РЕАБИЛИТАЦИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА. II ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

1 и 3 части статьи читаем:

1. РЕАБИЛИТАЦИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА. I ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ
2. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ. III ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России осветила тему «Реабилитация пациентов с колоректальным раком».

II ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

Второй этап реабилитации происходит в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. Обычно проводится в стационарных условиях реабилитационных центров и отделениях реабилитации.

Последние годы отмечается значительное улучшение результатов лечения за счет использования новых схем полихимиотерапии, оптимизации лучевой терапии, расширение показателей к выполнению сфинктер-сохраняющей операции. Однако на фоне улучшения онкологических показателей, таких как заболеваемость, смертность всё чаще стоит вопрос об улучшении функциональных результатов лечения и повышение качества жизни больных.

Разные виды функциональных нарушений органов малого таза развивается у 20-50% больных, получавших сфинктер-сохраняющее лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки. А нарушения со стороны толстой кишки отмечается у 90% пациентов.

Основными видами нарушений, с которыми приходится сталкиваться пациентам, страдающим опухолевыми патологами прямой кишки, в различные периоды жизни является:

• Синдром низко передней резекции прямой кишки, развивающийся более чем у 80% больных.
• Анальная континенция, которая регистрируется у 60% пациентов.
• Недержание мочи отмечается у каждого третьего больного, значительная патология у 14% больных.

В основе возникновения функциональных нарушений, развивающихся после радикального лечения злокачественных новообразований прямой кишки, лежат изменения со стороны запирательного аппарата толстой кишки, мышц тазового дна, повреждение нервных волокон с нарушением нервно-мышечной проводимости.

Подобные изменения возникают в результате:

• Воздействия высоких доз облучения, вызывающих отек и фиброзирование тканей.
• Травматизация в процессе хирургического вмешательства.
• Длительного приема химиопрепаратов с развитием явления периферической полинейропатии.

С точки зрения функциональной анатомии прямая кишка состоит из двух основных компонентов:

• Ампулы (резервуара), который обладает уникальной способностью к растяжению.
• Запирательного сфинктер аппарата, создающего сопротивление на выходе.

Основными факторами, влияющими на возможность удерживать кишечное содержимое, является:

• Объем и консистенция каловых масс.
• Резервуарная функция прямой кишки.
• Сфинктерный компонент.
• Чувствительные рецепторы.
• Механические факторы.
• Адаптивная растяжимость прямой кишки, наряду с её емкостью - наиболее важные факторы, обуславливающие резервуарную функцию прямой кишки.

Работа анальных сфинктеров считается наиболее важным фактором в осуществлении функции удержания кала. Сфинктерный аппарат отвечает за формирование зоны повышенного давления в анальном канале. Lestar B. и соавторы при оценке факторов, влияющих на базальное давление в анальном канале, пришли к выводу, что 30% указанного давления достигается за счет тонической активности наружного сфинктера, 45% - за счет нервно-индуцированной деятельности внутреннего сфинктера, 10% - за счет миогенной самостоятельной активности внутреннего сфинктера, 15% - за счет геморроидальных «подушек».

В норме внутренний сфинктер находится в состоянии постоянного тонического сокращения, расслабляясь только в ответ на растяжение прямой кишки. Постоянный тонус внутреннего сфинктера контролируется как внешними, так и внутренними нервными импульсами и, возможно, по своей природе также является миогенным. Постоянная тоническая активность была зарегистрирована в покое и даже во время сна, что отличает ее от других скелетных мышц, пребывающих в это время в релаксации. При этом активность наружного сфинктера возрастает при расположении пациента на правом боку, а также при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, насморке). Постоянная активность наружного сфинктера поддерживается нервными импульсами из S2 сегмента спинного мозга.

Ощущение позывов на дефекацию опосредуется через внекишечные афферентные нейроны, которые активируются механорецепторами. Ранее предполагалось, что эти рецепторы расположены в области тазового дна, однако в настоящее время имеются данные, что сама стенка прямой кишки содержит много механорецепторов. Эти рецепторы отвечают не только на давление или растяжение кишечной стенки, но и на механическую деформацию. Активация прямокишечных механорецепторов запускает как местные, так и общие рефлексы, играющие ключевую роль в акте дефекации.

Растяжение стенки прямой кишки рефлекторно вызывает стойкое расслабление внутреннего и одновременное сокращение наружного сфинктера. Расслабление внутреннего сфинктера дает возможность кишечному содержимому прийти в контакт с чувствительным эпителием анального канала для определения характера содержимого – газ, жидкий компонент или оформленный стул. Удержание кала и газов в это время за счет рефлекторного сокращения наружного сфинктера. Произвольное сокращение наружного сфинктера может продлить период удержания каловых масс и за счет растяжимости стенки дистальных отделов толстой кишки приостановить увеличение внутриректального давления. Градиент давления выравнивается, дальнейшего растяжения стенки прямой кишки не происходит, следовательно, механорецепторы больше не раздражаются и ощущение неотложности позыва к дефекации проходит. Если же растяжение стенки прямой кишки продолжается, происходит рефлекторное расслабление наружного сфинктера.

Основными причинами синдрома низкой передней резекции после выполнения низкой передней резекции прямой кишки считают:

• Утрату ампулы прямой кишки.
• Повреждение вегетативных нервов с нарушением ректоанального ингибиторного рефлекса, что ведет к серьезным функциональным нарушениям акта дефекации.
• Анатомическое и функциональное повреждение анального сфинктера как вследствие прямой травмы сфинктера, так и повреждения нервов.

Ведущим патогенетическим звеном данных нарушений является утрата резервуарной и эвакуаторной функций прямой кишки. Проявления синдрома низкой передней резекции и интраоперационной травмы запирательного аппарата прямой кишки могут свести к минимуму все усилия хирурга сохранить заднепроходный сфинктер, поскольку плохо контролируемый акт дефекации, «привязка» больного к туалету, ухудшает качество жизни настолько, что более привлекательной становится жизнь с постоянной колостомой.

Синдром низкой передней резекции характеризуется:

• Частыми дефекациями.
• Многомоментным, Длительным и неполным опорожнением кишечника.
• Императивными позывами на дефекацию.
• Каломазанием.

Всё это значительно ухудшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Симптомы синдрома низкой передней резекции широко варьируют от ежедневных эпизодов недержания до затрудненного акта дефекации и запоров. Вариабельность симптомов, связанных с синдромом низкой передней резекции, делает формулировку его определения или классификацию затруднительной.

Одним из важнейших факторов решения проблемы анальной инконтиненции и других видов функциональных нарушений является:

• Сбор анамнеза с использование опросников для оценки качества жизни.
• Проведение общеклинических исследований.
• Оценки функционального состояния анальных сфинктеров.

Функциональное обследование, включающее в себя профилометрию, сфинктрометрию анального канала позволяет обеспечивать дифференциальный подход к выбору методик, необходимых для реабилитации пациентов данной группы.

Существуют специальные опросники, позволяющие оценить влияние имеющихся функциональных нарушений на качество жизни. Самый используемый опросник – Version.

Сфинктерометрия – это метод оценки функционального состояния анального сфинктера и тазового дна, являющийся скрининговым экспертным в случае установления степени недостаточности анальных сфинктеров.

При проведении сфинктерометрии оцениваются тонус внутреннего и внешнего сфинктеров в покое и под воздействием болевого напряжения. Результат сфинктерометрии – цифровые показатели, отражающие силу сфинктеров в граммах. По этим данным определяют, на сколько всё это соответствует норме. От функциональной активности запирательного аппарат прямой кишки есть определенные нормативные числа, с которыми сравнивают результаты исследования.

Профилометрия – это метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала.

С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимально среди средних величин давления, а также коэффициент ассиметрии. Программа обработки предусматривает анализ данного давления на любом уровне поперечного сечения анального канала. При повышении внутрианального давления можно судить о повышении его тонуса и наличии спазма, а при снижении – о его недостаточности.

В настоящее время данное исследование не имеет аналогов в арсенале проктолога по точности диагностики различных заболеваний анальных сфинктеров и прямой кишки. При этом исследовании имеется возможность одномоментного изучения аноректальных функций во всей дистальной части прямой кишки и анального канала, что позволяет проследить синергизм нервно-мышечных структур. Пошаговое изучение давления в анальном канале с построением виртуальной модели его распределения позволяет оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и анального канала как в норме, так и при различных функциональных пробах. Данный метод является чрезвычайно важным в диагностике состояния сфинктерного аппарата, функциональных расстройств дефекации.

Электромиография проводится для оценки функционального состояния мышц наружного сфинктера и тазового дна и является обязательным при наличии у пациента жалоб на недержание газов и кишечного содержимого. При этом проводится оценка биоэлектрической активности указанных мышц в покое при болевом усилии сокращения наружного сфинктера, а также изучается нервно-рефлекторные реакции мышц запирательного аппарата прямой кишки. Исследование практически безболезненное, проводится специальным датчиком диаметр которого всего 12 мм, который вводится в анальный канал на глубину 4 см.

В качестве терапии лечения функциональных нарушений в первой линии применяют следующие методы:

• Диетотерапия, способствующая снижению частоты дефекации, улучшению консистенции кишечного содержимого, нормализации работы желудочно-кишечного тракта у 50% пациентов.

• Медикаментозное лечение, позволяющее нормализовать микрофлору кишечника, уменьшить газообразование, замедлить перистальтику, повысить тонус сфинктеров и снизить частоту позывов к дефекации.

• Высокие очищающие клизмы, позволяющие снизить частоту дефекаций у 40-75% пациентов.

И всё же, основными методиками реабилитации больных, получивших лечение после злокачественного образования прямой кишки, являются процедуры, направленные на улучшение работы поперечно-полосатой мускулатуры мышц тазового дна и наружного сфинктера прямой кишки, а также методы, воздействующие на нервы и нервно-мышечные окончания, обеспечивающие работу прямой кишки и её сфинктеров, а также мочевого пузыря, мышц промежности и наружных половых органов.

При выявлении нарушений со стороны мышц тазового дна и наружного сфинктера в виде снижения его сократительной способности и выносливости эффективные подходы направлены на тренировку:

• Упражнения мышц тазового дна.
• БОС-терапия.

Этот же комплекс показан при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции.

Как известно, в механизме удержании кишечного содержимого важную роль играет не только степень развития мускулатуры тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки, но и функция толстой кишки. Частота и консистенция стула могут значительно влиять на выраженность симптомов, имеющихся у пациентов.

Таким образом, важным компонентом консервативного лечения является изменение образа жизни и коррекция диеты. Цель – достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекации.

По данным литературы нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой и продукты, содержащие пищевые волокна. Рекомендованная доза пищевых волокон составляет 25-30 грамм в день. Употребление любых продуктов, способных вызывать диарею, противопоказано. Для индивидуального подбора диеты пациенту рекомендовано вести дневник питания в течение 2-3 месяцев и отображать в нем изменение характера стула для выявления связи между питанием и степенью выраженности нарушений.

Из рациона рекомендуют исключить (или по возможности уменьшить):

• Молочные продукты, молоко, сыр, мороженое, особенно, если есть непереносимость лактозы.

• Кофеин-содержащие продукты.

• Вяленое и копченое мясо.

• Острые блюда.

• Алкогольные и газированные напитки.

• Фрукты, усиливающие газообразование (например, виноград, яблоки, сливы, персики).

• Жирную и жареную пищу.

• Диетические напитки и жевательные резинки, не содержащие сахар.

Симптоматически также рекомендовано применение герметизирующих анальных тампонов. Данное приспособление представляется как плотное вещество, сформированное в виде конуса, который вводится в анальный канал для предотвращения истечения кишечного содержимого. Это позволяет избежать мацерации и других осложнение со стороны промежности, развивающихся в результате каломазания.

Показаниями для применения герметизирующих анальных тампонов является:

• Недостаточность анального сфинктера 2-3 степени в качестве временной меры перед хирургической коррекцией или использованием консервативных методов лечения.

• У ослабленных пациентов при невозможности проведения хирургического вмешательства или неэффективности консервативных методов лечения.

Основными противопоказания при применении герметизирующих анальных тампонов является:

• Диарея 3-4 степени.

• Кишечные инфекции.

• Воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала.

• Дефекты сформированных анастомозов.

Продолжительность ношения герметизирующих тампонов – 12 часов.

Упражнения для мышц тазового дна – это комплекс упражнений, направленный на улучшение силы мышечных сокращений, повышение их выносливости, обеспечение скоординированности работы групп мышц тазового дна.

В первой половине XX века Дэвис предложил использовать для лечения недержания мочи упражнения, укрепляющие мышцы этой группы.

Чуть позже, в 1948 году Арнольд Кегель доработал предложенный комплекс и обосновал с научной точки зрения механизм его действия, а также предложил специальный тренажер, повышающий эффективность тренировок во много раз. Именно тогда упражнения для укрепления мышц тазового дна стали популярными и получили название по имени автора – упражнения Кегеля.

Упражнения можно выполнять через две недели после хирургического вмешательства при заживлении сформированного анастомоза и отсутствии послеоперационных осложнений. Однако тренировки мышц тазового дна необходимо сочетать с другими методами реабилитации.

Лечение функциональных нарушений органов малого таза с помощью БОС-терапии разрабатывает способность контролировать работу мышц промежности и сфинктерного аппарата прямой кишки. При этом проводится тренировка наружного сфинктера в монорежиме или в сочетании с растяжением ампулы прямой кишки, или тренировку чувствительности анального канала. В процессе выполнения упражнений совершаются произвольные сокращения наружного сфинктера, а возникающие колебания давления в анальном канале отображаются на мониторе, установленном перед пациентом. При этом БОС-терапия может проводиться, как по показателям давления, так и по данным электрической активности в сфинктерах.

Курс БОС-терапии можно начинать через месяц после хирургического вмешательства после заживления сформированных анастомозов. Абсолютных противопоказаний к проведения БОС-терапии нет. БОС-терапия неинвазивная, безопасная и не имеет побочных эффектов, не влияет на эффективность других методов лечения. По данным разных авторов эффективность БОС-терапии составляет 50-100%. На сегодняшний день данная методика в монорежиме или в сочетании с упражнениями для мышц тазового дна является терапией первой линии в лечении больных, страдающих анальной инконтиненцией, которым не помогают другие консервативные методики.

Нейромодуляция – это физиологический процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям моделирует существующие ранее активность других нервных пучков или в центрах.

Ранее широкую распространенность приобрел метод сакральной нейромодуляции – метод пролонгированной стимуляции сакральных нервов путем вживления электродов в области S2-S4, показавших свою эффективность более чем у 50% больных. Однако, процедура эта дорогостоящая, инвазивная и сопряжена с такими осложнениями, как миграция электродов, нагноение послеоперационной раны, в связи с чем, на сегодняшний день предпочтение отдается другим методикам нейромодуляции.

В лечении анальной инконтиненции и других функциональных расстройств органов малого таза применяется стимуляция электрическим током заднего большеберцового нерва, как с использованием поверхностных электродов, так и с помощью игольчатых электродов. Процедуры можно начинать через 2 дня после хирургического вмешательства. Противопоказаний к проведению тибиальной стимуляции нет, эффективность данного метода достигает 80%. Сокральная нейромодуляция и тибиальная стимуляция сопоставимы по эффективности.

В плане комплексного лечения для восстановления деятельности органов тканей, утративших нормальную функцию, может применяться:

• Электроимпульсная терапия.
• Электростимуляция.
• Нейростимуляция, обладающие нейростимулирующим, трофостимулирующим, сосудорасширяющим, катаблестическим, пластическим эффектами и широко применяющимися в урологии при лечении дизурических расстройств.

Если упражнение для мышц тазового дна, Biofeedback-терапия и тибиальная стимуляция в настоящее время могут считаться стандартом лечения функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки, то эффективность таких методов, как магнитотерапия в лечении подобной категории пациентов на сегодняшний день не доказана и нуждается в дополнительном изучении.

Известно, что прямая кишка с ее запирательным аппаратом, мочевой пузырь, мышцы промежности, наружные половые органы получают сенсорную и моторную иннервацию через n. pudendus, формирующегося из корешков S2-S4. Проведение низкочастотной магнитотерапии на пояснично-крестцовый отдел позвоночника место выхода полового нерва может быть рекомендовано больным с целью улучшения нервно-мышечной проводимости путем оказания нейромодулируещего, противоотечного, улучшающего микроциркуляцию лимфоотток действий.

В комплексную реабилитацию пациентов с функциональными нарушениями органов малого таза всегда включена психологическая коррекция, так как в основе нарушения зачастую немалую роль играет психогенный компонент.

Задача работы пациента с психологом - выяснить, как мышление влияет на эмоции поведения, научиться анализировать свои негативные мысли или чувства, научиться замечать негативные убеждения и установки на позитивное.

В плане психологической реабилитации пациентов с подобными нарушениями, как правило, применяется:

• Коррекция нарушений настроения, тревоги, легкой степени депрессии.
• Когнитивно-поведенческие приемы.
• Также широко в работе психолога применяется БОС-терапия. Во время тренинга пациенту предлагается посредством соответствующей тренировки с использованием слова аффирмация произвольно контролировать те функции организма, на которые должно быть оказано влияние. Задача БОС-терапии с психологом является нормализация работы кишечника.

По данным исследований частота развития лимфедемы нижних конечностей после комбинированного лечения рака прямой кишки варьируется от 7 до 25, 6%, что значительно реже, чем при опухолях малого таза других локализаций.

Основными факторами риска при этом является:

• Ожирение.
• Индекс массы тела больше 25.
• Дополнительное проведение лимфодиссекции.
• Лучевая терапия на область регионарного метастазирования.

Полная противоотечная терапия – это комплексная интенсивная программа лечения лимфидемы, включающая в себя применение:

• Компрессионной терапии.
• Мануальный лимфодренаж.
• ЛФК.
• Уход за кожей.

Полная противоотечная терапия проводится в два этапа:

На первом этапе проводится интенсивная терапия, включающая в себя мануальный лимфодренаж, компрессионная терапия, ЛФК. Основной целью данного этапа является максимальная редукция стабилизация объема конечности.

Второй этап является поддерживающим. Его цель – исключить рецидив лимфедемы. В ходе него продолжается применение компрессионного трикотажа, обучение технике ухода за конечностью, дается рекомендация по профилактике рецидива лимфотического отёка.

По данным многих исследований некоторые методы лечения, показали свою эффективность только в сочетании с элементами полной противоотечной терапии. К таким методам относятся:

• Перемежающая пневмокомпрессия.
• Низкоинтенсивная лазеротерапия.
• Низкочастотная магнитотерапия.
• Электротерапия.

Более подробно о лечении лимфедемы нижних конечностей можно узнать из лекций, посвященных реабилитации онкогинекологических пациенток.

Смотрим также статью: ЛИМФОСТАЗ