Из обсуждения случая Бланш в рамках презентации книги К. Делурмеля «Медицина и психоанализ»
К. Делурмель: Я долго задавался вопросом, почему в каких-то случаях происходит позитивная эволюция, а в других, несмотря на всю работу, проделанную за 20 лет, происходит инволюция в сторону терминальной стадии ракового заболевания. Случай Бланш отмечен целой серией травм. Что-то меня очень глубоко тронуло (когда мы впервые встретились), я увидел её трагедию, и ещё не успев толком подумать, я предложил ей анализ 3 сеанса (в неделю) на кушетке. Если бы я подумал, я бы понял, что эта моя реакция противоречила моим личным убеждениям. Теоретически поразмыслив, я бы понял, что кушетка ей не походит. У меня было ощущение, что она просит меня о чём-то и я был тронут этим движением, мне захотелось на эту её просьбу ответить. Что-то в её взгляде сказало мне: «У меня получится, доктор, я выберусь». Работа проходила очень тяжело, она отбрасывала всё, что я говорил. Всё встречалось с отказом и презрением. Я чувствовал себя в тисках, от которых было тяжело избавиться даже на последующих сеансах с другими пациентами. Постоянная негативность, белизна аффекта, белизна мышления – всё, что описывает Грин.
Это продолжалось на протяжении длительного времени. После 15 лет работы было ощущение, что я вижу её в первый раз, всё обращалось в негатив, всё уничтожалось, весь минимальный прогресс, которого мы достигли, подвергался массовой деструктивности. Я пишу о центральной фобической позиции, почему она важна с точки зрения теории, это был случай такой пациентки. Она приходила на сеансы, напр., говорила: «Я на улице проходила мимо витрины и не увидела своего отражения». Это такая негативная галлюцинация. Постепенно я связал это с работой, которую я пытался проделать. Лишь в апреку, спустя долгое время я смог понять, что у таких пациентов есть травматические зоны, которые реактивируются аналитическим процессом. Очень массивно, угрожающе. Это очень ранние травмы, отсылающие не только к травматическим эффектам, но и к антитравматическим защитам. С точки зрения защит человек прибегает к деструктивности, как бы парадоксально это не казалось. Угроза для таких пациентов исходит от ассоциативной работы. И ты оказываешься в тупике.
Грин пишет о деструктивности, направленной на ассоциативный процесс в той мере, в какой аналитический процесс активирует травматические зоны. И не это опасно, но то, что увязываются различные следы, которые до этого были расщеплены. Интерпретативная работа, нацеленная на то, чтобы связать все эти элементы, воспринимается такими пациентами как крайняя угроза. У Бланш были массивные травмы, единственным решением для неё был уход. Грин говорил об этом, как о массовом откате инвестиций жизни. Это и есть влечение к деструкции. У Бланш была депрессивная мать, чрезвычайно жестокий отец, брат, который прибегал к инцесту. Это целая цепь массивных травм. Грин описывает заклинание объекта, когда у субъекта нет при чрезвычайной угрозе травматического возбуждения другого решения, кроме как уйти. Зоны, где не завязываются связи. В этом движении есть что-то дезорганизующее для субъекта, он сам оказывается под этой атакой.
К. Делурмель: Она говорила о себе (на 13-м году анализа) как о медузе, которой не за что ухватиться. Она как будто «дом на краю холма, дует ветер, и дом просто улетает». В этот момент я почувствовал отчаяние. Хотя были моменты, когда появлялась надежда, появлялись трансферентные сны. Но проходило время, и она всё забывала. Интерпретации представляли для неё большой риск, потому что заставляли задуматься о чём-то другом через ассоциативные связи. Через бессознательный резонанс формируются связи между травматическими следами, между разными моментами таких травм. Эти моменты разделены расщеплением. В общем-то здесь это и произошло, как я полагаю. Мы оказались в тупике. Что-то очень угрожающее.
Интерпретация и ассоциации – это основа аналитического процесса. И именно они представляют огромную угрозу для субъекта. Это невероятный парадокс. Наша цель, аналитика, в итоге представляет самую страшную угрозу для субъекта. Все моменты проработки как будто «сдувало», они сводились к нулю. Спустя годы я стал задаваться вопросом, нужно ли вообще продолжать. Я очень аккуратно начинаю вводить идею о том, что может быть нужно изменить сеансы, может быть, в последующем будет возможно рассмотреть окончание терапии с установлением других связей, например, лицом к лицу. Я очень-очень аккуратно вводил такие предложения. И вот через 3 месяца у неё подряд два раковых заболевания. Она оказалась в больнице, мы сохранили контакт по телефону и продолжили работу.
К. Смаджа: Может быть, здесь есть что-то показательное в том факте, что её постоянная деструктивность, её негативность нуждались в объекте, чтобы на нём зафиксироваться? И она пережила очень осторожное предложение, которое ты сделал, как потерю объекта?
К. Делурмель: Конечно. Абсолютно так и есть. Произошла дезорганизация. Ей, несмотря ни на что, удалось добиться компромисса по отношению к деструктивности. Мы говорим о бессознательном садо-мазохистическом отношении. В книге я привожу случай пациентки из общемедицинской практики, у неё был рак, я встречался с ней раз в месяц (мед подход). Она рассказала, что её избивал муж. Я сказал: нужно обратиться за помощью, это нельзя так оставлять. У неё была довольно серьёзная ситуация, она какое-то время находилась в больнице, при этом муж её постоянно избивал, были синяки. Проходит 8 лет, она приходит и говорит: всё прекрасно, мой муж больше не пьёт, больше не бьёт. И через несколько месяцев у неё метастазы повсюду. В тот момент для меня это было загадкой.
Когда я стал аналитиком и стал изучать садо-мазохистическую связь, я обнаружил защитную функцию, я понял, что происходило с той пациенткой. Это был компромисс, который позволил организовать деструктивность в отношения. Про Бланш я хотел сказать, что за 20 лет работы я очень сильно включился лично. Это пациентка, которая всё свое время проводила дома, закрылась в себе. Она начала учить английский, русский, обрела вкус к жизни, обрела социальную жизнь. Можно сказать, что я был не полностью бесполезен на протяжении этих 20 лет. Благодаря этой работе она обрела вкус к жизни. Когда работаешь как врач общей практики, иногда единственное решение в случае серьёзных заболеваний – улучшить качество жизни пациента. Если удастся поддержать какое-то достойное качество жизни с такими пациентами, это уже неплохой результат. Я подумал, что здесь моя роль была примерно в том же. Мне кажется, тот факт, что я объяснил, что могу уйти, вызвал массивную дезорганизацию. Потеря объекта.
К. Делурмель: Урок, который можно отсюда вынести: с пациентами, которые пережили серьезные массивные травмы, которые находятся в ситуации центральной фобической позиции, мы действительно находимся в тупике. Наша цель – в том, чтобы запустить ассоциативную работу, но это основная угроза для таких пациентов.
К. Смаджа: Может быть, так и стоит понимать указание Марти, которое фигурирует в его классификации, - бесконечные психотерапии.
П.-А. Кастель: действительно, психоаналитическая работа позволяет вернуть определённый вкус к жизни. Не для всех стоит вопрос «умру ли я», для многих стоит вопрос «а буду ли я жить до того, как умру». Не есть ли жизнь после смерти, а есть ли жизнь до смерти? Не это ли тот единственный вид психоаналитического успеха, на который мы можем рассчитывать, что кто-то остаётся живым до последнего момента?
К. Делурмель: Как соматическое заболевание, которое может привести к смерти, может стать последним инструментом, крайним средством для того, чтобы избежать угрозы внутренней деструкции. Я говорю как раз об этой внутренней смерти. В данном случае произошла физическая смерть, связанная с болезнью. Это некая конечная точка соматизации. Но в чем заключался основной вопрос у этой пациентки – это постоянная угроза внутренней смерти. Что мне кажется самым сложным – это парадокс, о котором пишет Грин. Это заклинание объекта. Иными словами, как призыв к смерти является защитой против угрозы смерти, это кажется безумием. Поэтому я привожу такую метафору. Стратегия Грибуя (Politique de Gribouille) – Грибуй прогуливается в дождь вдоль берега реки, чтобы его не намочил дождь, он прыгает в реку. Т.е. это очень странная защита. Зарождающееся Я начинает защищаться парадоксальным образом. Я не провожу линейного сближения, но провожу сравнение с аутоимунными заболеваниями. В некоторых ситуациях соматизаций наша иммунная система начинает идти в разлад, работать чересчур активно. В некоторых ситуациях не происходит правильное различение Я и не-Я. И наблюдается чрезмерная защита иммунной системы, которая начинает атаковать самого субъекта.
М. Айзенштейн: мне кажется, что у некоторых пациентов, когда уходит депрессия, это становится смертельной опасностью.
К. Делурмель: Бланш разбила на части, расщепила своё возбуждение благодаря этому равновесию наших отношений, которые, конечно, несли на себе отпечаток садо-мазохизма. Она начал путешествовать, она поехала за границу. Ей очень нравилось изучать языки, она начала заниматься математикой, у неё появились друзья, она завела собаку – появилось какое-то качество жизни. Когда я в первый раз увидел её, об этом всём не могло идти и речи. Благодаря нашей работе какое-то качество жизни всё же у неё появилось. Накануне её смерти мы встретились, она знала, что умрёт, я знал, что она умрёт, но мы продолжили говорить вплоть до самого конца.
Д. Табакоф: Мы не знаем, какова была бы судьба Бланш, если бы она не прошла весь этот путь психоанализа.
Благодарю Екатерину Юсупову-Селиванову за организацию процесса и группу переводчиков за прекрасный синхронный перевод! Ваша работа бесценна.
(устная неподготовленная речь, синхронный перевод)
Записала Юлия В. Гордецкая