашних условиях.
- Владельцы должны понимать, что хроническая боль может быть даже у молодых животных, а терапия - пожизненной.
- Необходимо помнить, что любая дополнительная энергия, затрачиваемая животным на изменение поведения, делается для сохранения комфорта. Поэтому важно оценивать, как собака сидит, как кошка спрыгивает со стола и т.п
Инструменты оценки боли у кошек
Оценка боли у кошек комплексная, включает данные физического осмотра, в том числе оценку поведения, опрос владельцев, изучение видеоматериалов и, при необходимости, визуальную диагностику.
Кошки - хищники среднего звена пищевой цепи, т.е. их поведение включает элементы и охотника, и жертвы. Как правило, кошки не используют агрессию в качестве первичного защитного механизма, для них более естественно попытаться убежать и спрятаться. К агрессии они переходят, когда побег невозможен. Если у кошки есть возможность спрятаться, но она не может им воспользоваться по причине боли или дискомфорта (например, забраться на возвышенные участки), это будет заметно по изменению в ее поведении, она может стать менее общительная и терпеливая.
Оценка боли включает три этапа:
- скрининг - выявление наличия боли;
- диагностика - установление причины боли;
- мониторинг - контроль боли в динамике.
Для оценки острой и послеоперационной боли рекомендуется использование пальпации и шкал оценки боли, таких как шкала университета Колорадо, шкала боли Глазго, шкала UNESP, и другие. Школа кошачьих гримас позволяет оценить боль кошки, не прибегая к пальпации.
Подобные шкалы могут использовать владельцы, или ветеринары могут оценивать видеозаписи, сделанные владельцами дома, в спокойной для кошки обстановке.
Для оценки хронической боли большую роль играют наблюдения владельцев.
Наиболее распространенной причиной хронической боли у кошек являются дегенеративные поражения суставов.
Сложность заключается в том, что хроническая боль развивается постепенно и также постепенно проявляются признаки, поэтому их может быть сложно заметить.
Оценка производится следующим образом: владельцам дается специальная анкета, в которой они отмечают, насколько легко им животным дается то или иное действие, например, прыжки или бег. Каждый ответ дает определенное количество баллов.
Оценка может проводиться с помощью Индекса мышечно-скелетной боли у кошек и Монреальского теста на артрит кошек.
Оценка хронической боли в условиях клиники затруднена из-за изменения в поведении, связанного со стрессом. Следует обращать внимание на позу кошку, плавность ее движения и состояние шерсти.
Простимулировать кошку к перемещению по кабинету можно, убрав ее переноску в другой конец помещения.
При оценке суставной боли, важнее оценивать физическое проявление боли при сгибании суставов, чем данные визуальных исследований (рентгена и прочего), т.к. возможна болезненность в визуально неизмененных суставах и наоборот, визуально измененные суставы могут не болеть.
a http://csu-cvmbs.colostate.edu/Documents/anesthesia-pain-management-pain-score-feline.pdf
b https://www.newmetrica.com/acute-pain-measurement/
c https://bmcvetres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1746-6148-9-143/tables/1
d https://www.felinegrimacescale.com/
g https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0168159117303271-mmc2.pdf
i https://www.newmetrica.com/vetmetrica-hrql/
Для оценки как острой, так и хронической боли основными элементами являются физикальное обследование/пальпация и использование приборов клинической метрологии ( Clinical Metrology Instruments, CMI). Разрабатываются, тестируются и проверяются CMI, специфичные для конкретных обстоятельств (например, для определенных видов операций или конкретных хронических заболеваний). Будущие инструменты оценки у кошек, вероятно, будут использовать автоматический анализ выражения лица и движений, и они вполне могут стать основными элементами, помогающими в повседневной оценке боли. На данный момент все CMI, предназначенные для оценки воздействия хронической боли, разработаны для остеоартрита. Важно отметить, что эта блок-схема иллюстрирует два важных момента: (1) участие владельца и (2) последующие действия и повторную оценку.
Оценка боли у собак
Методы оценки боли у собак широко варьируются от субъективных, эмпирических и непроверенных (например, оценке владельцем того, как собака поднимается по лестнице) до достоверных, но дорогостоящих и трудно проводимых тестов (например, пиковые вертикальные силы, измеренные с помощью силовых пластин).
Практически методы оценки боли собак делятся на оценку острой и послеоперационной боли и хронической.
Оценка острой и послеоперационной боли у собак
В условиях клиники оценка острой боли у собак включает наблюдение за сохранением аппетита, активностью, поведением и пальпацию.
Собаки корректируют свое поведение и движение, чтобы свести боль к минимуму.
Отсутствие аппетита и спокойное поведение могут быть маркерами боли.
Для собак также разработаны инструменты измерения боли, результаты которых отображаются в баллах. Такие например шкала оценки боли университета Колорадо и краткая комбинированная шкала оценки боли Глазго.
Не разработано инструментов оценки боли владельцами в домашних условиях, поэтому боль дома оценивается ветеринаром по результатам общения с владельцами и изучением фото- видеоматериалов.
Оценка хронической боли у собак
Оценка владельцем
Наиболее распространенная причина боли у собак - скелетно-мышечная боль, например при остеоартирите - ОА. После общих вопросов по типу “как у него дела?” при подозрении на наличие боли можно перейти к специализированным опросникам, вопросы в касаются поведения, подвижности и образа жизни.
К таким относятся «Краткий опросник боли у собак» (CBPI, 11 вопросов) и «Ливерпульский опросник при остеоартрите у собак» (LOAD, 23 вопроса), “Опросник для оценки сна и беспокойства в ночное время (SNoRE)”, который фокусируется на качестве сна. Эти опросники подразумевают наличие ОА, но могут использоваться и при других состояниях.
Оценка результатов, специфичных для клиента (CSOM), представляет собой анкету, содержащую «специфические для пары клиент-собака» вопросы, которая отслеживается с течением времени для оценки реакции на терапию.
Клиническая оценка боли у собак
Важной частью клинической оценки боли у собак является наблюдение за пациентом. Неестественное положение конечностей, когда собака лежит, может говорить о боли в суставах, например, собаки с болью в локтевых суставах супинируют конечности и сгибают запястья. При ходьбе животные смещают вес с больной конечности, с трудом поднимаются по лестнице, испытывают трудности при беге. О боли в ЖКТ или мочевыводящих путях может говорить “подтянутый” вид и постуральное напряжение (“tucked up” appearance and postural straining). Иногда боль бывает периодической или связана с некоторыми действиями, которые невозможно произвести в клинике, в таком случае ветеринару может помочь оценка фото- и видеоматериалов, подготовленных владельцем.
Наиболее широко применимым инструментом оценки боли у собак является пальпация.
Визуальная диагностика используется для подтверждения предполагаемого источника боли, но не может служить методом диагностики наличия боли - не все рентгенологические аномалии дают боль и, наоборот, не все источники боли можно визуализировать.
Инструменты оценки
Средний медицинский персонал должен быть обучен использованию инструментов оценки боли, например, шкал Глазго и Колорадо.
В домашних условиях владельцы могут пользоваться такими инструментами как Liverpool Osteoarthritis in Dogs (LOAD) и Canine Brief Pain Inventory (CBPI).
При каждом посещении следует проводить пальпацию конечностей и позвоночника.
Все наблюдения заносятся в карту и оцениваются в динамике для улучшения управления болью.
b http://csu-cvmbs.colostate.edu/Documents/anesthesia-pain-management-pain-score-canine.pdf
c https://www.newmetrica.com/acute-pain-measurement/
d https://www.galliprantvet.com/us/en/coast-tools
e https://www.vet.upenn.edu/research/clinical-trials-vcic/our-services/pennchart/cbpi-tool
i https://www.newmetrica.com/vetmetrica-hrql/
Эта блок-схема описывает основной подход к оценке боли у собак. Для оценки как острой, так и хронической боли основными элементами являются физикальное обследование/пальпация и использование приборов клинической метрологии (CMI). Разрабатываются, тестируются и проверяются CMI, специфичные для конкретных обстоятельств (например, для определенных видов операций или конкретных хронических заболеваний). На данный момент все CMI для оценки воздействия хронической боли были разработаны для остеоартрита, хотя они применялись и к другим состояниям «боли в конечностях», таким как остеосаркома. Важно отметить, что эта блок-схема иллюстрирует два важных момента: (1) участие владельца и (2) последующие действия и повторнаую оценку.
Набор инструментов для управления болью
Руководящие принципы разработки плана лечения
Целью лечения боли является ее купирования до того уровня, когда она не снижает качество жизни. Контроль боли облегчает раннее вмешательство. Поэтому своевременное распознавание ситуаций, способствующих развитию болевого синдрома, и проактивное лечение являются критически важными.
Боль часто классифицируют как острую или хроническую. Условно боль продолжительностью более 3 месяцев считалась хронической. Однако нет ничего, что могло бы внезапно измениться через 3 месяца, чтобы создать «хроническую» боль. Механические факторы боли, вероятно, меняются в непрерывном диапазоне от острых ноцицептивных до патологических состояний боли. Острая боль обычно связана с повреждением тканей или угрозой этого и служит жизненно важной цели быстрого изменения поведения животного, чтобы избежать или свести к минимуму повреждение и оптимизировать условия, в которых может происходить заживление. Ноцицептивную и воспалительную боль обычно считают подтипами острой или адаптационной боли. Длительная боль может привести к изменениям в системе передачи боли на нескольких уровнях. Такие изменения обычно облегчают и усиливают боль. Эти изменения приводят к прогрессирующему разрыву связи между периферическим поражением и воспринимаемой болью и, как таковые, часто описываются как «неадаптивное» или «патологическое» состояние боли. Нейропатическая боль (от прямого повреждения нервной системы) и функциональная боль (изменение функционирования системы передачи боли) считаются подтипами хронической или неадекватной боли. При рассмотрении этой системы классификации читатель поймет, что клиническая боль часто представляет собой смесь всех этих «типов» боли. Чем дольше длится состояние боли, тем больше вероятность того, что присутствует неадекватная боль, и тем труднее ее лечить.
Острая боль известной причины (например, периоперационная или диагностированная, известная травма)
Механизмы, вызывающие острую и периоперационную боль, ближе к ноцицептивной/воспалительной боли, чем к хронической или неадаптивной боли, поэтому острую/периоперационную боль легче контролировать.
Основные принципы эффективного периоперационного обезболивания заключаются в следующем:
- Раннее или превентивное использование обезболивающих препаратов. Т.е. использование анальгетиков до хирургического вмешательства или как можно раньше.
- Использование мультимодальной анальгезии. Система передачи боли сложна, она связана со множеством рецепторов и занимает несколько этапов. Поэтому прерывание нескольких путей передачи боли с использованием различных подходов более эффективно с клинической точки зрения, чем попытка влияния на один рецептор или механизм.
- Обеспечение непрерывной, перекрывающееся анальгезии (overlapping analgesia). План обезболивания должен обеспечивать перекрывающееся обезболивание и включать, по крайней мере, ранний период «на дому».
- Соответствие обезболивания степени хирургического вмешательства или травмы. Большая травма тканей, особенно включающая повреждение нерва, а также более инвазивные и длительные операции, как правило, связаны с большей болью.
Эффективная и частая оценка боли у пациентов имеет решающее значение как для лечения отдельного пациента, так и для оценки эффективности использующихся протоколов.
Пациенты должны оцениваться до операции и через регулярные промежутки времени после операции (например, ежечасно или в соответствии с состоянием пациента).
Последующие встречи с владельцами должны проводиться как минимум ежедневно в течение первых нескольких дней и включать стандартные вопросы. Полезно оценивать видео, снятое владельцем.
Хроническая боль
Подход к лечению хронической боли зависит от основной причины, продолжительности и предшествующего лечения.
Руководящие принципы эффективного лечения хронической боли следующие:
- Оценка, распознание и подтверждение наличия хронической боли. Врачебная команда должна использовать чек-листы, шкалы оценки боли и физикальный осмотр, для определения наличия хронической боли.
- Использование мультимодального подхода к анальгезии. Механизмы хронической боли сложны и включают множественные изменения в сенсорной системе. Поэтому оптимальным подходом является сочетание эффективных анальгетиков, немедикаментозной терапии боли и дополнительной терапии.
- Приоритет должен отдаваться эффективным методам с учетом нагрузки на владельца (например, сложности может вызвать дача пероральных препаратов кошкам или частые визиты в клинику).
- Терапия должна подвергаться регулярной переоценке и коррекции. Т.к. система восприятия боли двунаправленно пластична (bidirectionally plastic) при адекватной анальгезии она возвращается к нормальной работе. Это означает, что нужно справляться с меньшей болью, а подход к управлению болью может быть сокращен и упрощен.
Использование дерева решения для лечения боли
Авторами рекомендаций была разработана схема-древо принятия решений на основе литературного обзора в т.ч. литературы гуманной медицины, практических соображений и личного опыта экспертной группы.
Терапия уровня 1 - основа лечения боли, которая может дополняться рекомендациями из других уровней. Например, возможно сочетание НПВС и лечебной физкультуры.
На этом рисунке показан многоуровневый подход к обезболиванию у кошек и собак при острой и хронической боли. Уровни представлены от самой высокой рекомендации (наибольшее количество доказательств эффективности) до самой низкой, хотя все представленные методы лечения имеют некоторые доказательства в поддержку их использования.
Острая боль неизвестной причины
В случаях, когда присутствует острая боль, но ее причина еще не установлена, она требует эффективного лечения, что облегчит ведение пациента. Опиоидная анальгезия считается эффективной в такой ситуации.
Острая боль известной причины (например, периоперационная боль)
Соответствующей отправной точкой для каждой операции является планирование использования опиоидов, НПВС и местных анестетиков в дополнение к терапии холодом и соответствующему уходу.
Местные анестетики являются наиболее эффективными анальгетиками, доступными в практике мелких животных, и их следует использовать при каждой операции. В последнее время увеличилось количество доступной информации о практическом применении местных анестетиков на практике.
НПВС могут не подходить для каждого пациента, и необходимо учитывать возможность назначения их до или после операции.
Опиоиды очень эффективны при периоперационной боли и доказали упреждающую пользу.
Терапия холодом очень эффективна и может применяться владельцами.
Сестринский уход включает надлежащее использование бинтов (иногда необходим отказ от их использования у кошек), уход за внутривенными доступами и другими средствами инвазивного мониторинга, массаж и упражнения на диапазон движений, когда это необходимо, и обеспечение условий для комфортного сна животными.
Кетамин и агонисты а2-адренорецепторов являются хорошими обезболивающими препаратами, но относятся к категории 2, т.е. их следует использовать после того, как было рассмотрено использование НПВС, опиоидов и местных анестетиков.
Существует относительно немного терапевтических средств с новым механизмом действия для периоперационного контроля боли, но использование агонистов члена 1 подсемейства V катионных каналов с транзиторным рецепторным потенциалом (TRPV1) (например, капсаицина) имеет некоторые перспективы в качестве нового подхода к усилению периоперационного обезболивания.
Хотя в настоящее время имеется ограниченное количество доказательств эффективности физических методов (лазерная терапия, терапия импульсным электромагнитным полем), будущие исследования могут изменить рекомендации.
Уровень 3 включает дополнительные варианты, в том числе использование противовоспалительных диет, богатых омега-3 жирными кислотами, до и после операции. Многоуровневый подход следует применять к предоперационному, интраоперационному, ближайшему послеоперационному и домашнему периодам времени (рис. 3).
Хроническая боль
Для лечения хронической боли предложено множество методов, однако достаточной доказательностью обладают лишь некоторые из них.
Многоуровневый подход древа принятия решений пытается ранжировать их и направлен преимущественно на скелетно-мышечную боль, хотя методы применимы и для других хронических болезненных состояниях.
Уровень 1 представлен НПВС (ЦОГ-ингибирующие и не-ЦОГ-ингибирующие (антагонисты рецептора EP4)). Из-за ведущей роли простагландинов в обработке периферической и центральной боли, применение НПВС предсказуемо эффективно при большинстве болезненных состояний.
В ближайшем будущем видится эффективным применение моноклональных антител против фактора роста нервов (NGF) после дополнительных исследований.
Немедекаментозное лечение на уровне один включает омега-3 жирные кислоты в качестве добавки или в составе диеты, обеспечение моциона, оптимизация окружающей среды, контроль веса и оперативное лечение.
Ощутимое облегчение боли было связано с обеспечением диеты, обогащенной омега-3 жирными кислотами.
Надежные данные по людям и ограниченные данные по животным-компаньонам подтверждают анальгетический эффект умеренных физических упражнений.
Изменение окружающей среды — очень практичный способ облегчить болезненные действия и движения. Обеспечение возможности кошкам подниматься на высоту с помощью пандусов или лестниц особенно важно, т.к. им необходим доступ к высоте, чтобы чувствовать себя в безопасности. Другими важными аспектами являются уменьшение высота входа в лотки для кошек, обеспечение легкого доступа к туалету для собак, а также создание нескользящих поверхностей на полу и спальных поверхностях. Хирургия указана на уровне 1, потому что определенные операции могут удалять хронически болезненные поражения (резекция новообразований, стоматологические процедуры, стабилизация суставов и ампутации).
На уровне 2 находятся дополнительные препараты — препараты с небольшими или смешанными доказательствами анальгетической эффективности при различных состояниях. Они рекомендуются как дополнительные к подходам уровня 1.
В случаях непереносимости или противопоказаний к применению НПВС можно попробовать стероиды (кошки и собаки) или ацетаминофен (только собаки), несмотря на отсутствие данных.
На основании текущих данных рекомендуется внутрисуставное введение стероидов на уровне 2, а различные биопрепараты для внутрисуставного введения (такие как богатая тромбоцитами плазма и стволовые клетки) на уровне 3.
Внутрисуставное лечение менее практично у кошек, чем у собак. При некоторых болевых состояниях у кошек (например, при интерстициальном цистите) могут помочь трициклические антидепрессанты.
Лекарства, специфичные для заболевания, и другие терапевтические методы лечения (например, бисфосфонаты и паллиативное облучение при боли при остеосаркоме) следует рассматривать на уровне 2 в зависимости от заболевания. Терапевтические упражнения и физические методы, такие как иглоукалывание, лазерная терапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов и терапия импульсным электромагнитным полем, могут быть полезными дополнениями для рассмотрения, но было проведено мало исследований для оценки их пользы при хронической боли.
Трамадол отнесен к категории 3 из-за продемонстрированной недостаточной эффективности у собак и сильного отвращения кошек к его вкусу, несмотря на потенциальный терапевтический эффект.
Пищевые добавки, не содержащие омега-3, отнесены к третьему уровню, так как нет достоверных доказательств их обезболивающих эффектов.
Такие процедуры, как локальная хирургическая денервация, следует рассматривать как крайние меры.
Новые данные фармакологического подхода
Фармацевтический набор инструментов для животных-компаньонов продолжает расти и совершенствоваться. В этом разделе руководства обсуждаются заметные фармакологические изменения и устойчивые мифы по классам препаратов.
Фармакологические агенты при лечении острой или периоперационной боли
Широким применением в практике обезболивания обладают опиоидные анальгетики.
Устойчивый миф, связанный с применением опиоидов у кошек, заключается в убеждении, что они вызывают у кошек чрезмерную гиперактивность или дисфорию в клинических дозах. Этого не происходит, если только не вводятся очень высокие дозы.
Опиоиды могут усиливать гипертермию, но с этим можно справиться с помощью мониторинга и модифицирования окружающей среды.
Более новые препараты класса НПВС включают расширенное периоперационное одобрение робенакоксиба (“Онсиор”) у собак и кошек.
Все большее применение получают местные анестетики, благодаря популяризации их использования, разработке более продвинутых методов для обеспечения надежного размещения, таких как устройства для определения местонахождения нервов и УЗИ, а также недавно доступный бупивакаин длительного действия -инкапсулированную в липосомы форму Nocita - при введении в рану в конце операции это средство может обеспечить местную анальгезию, сохраняющуюся до 3 дней. Он предназначен для ортопедической хирургии у собак и онихэктомии у кошек.
Было показано, что опиоиды имеют различные уровни независимой блокировки натриевых каналов, благодаря чему усиливают действие местных блокад.
Также было показано, что дексмедетомидин продлевает действие местного анестетика, вероятно, из-за фармакологического синергизма, а также местного сужения сосудов.
В последнее время расширились наши знания об эффективности местных анестетиков, отличных от лидокаина и бупивакаина. Ропивакаин фармакологически похож на бупивакаин, близок к нему по эффективности и более безопасен для людей.
Недавние данные также подтвердили эффективность внутрибрюшинных инстилляций местных анестетиков с местной инфильтрацией тканей или без нее.
а2-агонисты выполняют различные периоперационные функции, включая обезболивание на основе адренергических средств, уменьшение вазодилатации, уменьшение симпатического выброса и усиление седации. За последние 10 лет не появилось новых препаратов этого класса, но появились различные варианты применения и составы существующих а2-агонистов. Интраоперационные микроинфузии используются для обеспечения дополнительной анальгезии и улучшения дыхательной и гемодинамической функции.
Применение трамадола неэффективно в отношении собак и эффективно в отношении кошек.
Использование габапентина стало широко распространенным, особенно при хронических болевых состояниях, хотя и без подтверждающих данных, (как описано в следующем разделе). Не было показано, что он эффективен при острой боли у собак.
Система NK-рецепторов связана с веществом P и в течение многих лет изучалась как возможная мишень для обезболивания. Хотя эти исследования не увенчались успехом, было обнаружено, что антагонисты NK-рецепторов являются отличными противорвотными средствами. Маропитант (“Серения”) стал очень популярен в ветеринарии как противорвотное средство. Исследования, показывающие обезболивание, ограничены и слабы, но противорвотные свойства маропитанта хорошо известны.
Фармакологические агенты в лечении хронической боли
Длительное использование опиоидов не рекомендуется для контроля хронической боли. Есть опасения по поводу возможности злоупотребления этими препаратами людьми, и собаки неоднократно демонстрировали плохое поглощение опиоидов пероральным путем из-за выраженной кишечно-печеночной рециркуляции и элиминации. Ни один препарат опиоидного типа не показывает приемлемых повторяющихся уровней концентрации после перорального приема; опиоиды в сочетании с ацетаминофеном также не обеспечивают адекватное обезболивание при хронической боли.
Существует несколько НПВП, одобренных для использования при хронической боли у собак. Хотя их применение может быть связано с почечной, печеночной и желудочно-кишечной токсичностью, истинная заболеваемость, вероятно, невелика (и неизвестна). Исследования длительного применения НПВП у собак не выявили повышенной органной токсичности при более длительном лечении, но выявили положительную тенденцию к повышению эффективности.
С 2016 года грапипрант (Galliprant) одобрен в США для лечения хронической боли у собак. Грапипрант является первым «пипрантным» НПВС, блокирующим рецепторы простагландинов. Грапипрант блокирует рецептор EP4, не нарушая выработку простагландинов. Было показано, что он эффективен при боли при остеоартирите у собак и безопасен. Грапипрант безопасно и эффективно уменьшал клинические признаки ОА в исследовании с участием 131 собаки.
Недавние исследования подтвердили эффективность мелоксикама и робенакоксиба (“Онсиор”) для лечения боли при ОА у кошек. Опубликованные крупные исследования клинической безопасности робенакоксиба продемонстрировали его безопасность у пожилых кошек, даже у кошек с хроническим заболеванием почек. В недавнем обзоре подчеркивается, что опасения по поводу длительного применения НПВП у кошек, в том числе с хроническим заболеванием почек, не полностью оправданы.
Было показано, что фактор роста нервов (nerve growth factor, NGF) является важным фактором боли при ОА. Исследования показали хорошее облегчение боли с помощью моноклональных антител против NGF у собак и кошек.
Амантадин является пероральным аналогом кетамина. Более 10 лет назад было показано, что амантадин полезен в сочетании с НПВС для лечения хронической боли при ОА, хотя новых данных нет. Хотя в этом исследовании использовались однократные суточные дозы, некоторые исследования позволяют предположить, что более подходящими могут быть двукратные суточные дозы, но это еще не оценивалось в исследованиях эффективности. Существует мнение, что амантадин следует назначать в качестве 3-недельного курса. Однако это утверждение является просто результатом продолжительности введения в исходном исследовании.
Габапентин стал широко используемым анальгетиком. Хотя в настоящее время практически нет подтверждающих это данных. Его обезболивающая эффективность при хронической боли у собак не оценивалась. Ограниченные данные указывают на некоторую эффективность у кошек с болью при остеоартрозе, хотя это по меньшей мере частично можно объяснить седативным эффектом, из-за которого кошки меньше двигались (согласно данным монитора активности).
Имеются данные, подтверждающие его эффективность в качестве модификатора поведения или средства для снижения стресса у кошек при приеме за несколько часов до посещения больницы.
Это может помочь в борьбе с хронической болью у кошек, облегчая ветеринарные визиты и осмотры.
Эндоканнабиноидная система неразрывно связана с более традиционно изучаемыми системами в контексте боли (опиоидергической, серотонинергической, норадренергической). Однако данные, необходимые для обоснованного назначения каннабиноидных соединений в ветеринарии, отсутствуют. Было проведено несколько исследований эффективности со смешанными и отрицательными результатами.
Данных об эффективности ацетаминофена немного, но недавно было показано, что он уступает карпрофену при ОА в сочетании с гидрокодоном.
Инстрасуставные и внутриочаговые инъекции анальгетиков могут быть полезны, когда боль, особенно хроническая, локализована в одной или двух ограниченных областях или у пациентов, по каким-то причинам не переносящих эффективные системные методы лечения. Появляются доказательства эффективности интрасуставного лечения (например, кортикостероидами, гиалуроновой кислотой и ортобиологическими препаратами (включая обогащенную тромбоцитами плазму и терапию стволовыми клетками) у собак), хотя большинство исследований являются небольшими, а результаты неоднозначными.
Варианты продолжают расширяться, и совсем недавно был разработан радиоизотоп олова-117m, который оказался безопасным для нормальных локтевых суставов.
Разрабатываются другие эффективные варианты, такие как агонисты TRPV1 (капсаицин и резинифератоксин).
Нефармакологические методы лечения боли
Хотя фармакологические средства часто необходимы для облегчения дискомфорта, немедикаментозные методы имеют решающее значение в лечении хронической боли и поддержании организма в активном состоянии.
Контроль веса
Жировая ткань секретирует смесь цитокинов, которые циркулируют по всему организму, способствуя развитию и усугублению многих заболеваний, включая ОА, другие воспалительные состояния и процесс гиперсенсибилизации, связанный с болью. Исследования в области медицины человека связывают ожирение с повышенным прогрессированием ОА в суставах, несущих нагрузку, а также в суставах, не несущих нагрузку, что означает, что эти цитокины играют важную роль в процессе деградации.
Продольные когортные исследования, опубликованные в ветеринарной литературе, убедительно подтверждают необходимость поддержания худощавого состояния тела (ограничение калорий в течение всей жизни собаки) для снижения скорости прогрессирования ОА и увеличения продолжительности жизни.
Что касается боли, ожирение чаще всего связано с болью при ОА, но все чаще становится очевидным, что состояние ожирения способствует возникновению других болевых состояний, таких как невропатическая боль.
Диетические факторы
Помимо калорий, уже давно существует интерес к «пищевым добавкам» для лечения боли, особенно ОА или дегенеративных заболеваний суставов. В наиболее полном обзоре эффективности БАД для облегчения клинических признаков ОА был сделан вывод о том, что сила доказательств была низкой для всех БАДов, за исключением омега-3 жирных кислот у собак.
Упражнения и реабилитационная терапия
Польза упражнений для уменьшения и контроля боли хорошо известна в медицине человека, хотя данные клинических исследований немногочисленны. Тем не менее, ежедневная ходьба была связана с уменьшением тяжести хромоты у собак с дисплазией тазобедренного сустава.
Реабилитационная терапия включает в себя использование различных мануальных техник (мобилизация суставов, пассивные движения, растяжка, массаж, миофасциальная релаксация и т.д.), методов физиотерапии (терапевтического ультразвука, фотобиомодуляционно-лазерной терапии, экстракорпоральной ударно-волновой терапии, нейромышечной терапии, электрическая стимуляция и термическая модификация тканей), а также лечебная гимнастика, включая гидротерапию.
Несмотря на недостаток контролируемых проспективных клинических испытаний в ветеринарной литературе, консультативная группа считает, что реабилитационную терапию следует рассматривать как часть комплексного плана оздоровления пациентов, страдающих острой или хронической болью.
«Лечебная гимнастика» обычно относится к конкретным упражнениям, направленным на конкретные цели, такие как восстановление объема движений в пораженных артритом суставах, наращивание мышечной массы после операции или длительной неподвижности, или переобучение проприоцептивной системы после неврологического повреждения.
Креативное планирование между владельцем и обученным специалистом по реабилитации часто может дать домашнюю альтернативу покупке специального оборудования для фитнеса животных.
Терапия холодом
Применение холодовой терапии к коже снижает температуру на глубину 2–4 см, что приводит к уменьшению активации тканевых ноцицепторов и замедлению скорости проведения болевых импульсов по периферическим аксонам.
Терапия холодом также уменьшает образование отека за счет вазоконстрикции, снижает доставку медиаторов воспаления к поврежденным тканям и уменьшает нейрогенное воспаление в результате снижения активности нейронов в сенсорных нервах.
Недавно был проведен обзор практического применения холодовой терапии у пациентов, и обсуждалось ее использование при острой и хронической боли. Несколько исследований в ветеринарной медицине продемонстрировали, что криотерапия или холодовая компрессионная терапия, применяемая в первые часы после операции по стабилизации коленного сустава, приводит к уменьшению боли, уменьшению хромоты и увеличению диапазона движений в суставе.
Модификация окружающей среды
Модификация окружающей среды имеет своей целью повышение комфорта животного.
В условиях стационаров клиники это сводится к следующим шагам:
- разделение кошек и собак в разные стационары;
- обеспечение животных клетками подходящих размеров;
- использование нескользящих ковриков в клетках;
- создание домиков-укрытий для кошек;
- минимизация шума;
В домашних условиях модификация среды заключается в сохранении комфортного доступа к предпочтительным местам. Необходимы нескользящие напольные покрытия, ковры. Пандусы или ступеньки на возвышенности, куда животное больше не может безболезненно взобраться или запрыгнуть.
Животные, испытывающие дискомфорт, часто чувствуют себя уязвимыми и предпочитают отдыхать в более тихих или защищенных местах дома, например, за диваном или под кроватью. Размещение этих мест на управляемом расстоянии от мисок с кормом или туалета может стимулировать подвижность и физические упражнения, особенно у кошек.
Акупунктура
Существует не так много исследований, основанных на фактических данных, в поддержку использования акупунктуры. Тем не менее, в Заявлении о консенсусе Национального института здравоохранения 1997 г. были указаны многообещающие результаты использования акупунктуры у людей после операции, для лечения химиотерапевтической тошноты и рвоты, а также в случаях послеоперационной зубной боли. В ветеринарной литературе сообщалось, что иглоукалывание полезно в качестве дополнительного лечения послеоперационной боли после овариогистерэктомии у кошек и собак и для лечения заболеваний межпозвонковых дисков, но не было обнаружено, что оно полезно для лечения боли, связанной с ОА у собак. Необходима дальнейшая работа, чтобы полностью определить роль акупунктуры в контроле боли.
Специфические для кошек факторы в управлении болью
По большому счету психология кошек мало отличается от их диких предков, которые научились формировать социальные привязанности к людям.
Кошкам необходима предсказуемая и понятная среда, чтобы их чувство контроля над средой превосходило чувство опасности и угрозы.
План лечения должен свести к минимуму негативное взаимодействие с владельцами и опекунами, такое как прием лекарств с неприятным вкусом, уколы и т.п.
Потенциальная польза лечения, вызывающего тревогу, страх или разочарование, всегда должно превышать потенциальный риск, связанный с негативными эмоциями и последствиями для связи человека и кошки.
Уменьшить поведение, связанное с болью и улучшить качество жизни животных возможно через взаимодействие с кошками, несущее им положительные эмоции от людей, к которым у кошек имеются привязанности.
Предсказуемое взаимодействие с людьми снижает восприятие кошкой угрозы, а способность выбирать, вероятно, позволяет кошкам усилить восприятие контроля.
Выбор времени и продолжительности игровых сессий и действий, таких как ласки, уход или дрессировка, в сочетании с ценными лакомствами, в идеале должен планироваться на предсказуемое время и может уменьшить поведение, связанное с болью.
Восприятие кошкой угрозы также может быть снижено за счет расширения возможностей для выражения специфического для кошек поведения, такого как исследование и игра, путем предоставления стимулирующих стратегий кормления, а также путем уменьшения или устранения конфликтов.
Кошки также больше, чем люди, полагаются на обоняние, слух и осязание, чтобы познавать мир. Например, кошки обычно используют запах, чтобы спариваться, метить территорию, связываться и общаться. Таким образом, запахи, предпочитаемые кошками, такие как кошачья мята, серебряная лоза или феромоны, могут способствовать обогащению среды.
Кроме того, было показано, что специфическая для кошек музыка снижает кровяное давление, а предпочитаемые материалы постельного белья, ткани и текстуры царапающих поверхностей могут улучшить тактильные ощущения.
Эффективные планы лечения хронической боли всегда должны включать окружение и эмоциональное обогащение в качестве неотъемлемых компонентов.
Роли и обязанности членов команды
Чрезвычайно важно, чтобы каждый сотрудник понимал свою роль и обязанности в комплексном подходе к обезболиванию. Для этого члены бригады должны быть проинструктированы и обучены применению соответствующего плана лечения боли, индивидуального для каждого пациента. Делегирование каждой роли будет варьироваться в зависимости от конкретных потребностей. Важные роли членов команды следующие:
- Непрерывное обучение членов команды всем аспектам контроля боли;
- Получение дополнительного образования в области контроля боли;
- Разработка материалов для клиники из набора инструментов по контролю боли;
- Проведение последовательных совещаний / общения в команде для обсуждения оценки обезболивания и протоколов.
- Планирование мероприятий, связанных с контролем боли;
- Осуществление конкретных, последовательных выделений в связи с планами управления болью.
- Внедрение шкалы острой боли и проведение внутреннего обучения по ее использованию.
- Оценка пациентов на наличие любых болевых признаков при поступлении и во время первичного осмотра.
Обучение клиентов, инструкции и последующие действия
Для каждого плана лечения боли важно, чтобы клиент получил конкретные инструкции как в устной, так и в письменной форме, в том числе, когда будет рекомендована следующая оценка боли.
В тех случаях, когда владельцы играют решающую роль, например, в обеспечении холодовой терапии после операции или в контроле веса и упражнениях при хронической боли в суставах, им должны быть даны четкие инструкции и рекомендации в наиболее подходящем для них носителе (например, в цифровом виде вместо бумажного).
По мере улучшения контроля над болью следует вносить четкие изменения в инструкции при полной консультации с владельцем. Важно, чтобы владельцы были осведомлены о потенциальных побочных эффектах лекарств и о действиях, которые необходимо предпринять, если они будут замечены. Специально для кошек технические специалисты должны на практике продемонстрировать, как вводить лекарства и обращаться с домашним животным дома.
Соблюдение требований улучшится, если владелец домашнего животного понимает график лечения, проводится демонстрация, предоставляются видеоссылки, а техники активно участвуют в последующем наблюдении через регулярные промежутки времени. Клиентов следует поощрять сообщать о своих опасениях по поводу состояния питомца и плана лечения по электронной почте, телефону или на последующих консультациях. Наконец, предоставление владельцам домашних животных качественного, доступного онлайн или личного обучения будет способствовать укреплению доброжелательности клиентов и улучшению соблюдения требований и ухода за пациентами, поскольку владельцы приветствуются как часть команды.
Топ 5 правил эффективного управления болью
- Будьте активны: обучите и подготовьте всю команду ветеринаров. Все члены команды должны понимать важность контроля боля, ее раннего выявления, лечения болезненных состояний на ранней стадии, а также понимаю того, какие из планируемых процедур могут быть болезненными и насколько, как правильно во время них управлять болью.
- Используйте имеющиеся инструменты и рекомендации, облегчающие оценку боли.
- Привлеките владельца как члена команды как к распознаванию боли, так и к ее преодолению.
- Практикуйте упреждающее мультимодальное лечение, основанное на многоуровневом подходе как к фармакологическому, так и к немедикаментозному лечению.
- Регулярно проводите повторный осмотр пациентов и соответствующим образом корректируйте планы лечения.
Заключение
Полезно рассматривать лечение боли как помощь, состоящую из оценки боли, ее лечения, переоценки и изменения плана лечения.
Используя инструменты и подходы, клиницисты могут диагностировать острую и хроническую боль и оценивать реакцию пациента на лечение с высокой степенью уверенности.
Широкий ассортимент фармакологических и немедикаментозных способов лечения боли дает ветеринарам значительную гибкость в разработке плана лечения для конкретного пациента. При использовании этих терапевтических инструментов превентивное обезболивание и, когда это уместно, мультимодальная терапия являются двумя основополагающими принципами эффективного и разумного обезболивания.
Клиент играет важную роль в управлении болью, предоставляя соответствующий анамнез пациента, участвуя в оценке и переоценке пациента и придерживаясь рекомендаций по лечению, включая рекомендации по лечению и ведению в домашних условиях. Практики, реализующие комплексный подход к обезболиванию, гарантируют, что все члены медицинской бригады и их клиенты понимают свою роль в предотвращении и контроле боли у своих пациентов и домашних животных. Эта общая ответственность гарантирует, что эффективное обезболивание станет центральным элементом заботливого ухода за каждым пациентом.