Дыхательная система. Средостение.

Авторы: Новосёлов Дмитрий, Русских Дмитрий

Дыхательная система включает отделы:

· верхний (наружный нос, носовая полость, носоглотка, ротоглотка);

· нижний (трахея, бронхи, легкие)

Эмбриогенез.

Источники:

· Эпителий и железы гортани, трахеи, бронхов развиваются из энтодермы (вырост передней кишки);

· Хрящевая, мышечная ткань и соединительнотканные элементы образуются из мезенхимы;

· Плевральная полость образуется из краниальных отделов целома, куда врастают зачатки легких;

· Мезенхима легких соединяется со спланхноплеврой. Из соматоплевры развивается париетальная плевра.

Ход:

· Закладываются на 3 - 4 неделе развития в виде вентрального выпячивания передней кишки (Рис 1)

· В конце 3-й недели образуются 2 бронхиальные (бронхолегочные) почки, которые мешкообразно растут в каудальном направлении, из них развиваются бронхи и легкие, из верхней, неразделенной части – гортань и трахея;

· В конце 4-й недели правая почка делится на 3, левая – на 2 (Рис 2);

· В конце 8-й недели образуются альвеолы;

· В результате многократного деления бронхолегочные почки образуют бронхиальное дерево (Рис 3)

Наружный нос

Имеет 3 части: корень, спинку, верхушку, крылья.

Выделяют:

· костную часть (носовая часть лобной кости, лобный отросток верхней челюсти, носовая кость);

· хрящевая часть (латеральный хрящ, большой и малый хрящ крыла, хрящ перегородки носа) (Рис 4).

Полость носа

Полость делится на 2 отдела:

1. Преддверие носа – ограничено порогом носа (limen nasi).

2. Собственно полость носа

Граница: порог носа, limen nasi (Рис 5).

Полость носа имеет следующие стенки:

· Верхняя: lamina cribrosa (ossis ethmoidalis), pars nasalis ossis frontalis, os nasale;

· Нижняя: processus palatinus maxillae, lamina horizontalis ossis palatini;

· Боковая стенка: facies nasalis maxillae, lamina perpendicularis ossis palatini, lamina medialis processus pterygoideus ossis sphenoidalis; processus frontalis maxillae, os lacrimale, lamina orbitalis ossis ethmoidalis.

Сообщения носовой полости:

· Грушевидная апертура, apertura piriformis;

· Хоана, choana;

· Клиновидно-нёбное отверстие, foramen sphenopalatinum.

Перегородка носа имеет части (Рис 6):

· Перепончатая часть pars membranacea;

· Хрящевая часть pars cartilaginea (хрящ перегородки носа);

· Костная часть pars ossea (перпендикулярная пластинка решетчатой кости, сошник, носовые гребни небной кости и верхней челюсти).

Носовые ходы (Рис 7):

· Верхний носовой ход meatus nasi superior. Сообщается с sinus sphenoidalis, cellulae ethmoidales posteriors;

· Средний носовой ход meatus nasi medius. Сообщается с sinus frontalis, sinus maxillaris, cellulae ethmoidales anteriores et mediae.

· Нижний носовой ход meatus nasi inferior имеет ductus nasolacrimalis

· Общий носовой ход meatus nasi communis.

Гортань

Топография:

· Голотопия: располагается в передней области шеи.

· Скелетотопия: располагается на уровне IV-VI (VII) шейных позвонков.

· Синтопия: спереди – доли щитовидной железы, подподъязычная группа мышц шеи, кожа и подкожная клетчатка шеи; сзади – гортаноглотка, позвоночник; сбоку – сосудисто-нервный пучок шеи, доли щитовидной железы; сверху – подъязычная кость.

Хрящи гортани

Классификация хрящей гортани:

· Непарные: cartilago thyroidea, cricoidea, epiglottica;

· Парные: cartilago arytenoidea, corniculata, cuneiformis.

Хрящи:

· Щитовидный хрящ cartilago thyroidea имеет prominentia laryngea, lamina dextra/sinistra, linea obliqua, cornu и inferius (Рис 8);

· Перстневидный хрящ cartilago cricoidea имеет arcus cartilaginis cricoideae, lamina cartilaginis cricoideae;

· Черпаловидный хрящ cartilago arytenoidea имеет basis cartilaginis arytenoideae, apex cartilaginis arytenoideae, processus vocalis, processus muscularis;

· Рожковидный хрящ cartilago corniculata (Рис 9);

· Клиновидный хрящ cartilago cuneiformis;

· Надгортанник epiglottis имеет cartilago epiglottica, petiolus epiglottidis (Рис 10).

Части гортани (Рис 11):

· Преддверие гортани vestibulum laryngis – пространство от входа в гортань aditus laryngis до щели преддверия rima vestibuli (щель между складками преддверия plica vestibularis);

· Желудочек гортани ventriculus laryngis – пространство от преддверных складок plica vestibularis до голосовых складок plica vocalis;

· Подголосовая полость cavitas infraglottica – от голосовых складок plica vocalis до начала трахеи.

Связки гортани (Рис 12):

- membrana thyrohyoidea – образована непарной связкой lig. thyrohyoideum medianum и парными связками ligg. thyrohyoidea lateralia. Натянута между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща;

- lig. hyoepiglotticum – между подъязычной костью и надгортанником;

- lig. thyroepiglotticum – между щитовидным хрящом и надгортанником;

- lig. cricothyroideum – между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом, по средней линии. Латеральные пучки уклоняются медиально и прикрепляются к cartilago arytenoidea. Эти пучки вместе с lig. cricothyroideum образуют суживающийся кверху conus elasticus. Верхний край конуса представляет собой lig. vocale, которая прикрепляется к углу щитовидного хряща и к processus vocalis;

- lig. vestibulare – выше lig. vocale, идет параллельно;

- lig. cricotracheale – между перстневидным хрящом и 1 кольцом трахеи.

Суставы хрящей гортани:

- articulatio cricothyroidea – между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным хрящом. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед/назад, отдаляясь/приближаясь к черпаловидным хрящам, из-за чего голосовая связка натягивается/расслабляется;

- articulatio cricoarytenoidea – между основанием черпаловидного хряща и перстневидным хрящом.

Мышцы гортани (Рис 13):

· Перстнещитовидная мышца m. cricothyroideus (дуга перстневидного хряща, нижний край щитовидного хряща);

· Задняя перстнечерпаловидная мышца m. cricoarytenoideus posterior (от задней поверхности пластинки перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного хряща);

· Латеральная перстнечерпаловидная мышца m. cricoarytenoideus lateralis (дуга перстневидного хряща – мышечный отросток черпаловидного хряща);

· Голосовая мышца m. vocalis (угол щитовидной железы, голосовой отросток черпаловидного хряща);

· Щиточерпаловидная мышца m. thyroarytenoideus (угол щитовидной железы, мышечный отросток черпаловидного хряща);

· Косая черпаловидная мышца m. arytenoideus obliquus;

· Поперечная черпаловидная мышца m. arytenoideus transversus.

Классификация:

· мышцы напрягающего и устанавливающего аппарата;

· мышцы-констрикторы и мышцы-дилататоры.

Полость гортани открывается отверстием – входом в гортань (aditus laryngis). Оно ограничено:

- Спереди – свободным краем надгортанника.

- Сзади – верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой между ними (plica interarytenoidea).

- С боков – складками слизистой оболочки, натянутой между черпаловидными хрящами и надгортанником (plicae aryepiglotticae). По бокам от этих складок – грушевидные углубления стенки глотки (recessus piriformis).

Трахея

Трахея начинается на уровне нижнего края C6, заканчивается на уровне верхнего края Th5, где она разделяется на 2 главных бронха (бифуркация трахеи). Длина трахеи составляет 9-11 см, диаметр 15-18 мм.

Трахея имеет 2 части: шейная и грудная. Спереди шейного отдела трахеи расположен перешеек щитовидной железы, m. sternohyoideus и m. sternothyroideus (между этими мышцами и трахеей – претрахеальное пространство (spatium prethracheale), в котором располагается рыхлая клетчатка и кровеносные сосуды щитовидной железы), сзади – пищевод, по бокам – общие сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы. Спереди от грудного отдела трахеи – рукоятка грудины, тимус, сосуды, сзади – пищевод.

Стенка трахеи состоит из 16-20 хрящевых полуколец, соединенных фиброзными связками (ligg. anularia). Сзади – перепончатая стенка трахеи (paries membranaceus).

В области бифуркации трахеи расположен киль трахеи (carina tracheae), который направляет воздух в большей степени в правый главный бронх.

Стенка трахеи имеет следующие оболочки:

- Слизистая оболочка. Состоит из многорядного мерцательного эпителия, собственной пластинки слизистой оболочки из РВСТ, разрозненных пучков ГМК.

- Подслизистая основа. Представлена РВСТ с белково-слизистыми железами.

- Фиброзно-хрящевая оболочка. Представлена полукольцами из гиалиновой хрящевой ткани, фиброзными связками из ПВОСТ. Между свободными концами хрящевых полуколец имеются пучки ГМК.

- Адвентициальная оболочка. Представлена РВСТ.

Бронхи

Главные бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) отходят от бифуркации трахеи и направляются к воротам легких. Правый главный бронх шире и короче правого, имеет 6-8 хрящевых колец, является как бы продолжением трахеи. Левый бронх уже и длиннее, имеет 9-12 хрящевых колец. Через правый бронх сверху перебрасывается v. azygos, над левым бронхом располагается дуга аорты. Строение стенки такое же, как и в трахее, но в фиброзно-хрящевой оболочке – кольца из гиалинового хряща.

Главные бронхи разветвляются на крупные бронхи 1-го и 2-го порядков (долевые и зональные). В них появляется тонкая сплошная мышечная пластинка в слизистой оболочке, фиброзно-хрящевая оболочка представлена пластинками гиалинового хряща.

За ними следуют средние бронхи (сегментарные, субсегментарные). Доля мышечной пластинки слизистой оболочки возрастает, фиброзно-хрящевая оболочка представлена небольшими островками эластического хряща.

Затем идут мелкие бронхи. Относительная доля мышечной пластинки в слизистой оболочке максимальна, отсутствует подслизистая основа и фиброзно-хрящевая оболочка, адвентициальная оболочка выражена слабо.

За ними – терминальные бронхиолы. Мышечная пластинка слизистой оболочки представлена отдельными пучками ГМК. Подслизистая основа и фиброзно-хрящевая оболочка отсутствует, адвентициальная оболочка выражена слабо.

Часть крупных бронхов, средние, мелкие бронхи и терминальные бронхиолы относятся к внутрилегочным воздухоносным путям.

Легкие

Легкие расположены в грудной полости по бокам от сердца и магистральных сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением. Каждое легкое имеет неправильно-конусовидную форму, с основанием (basis pulmonis) и верхушкой (apex pulmonis). На верхушке располагается небольшая борозда (sulcus subclavius), образованная от давления соответствующей артерии. В каждом легком различают 3 поверхности:

- Диафрагмальная (facies diaphragmatica) – прилежит к диафрагме.

- Реберная (facies costalis) – прилежит к стенке грудной полости.

- Средостенная (facies mediastinalis) – прилежит к средостению.

Поверхности отделены друг от друга следующими краями:

- Нижний край (margo inferior) – острый.

- Передний край (margo anterior) – острый, отделяет друг от друга facies costalis и facies mediastinalis спереди.

- Задний край (margo posterior) – тупой, отделяет друг от друга facies costalis и facies mediastinalis сзади.

На медиастинальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота (hilum pulmonis), через которые в легких входят бронхи и легочные артерии, выходят легочные вены и лимфатические сосуды, составляя вместе корень легкого (radix pulmonis). Корень правого легкого имеет строение – БАВВ (сверху – вниз), левого – АБВВ. На обоих легких имеется косая щель (fissura obliqua) – начинается на 6-7 см ниже верхушки (на уровне Th3), идет до переднего конца костной части VI ребра слева/до переднего конца хряща VI ребра справа, делит легкое на верхнюю и нижнюю доли (lobus superior et inferior). Правое легкое имеет горизонтальную щель (fissura horizontalis) – соответствует ходу IV ребра от linea axillaris media до грудины, в результате чего в правом легком выделяют также среднюю долю (lobus medius).

На медиастинальной поверхности левого легкого имеется сердечная вырезка (incisura cardiaca), которая снизу ограничена выступом переднего края левого легкого – язычок (lingula).

В долях легких располагаются сегменты, состоящие из совокупности долек. Дольки отделены друг от друга междольковой соединительной тканью, в которой проходят вены и лимфатические сосуды, в которую может откладываться вдыхаемая пыль (из-за чего границы долек могут быть видны). Каждая долька состоит из совокупности ацинусов.

Ацинус – это совокупность респираторных бронхиол 1-го, 2-го и 3-го порядков, альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков и собственно альвеол. В обоих легких около 150 тыс. ацинусов, а в них – 250-350 млн. альвеол.

Сегменты правого легкого:

- Верхняя доля: верхушечный (SI), задний (SII), передний (SIII).

- Средняя доля: латеральный (SIV), медиальный (SV).

- Нижняя доля: верхний (SVI), базальный медиальный (SVII), базальный передний (SVIII), базальный латеральный (SIX), базальный задний (SX).

Сегменты левого легкого:

- Верхняя доля: верхушечный (SI), задний (SII), передний (SIII), верхний язычковый (SIV), нижний язычковый (SV).

- Нижняя доля: верхний (SVI), базальный медиальный (SVII), базальный передний (SVIII), базальный латеральный (SIX), базальный задний (SX).

Границы правого легкого:

- Верхняя: верхушка легкого располагается на 3-4 см выше I ребра/на 1-2 см выше ключицы.

- Передняя: от верхушки легкого идет косо-медиально, пересекая грудино-ключичный сустав, до угла грудины (уровень II ребра), затем спускается вертикально вблизи linea mediana anterior до уровня VI ребра (на 1-1,5 см от передней границы левого легкого).

- Нижняя:

- linea parasternalis – на уровне VI ребра.

- linea mediaclavicularis – на уровне VI ребра.

- linea axillaris anterior – на уровне VII ребра.

- linea axillaris media – на уровне VIII ребра.

- linea axillaris posterior – на уровне IX ребра.

- linea scapularis – на уровне X ребра.

- linea paravartebralis – на уровне XI ребра.

Границы левого легкого:

- Верхняя: верхушка легкого располагается на 3-4 см выше I ребра/на 1-2 см выше ключицы.

- Передняя: от верхушки легкого идет косо-медиально, пересекая грудино-ключичный сустав, до угла грудины (уровень II ребра), спускается вертикально до уровня IV ребра, делает изгиб влево на 4-5 см, затем опускается до уровня VI ребра.

- Нижняя:

- linea parasternalis – на уровне IV ребра.

- linea mediaclavicularis – на уровне VI ребра.

- linea axillaris anterior – на уровне VII ребра.

- linea axillaris media – на уровне VIII ребра.

- linea axillaris posterior – на уровне IX ребра.

- linea scapularis – на уровне X ребра.

- linea paravartebralis – на уровне XI ребра.

Плевра

Серозная оболочка легких называется плевра (pleura). Она состоит из двух листков: висцеральная плевра (pleura visceralis) и париетальная плевра (pleura parietalis).

Висцеральная плевра окружает легкое, плотно срастаясь с ним. На корне легкого продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки объединяются в lig. pulmonale, которая прикрепляется к диафрагме. Париетальная плевра срастается со стенкой грудной полости. Между двумя листками плевры располагается плевральная полость (cavitas pleuralis), в которой в норме находится 1-2 мл серозной жидкости. Висцеральная плевра выполняет главным образом функцию транссудации, париетальная плевра – резорбции.

В париетальной плевре выделяют диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), реберную плевру (pleura costalis) и медиастинальную плевру (pleura mediastinalis). Верхняя часть париетальной плевры образует купол плевры (copula pleurae).

Синусы плевры – углубления в местах перехода частей париетальной плевры:

- recessus costodiaphragmaticus

- recessus costomediastinalis

- recessus phrenicomediastinalis

- recessus vertebromediastinalis

При воспалениях плевры жидкость накапливается прежде всего в этих синусах.

Границы висцеральной плевры соответствуют границам легких. Границы париетальной плевры:

- Верхняя: купол плевры располагается на 3-4 см выше ключицы.

- Передняя: от купола плевры идет косо-медиально, пересекая грудино-ключичный сустав, до linea mediana anterior на уровне IV ребра, затем спускается вертикально справа до уровня VI ребра/слева делает сердечную вырезку и спускается до VI ребра по linea mediaclavicularis.

- Нижняя (на 1 ребро ниже от границы легких по всем линиям, по linea axillaris media на 1-2 ребра ниже):

- linea parasternalis – на уровне VII ребра (слева – на уровне IV ребра).

- linea mediaclavicularis – на уровне VII ребра.

- linea axillaris anterior – на уровне VIII ребра.

- linea axillaris media – на уровне IX-X ребра.

- linea axillaris posterior – на уровне X ребра.

- linea scapularis – на уровне XI ребра.

- linea paravertebralis – на уровне XII ребра.

Средостение mediastinum

Средостение – это комплекс органов, расположенных между плевральными мешками, ограниченных грудиной спереди, позвоночником – сзади, диафрагмой – снизу, верхней апертурой грудной клетки – сверху.

Делится на верхнее средостение mediastinum superius и нижнее средостение mediastinum inferius горизонтальной плоскостью, проходящей по ThIV-V и angulus sterni (Рис 14).

Верхнее средостение ограничено рукояткой грудины спереди и позвоночником сзади, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – уровень бифуркации трахеи (Th IV-V, что соответствует углу грудины и II ребру спереди). Содержит: вилочковая железа, нижние 2/3 трахеи, плечеголовные вены, верхняя полая вена, дуга аорты с отходящими сосудами, верхняя часть пищевода, лимфатические протоки, симпатические стволы, блуждающий и диафрагмальные нервы

Нижнее средостение делится на:

· Переднее средостение mediastinum anterius – узкая щель между телом грудины и перикардом. Содержит: лимфатические сосуды, внутренняя грудная артерия:

· Среднее средостение mediastinum medium (самое большое по размеру)– сердце с перикардом, бифуркация трахеи с главными бронхами, присердечные сосуды, легочные артерии и вены);

· Заднее средостение mediastinum posterius – органы между трахеей и позвоночником: пищевод (нижняя 1/2), нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарная вена, симпатические стволы, блуждающий нерв.