РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ. I ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

2 и 3 части статьи читаем:

1. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ. II ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ
2. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ. III ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России осветила тему «Реабилитация пациентов с колоректальным раком».

ПРЕДРЕАБИЛИТАЦИЯ

В ходе лекции мы рассмотрим особенности реабилитации на разных этапах, начиная с постановки диагноза и заканчивая реабилитацией на фоне системного лечения.

Так как информирование и обучение пациентов является неотъемлемой частью реабилитации, в ходе лекции мы будем отдельно останавливаться на тех рекомендациях, которые должны быть даны пациенту в ходе лечения и после него.

Предреабилитация – важная часть в улучшении качества жизни пациентов с колоректальным раком. Это реабилитация с момента постановки диагноза до лечения, как системного, так и локального.

Проведение предреабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции, снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания.

Цель предварительной реабилитации заключается в предотвращении или уменьшении тяжести предполагаемых, связанных с лечением физических нарушений и психологических расстройств, которые могут привести к заключительной инвалидности.

Она включает в себя:

• Физическую реабилитацию.
• Психологическую реабилитацию.
• Нутритивную предреабилитацию.
• Информирование пациентов.

ФИЗИЧЕСКАЯ ПРЕДРЕАБИЛИТАЦИЯ

Комплексная физическая предреабилитация улучшает:

• Толерантность к физическим нагрузкам.
• Улучшает качество жизни.
• Увеличивает тонус мышц.
• Уменьшает частоту послеоперационных осложнений.
• Уменьшает длительность пребывания пациентов в стационаре.
• Позволяет вернуться к полноценной жизни в более ранние сроки.

Она обязательно включает в себя дыхательную гимнастику. Программа комплексной предреабилитации у пациентов с колоректальным раком, которая включает в себя занятия ЛФК дома, комплекс физической нагрузки средней интенсивности, консультирование по питанию, работа с психологом на преодоление тревоги и депрессии значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

НУТРИТИВНАЯ ПРЕДРЕАБИЛИТАЦИЯ

Крайне важна нутритивная предреабилитация.

Своевременное выявление пациентов с группой риска нарушения питательного статуса позволяет:

• Защитить больного от прогрессирующей потери массы тела.
• Защитить от развития колоректальной кахексии.

Скрининг мониторинга недостаточности питания должен проводиться на протяжении всего лечения опухолевого процесса. С этой целью можно использовать опросники, которые наиболее удобны для выявления пациентов с риском развития недостаточности питания, а также антропометрические лабораторные показатели для оценки имеющейся недостаточности питания.

Нутритивная поддержка может быть произведена следующими способами:

• Энтеральное питание.
• Парентеральное питание.
• Смешанное питание.

Энтеральное питание является наиболее предпочтительным способом проведения нутритивной поддержки, поскольку обеспечивает попадание нутриентов в желудочно-кишечный тракт и поддерживает синтез белка, регуляцию обмена веществ в висцеральных органах, а также биохимических процессов, протекающих в стенках кишечника. Кроме того, энтеральное питание поддерживает всасывательную функцию слизистой оболочки кишки.

Противопоказаниями к энтеральному питанию является:

• Непереносимость определенных составляющих питания.
• Ишемия кишечника.
• Механическая острая кишечная непроходимость.
• Признаки острого живота.
• Перфорация кишечника.
• Повышение сывороточного лактата.
• Признаки гипоксии.

Нутритивная поддержка показана при наличии хотя бы одного из указанных факторов:

• Непреднамеренное снижение веса за последние 3 месяца (потеря 10% и более).

• Индекс массы тела менее 18,5 кг/м2.

• Ухудшение возможности приема пищи за последнюю неделю.

• Низкого объема пищи (калорийность менее 1500 ккал/сутки).

Предпочтительный способ – пероральное питание путем сипинга. Калорийность рациона должна составлять 25-30 ккал на килограмм массы тела в сутки, а доза белка от 1 до 1,5 грамм на килограмм массы тела в сутки.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПРЕДРЕАБИЛИТАЦИЯ

Психологическая помощь до момента постановки диагноза является неотъемлемой частью предреабилитации.

На диагностическом этапе пациент сталкивается с предположением о наличии у него онкологического заболевания и необходимостью дать согласие на обследование. Как правило, на этом переживания больных определяются в большей степени психологическими причинами вызванными постановкой диагноза, нежели физические, связанные непосредственно с болезнью. В большинстве своем для онкологических пациентов характерно то, что они не чувствуют себя больными до обнаружения у них опухоли, не считают себя больными и не обращают внимание на признаки болезни, а порою даже игнорируют. В этой связи сообщение о заболевании является всегда неожиданным, внезапным и вызывает психологический шок. В этой ситуации работа психолога направлена на предоставление возможности больному выражать сильные негативные чувства.

Психолог использует:

• Кризисную интервенцию.
• Арт-терапию.
• На данном этапе также применяются методы когнитивной терапии, основной целью которой является изменение дезадаптирующих пациента убеждений относительно болезни и его лечения.

На момент госпитализации большинство больных оказываются не подготовленными для преодоления сильнейшего стресса, вызванного обнаружением болезни и необходимостью серьезного лечения. Появляется бессонница, потеря аппетита, психологическая напряженность. И при этом имеется также депрессивное состояние, элементы деперсонализации, обусловленной, прежде всего, тревогой. С эмоциональными нарушениями тесно связаны изменения в когнитивной сфере: трудность в концентрации внимания, уменьшение объема памяти.

На этапе госпитализации на человека обрушивается огромное количество новой информации, обдумать которую у больного порой нет ни сил, ни времени.

Негативная информация о заболевании, представляющая собой витальную угрозу активизирует психологические защиты. В структуре отношения к болезни у больных нередко преобладает анозогнозический компонент. Психологическая работа на этом этапе должна включать методы, направленные на снижение эмоционального напряжения больного, в том числе на работу с сильными чувствами, релаксацию. Также важно быть готовыми к обсуждению экзистенциальных моментов.

Ожидание операции само по себе является серьезным травмирующим фактором. До операции, как правило, у всех больных повышен уровень тревоги, что, с одной стороны, адекватно ситуации. С другой стороны, в состоянии крайней психологической напряженности тревога может трансформироваться в различного рода страхи: страх смерти, страх наркоза, страх потерять контроль во время наркоза.

Несмотря на то, что тактика лечения бывает уже выработана врачами у больных в период перед операцией отношение к болезни не четкое, противоречивое. У пациентов в этот период активно формируется внутренняя картина болезни, с которой связан объем операции, представление о наркозе. Поэтому чрезвычайно важна беседа врача с больным перед операцией. Работа психолога направлена на принятие больного факта эффективности операции. В этой связи психологи используют различные методы, позволяющие больному выражать и осознавать свои эмоции.

Таким образом, психологическая предреабилитация имеет две основных задачи:

1. Повлиять на состояние стресса и уменьшить тревогу, связанную с диагностикой и хирургическим вмешательством и способствующую уменьшению предоперационной боли, задержки заживления ран и других осложнений.

2. Максимально повысить мотивацию пациента и создать условия для выполнения физического и генетического аспекта реабилитационной программы.

Психологическая поддержка в плане предреабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациенты, прошедшие курс психологической предреабилитации, лучше адаптируются к обычной жизни после лечения. Она включает методики, направленные на работу со стрессом, методики релаксации, формирования позитивного настроя, которые проводятся в течение 40-60 минут, 6 дней в неделю. Психологическая предреабилитация начинается за 5 дней перед операцией и продолжается 30 дней после её проведения.

I ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ

1 этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания. Как правило, она проводится в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Тактика fast track rehabilitation первоначально была разработана для большой торакальной и торокообдоминальной хирургии. В настоящее время она всё чаще применяется в лечении пациентов в онкопроктологии.

При следовании её принципам отмечается:

• Снижение рисков.
• Улучшение результатов.
• Ускорение восстановления.
• Снижение заболеваемости.
• Снижение риска осложнений.
• Сокращение периода восстановления.

Информирование пациентов также входит в концепцию fast track. Информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, описание того, что с кем будет происходить в периоперационном периоде, способствует уменьшению страха и тревоги, сокращению сроков пребывания в стационаре. Адекватное разъяснение больному особенностей его поведения в периоперационном периоде способствует более раннему началу питания и активизации после операции, снижению потребности в обезболивающих препаратах, уменьшению частоты осложнений.

Важен отказ от алкоголя перед операцией. Среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, отмечено повышение смертности после хирургических вмешательств вследствие возрастания числа кровотечений, случаев нагноения ран, в связи с большим количеством сердечно-легочных осложнений. У активных курильщиков после операции достоверно чаще развивается послеоперационные инфекционные легочные осложнения. Снижение числа послеоперационных осложнений достигается отказом от курения за один месяц до поступления в стационар.

Также, согласно методике трек fast track рекомендовано сократить длительность антибиотикопрофилактики.

При длительных операциях с массивной кровопотерей необходимо введение дополнительных доз антибиотиков, в зависимости от периодов полувыведения используемого препарата. Традиционно на ночь всем пациентам назначали снотворное и за 2 часа до операции седативный препарат. В настоящее время эта схема не считается оптимальной.

Программа психологической подготовки больных перед операцией уменьшает уровень тревожности, что снижает потребность в транквилизаторах.

До недавнего времени концепция предоперационного голодания оставалась своеобразным стандартом подготовки к любого вида вмешательства под анестезией. Голодание перед операцией, начиная с полуночи, прочно вошло в предоперационную практику. Такой подход обосновывался опасением задержки пищи и воды в желудке с последующим возникновением регургитации и аспирации во время водного наркоза.

В настоящее время на основании данных клинических исследований, рекомендации европейского и американского общества анестезиологов разрешается прием твердой пищи за 6 часов до операции и жидкой пищи за 2 часа до водного наркоза. Более того, обязательный прием 200-400 миллилитров напитков с высоким содержанием углеводов (например, сладкий чай, смесь для энтерального питания) за 2 часа до анестезии в настоящее время является стандартом fast track протоколов.

Предоперационное назначение указанного объема высококалорийных смесей снижает:

• Чувство голода и страха перед анестезией.
• Сокращает послеоперационную потерю белка.
• Является обязательным составляющим программу ускоренной послеоперационной реабилитации.
• Нутритивная поддержка позволяет не только оптимально подготовить пациента к операции, но и минимизировать количество послеоперационных осложнений.

В тактику fast track также входит более широкое распространение малоинвазивных методов операции.

Важным аспектов является поддержание нормотермии в ходе операции, так как гипотермия приводит к увеличению сердечного выброса, увеличению частоты раневых осложнений.

Рекомендуется применять:

• Согретые растворы для инфузий.
• Согревание самого пациента.
• Контроль температуры.
• Также необходимо контролировать и количество инфузий в процессе операции.

В многоцентровых исследованиях доказано, что дренирование брюшной полости не влияет на частоту несостоятельности швов – анастомоза повторных операций эктраабдоминальных осложнений. Эмпирические наблюдения показывают, что наличие дренажей ухудшает возможность ранней активизации. Действительно катетеризация мочевого пузыря используется для точно контроля диуреза при задержке мочи и неспособности пациента контролировать тазовые функции. Длительное нахождение мочевого катетера увеличивает риск развития мочевой инфекции, препятствует ранней мобилизации. Если пациент способен контролировать тазовые функции, то удаление мочевого катетера возможно уже через 24 часа после операции.

Полноценная персонифицированная послеоперационная анальгезия – залог ранней реабилитации пациентов.

Рекомендована:

• Минимизация применения опиатов.
• Широкое одновременное применение препаратов парацетамола.
• Регионарная анестезия.
• Ранний переход на таблетированные анальгетики.

Лечение болевого синдрома в послеоперационном периоде носит междисциплинарный характер и помимо медикаментозной коррекции включает в себя:

• Физическую реабилитацию.
• Лечение положением.
• Психологические методы коррекции боли (например, релаксация).
• Чрескожная электростимуляция.
• Акупунктуру.
• Массаж является безопасным и эффективным методом лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших большие торакальные абдоминальные хирургические вмешательства. Его использование позволяет снизить интенсивность боли, беспокойство и напряжение. Проведение сеансов массажа, начиная со вторых суток после операции, уменьшает интенсивность болевого синдрома, беспокойства, напряжения и улучшает качество жизни.

Рекомендовано раннее начало энтерального питания, непосредственно после хирургического лечения.

Отмечено, что оно уменьшает:

• Частоту инфекционных осложнений.
• Уменьшает проницаемость кишечника.
• Снижает катаболизм длительной госпитализации вероятности расхождения швов.

Согласно концепции fast track рекомендован прием прозрачной жидкости через 2 часа после операции, а твердой пищи через 4 часа, при этом ограничивается внутривенная инфузия с учетом объема энтерального питания.

Ранняя активизация является неотъемлемой частью концепции fast track. Рекомендована активизация непосредственно в отделении реанимации.

Отмечено, что она уменьшает:

• Мышечную слабость.
• Улучшает функцию внешнего дыхания.
• Улучшает оксигенацию, тем самым уменьшает частоту раневых осложнений.
• Раннее начало выполнения комплекса ЛФК с включением в программу анаэробной, силовой нагрузок, упражнения на растяжку не увеличивают частоту послеоперационных осложнений, улучшая при этом качество жизни.
• Кроме того, пациентам необходимо объяснить безопасность двигательной активизации после операции. Успокоить его относительно «расхождения швов» в раннем послеоперационном периоде.

Профилактика застойных явлений в лёгких:

• Применение побудительной спирометрии.
• Подъем головного конца кровати.
• Раннее начало дыхательной гимнастики.
• Ранняя активизация пациентов помогает профилактике застойных явлений в легких в послеоперационном периоде.
• Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактики дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается ещё до операции. После проведения оперативного вмешательства у пациентов с раком прямой кишки рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать и нижние доли легких, которые при грудном дыхании, типа дыхание обычно наполняются воздухом не полностью.

Положительное влияние на функции внешнего дыхания и профилактику застойных явлений со стороны дыхательной системы оказывает использование тренажеров для дыхательной гимнастики. Цель – достижение максимального отрицательного внутригрудного давления при открытии голосовой щели, что способствует более равномерной вентиляции всех альвеолярных областей, а также тренировку дыхательной мускулатуры за счет активных вдохов.

Венозная тромбоэмболия, которая включает глубокий тромбоз вен, тромбоэмболия легочной артерии является частым осложнением у пациентов с опухолевыми заболеваниями. Второй по частоте причиной смерти у пациентов онкологического профиля является именно тромбоэмболические осложнения. Венозная тромбоэмболия является одной из главных причин летальности у пациентов в течение 30 дней после хирургического удаления опухоли.

Установлено, что пациентам в послеоперационный период в два раза увеличивается риск развития тромбоза глубоких вен и в три раза ТЭЛА по сравнению с пациентами без злокачественных образований.

Американским обществом клинической онкологии, Европейским обществом медицинской онкологии разработано руководство для предупреждения развития тромбоэмболии у онкологических пациентов.

При этом используются:

• Как фармакологические.
• Так и механические средства.

К механическим средствам компрессии относятся:

• Компрессионные чулки.
• Классические бинтования, которые работают по принципу предотвращения венозного застоя, продвигая венозный отток пассивно и активно.

По данным современной литературы использование механических средств у пациентов после хирургического лечения предупреждает развитие тромбоза глубоких вен в 61% случаев.

Механические средства не эффективны для профилактики развития ТЭЛА. Наиболее эффективно для профилактики развития венозной тромбоэмболии, в том числе ТЭЛА у пациентов с онкологической патологией является комбинированное использование как механических, так и фармакологических средств. Использование же механических средств в монорежиме оправдано только тогда, когда есть противопоказания к использованию антикоагулянтов.

Кроме того, для профилактики венозной тромбоэмболии показана ранняя активизация. Ранняя активизация назначения антикоагулянтов с профилактической целью, ношение компрессионного трикотажа помогает профилактике тромбоэмболических осложнений в онкологии.

Доказаны многочисленные положительные эффекты применения методики fast track:

• Применение методики fast track не увеличивает риски послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций.
• Тактика fast track rehabilitation уменьшает длительность пребывания пациентов в стационаре.
• Улучшает качество жизни пациента и его удовлетворенность лечением.
• Немаловажным является значительное снижение экономических затрат на хирургическое лечение.

Сразу после операции крайне необходима психологическая поддержка.

Первые несколько дней после операции в физическом отношении очень тяжело для больных. Пациент испытывает болевой синдром, который сковывает в движениях, делает беспомощным. В этот период преобладает астено-депрессивный, тревожно панический синдромы. В сознании больного на передний план выступает страх осложнений, беспокойство последствиями операции, общая физическая утомляемость. Тревогу и новые надежды вызывает ожидание окончательных гистологических данных, которые определяют тактику дальнейшего лечения. При этом больной нередко испытывает разочарование, чувство несправедливости судьбы, сожалеет по поводу неправильного в прошлом отношения к своему здоровью. Основной задачей психологической помощи больным в этом периоде - доказать, что выбор им уже сделан и этот выбор был правильным, и что у них имеется возможность приспособления к новой жизненной ситуации.

Для лечения рака сигмовидной кишки проктосигмоидного отдела, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки при невозможности формирования анастомоза применяется операция Гартмана.

Операция Гартмана – резекция пораженного опухолью участка толстой кишки и наложение одноствольной колостомы с возможностью последующего отсроченного восстановления кишечника.

Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:

• Удаление онкологического участка ободочной сигмовидной или прямой кишки; ушивание наглухо не отводящего сегмента кишки.
• Поведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Сейчас все операции, которые соответствуют всем этим принципам, называют операциями по типу Гартмана.

Реабилитация стомированных людей должна носить комплексный характер.

Она заключается:

• В обеспечении пациента с кишечной стомой квалифицированной хирургической помощью.
• Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и ранее выявление осложнений стомы.
• Осуществление психологической и социальной поддержки.
• Специально обученный персонал должен обеспечить комплексный уход за стомированными пациентами, как в стационаре, так и на дому.

Цель стоматерапевтической помощи – обучение пациента самостоятельному уходу, создание условий для эффективной реабилитации и обеспечение высокого качества жизни.

Доказано, что обучение пациентов с кишечной стомой имеет первостепенное значение в процессе перехода пациента от стационарной помощи к самостоятельному уходу.

Кишечную стому часто называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстия, сформированные на передней брюшной стенке.

В зависимости от отдела кишечника, выведенного на переднюю брюшную стенку различают следующие виды кишечных стом:

• Колостома.
• Илеостома.

По месту нахождения различают несколько видов колостом:

• Цекостома.
• Асцендостома.
• Трансверзостома.
• Десцендостома.
• Сигмостома.

При колостоме опорожнение кишечника происходит, в основном, два-три раза в сутки, стул оформленный, например, при сигмостоме. Или он может быть полуоформленным при других видах стом.

При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, почти постоянно. Стул жидкий и едкий. Частой проблемой при илеостоме является понос, который может привести к обезвоживанию и потере электролитов.

Размер и форма стомы могут меняться после операции. После операции стома обычно отечна, немного кровоточит, имеет ярко красный цвет. Со временем послеоперационная рана заживает, отек спадает, размер стомы уменьшается, а её цвет становится красно-розовым. Через 4-6 недель стома полностью сформировывается.

Следует регулярно следить за размером стомы. В первые 6-8 недель после операции необходимо ежедневно определять размер стомы; затем ежемесячно, в течение первого года; а в дальнейшем рекомендовано определять размер стомы каждые полгода. Измерение стомы необходимо для правильного подбора калоприемников.

Существует два типа калоприемников:

• Однокомпонентные.
• Двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники представляют собой стомный мешок со встроенной клеевой пластиной (т. е. мешок на клеевой основе). Они могут быть недренируемые (закрытые) и дренируемые (открытые).

Двухкомпонентные калоприемники представляют собой комплекс, состоящий из отдельных друг от друга клеевой пластины и стомных мешков. Они имеют специальное устройство для крепления мешка к пластине (планец). При оформленном стуле и опорожнении кишечника 2-3- раза в день можно применять однокомпонентный и двухкомпонентные калоприемники.

Однокомпонентный недренируемый калоприемник закрытого типа удобно менять 2-3 раза в день. Если возникает необходимость менять их чаще, или если существует риск механического повреждения кожи вокруг стомы, рекомендуется переходить на однокомпонентный дренируемый или двухкомпонентные калоприемники.

Двухкомпонентные недренируемые закрытые калоприемники в этом случае пластину обычно меняют 1-2 раза в неделю, а закрытые мешки 2-3 раза в сутки.

Закрытые мешки имеют встроенный фильтр, который работает автоматически. Он эффективно нейтрализует запах, обеспечивает удаление воздуха из мешка.

Для пациентов с колостомой при жидком стуле или склонности к поносам рекомендуется дренируемый (открытый) приемник. Также они рекомендованы для пациентов с илиостомой.

Однокомпонентный дренируемый открытый калоприемник следует менять не чаще одного раза в день. При этом дренируемые мешки следует регулярно опорожнять. Если возникает необходимость менять их чаще, или если существует риск механического повреждения кожи, переходить также на двухкомпонентные калоприемники.

В случае двухкомпонентной дренируемой системы пластины меняют 1-2 раза в неделю. В дренируемые открытые мешки 1 раз в сутки. При этом их также следует регулярно опорожнять.

Размер стомы можно определить с помощью специального трафарета.

В случае неправильной формы стомы пациент может сделать трафарет самостоятельно. Необходимо наложить на стому прозрачную пленку и отметить на ней границы стомы. Далее в пленке вырезается отверстие по получившемуся контуру. Пленка накладывается на твердую бумагу. Контур пленки обводится и вырезается отверстие, соответствующее форме и размеру стомы. Если пациент пользуется дренирующими мешками, то дренажное отверстие предварительно закрывается зажимом. После этого зажим устанавливается клейкой стороной на открытом конце мешка, 4-5 раз накручивается конец мешка на зажим и за края зажима загибается.

Необходимо обучить пациента методике наклеивания однокомпонентного мешка. На первом этапе определятся размер стомы. При этом размер вырезанного отверстия должен быть на 2-3 миллиметра превышать размер стомы. Снимается защитное покрытие, и нижние края вырезанного отверстия совмещается с нижней границей стомы.

Важно, чтобы пациент регулярно опорожнял калоприемники, если они открытые. Не рекомендуется допускать переполнение мешка. При заполнении на 1/3 объема мешка каловыми массами его следует срочно опорожнить.

Однокомпонентные дренируемые калоприемники следует дренировать, не отклеивая его от кожи. Для этого мешок направляется в унитаз, открывается дренажное отверстие и мешок опорожняется. Важно не забыть закрыть дренажное отверстие после опорожнения мешка.

Смену мешков производят, если пластина начинает отставать от кожи. Тогда пациент начинает отмечать появление жжения, т. к. кишечное отделяемое затекает под пластины мешка. Это также отмечается, если недренируемый закрытый мешок наполнен каловыми массами наполовину. Одной рукой пациент должен взяться за специальный выступ мешка, осторожно отклеить его верхушку сверху вниз, другой рукой он должен при этом оттягивать кожу вверх. Во избежание механического повреждения кожи не рекомендуется отклеивать мешок рывком.

Для наклеивания пластины у двухкомпонентного мешка вначале определяется размер стомы. Далее снимается защитное покрытие и совмещается нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы. Пластина наклеивается снизу вверх, разглаживаясь по сторонам, и плотно прижимается к коже. Пластину следует наклеивать выступом вверх, потому что она удаляется сверху вниз. Если пациент использует пояс, то пластина с креплением пояса ушками наклеивается так, чтобы ушки находились по горизонтали и на них можно было удобно надеть пояс.

Также пациент обучается технике снятия – надевания мешка. Для начала необходимо убедиться, что крепежное кольцо мешка открыто. Далее необходимо надевать мешок на фланцевое кольцо пластиной снизу вверх. Необходимо убедиться, что мешок надежно установлен на пластине, и повернуть мешок таким образом, чтобы вам было удобно. Чтобы снять мешок, необходимо открыть крепежное кольцо, нажав на защелку, снять мешок, осторожно потянув её за ушко мешка вверх и от себя одной рукой придерживая пластину.

Важно хорошо ухаживать за пластиной. Это обеспечивает хорошее состояние кожных покровов вокруг стомы. Пластина может оставаться на коже в течение нескольких дней. Срок использования платины зависит от типа пластины, вида стомы, особенностей кожи вокруг стомы и других причин.

Если пластина плотно прилегает к коже, обеспечивает полную герметичность, то при опорожнении и смене мочеприемника менять ее не стоит.

Возможно принимать душ, не снимая пластины или пластин в сочетании с мешком. Но не следует долго мыть пластину под душем. После душа необходимо осторожно протереть пластину мягким полотенцем. Смену пластин производят, если она начинает отставать от кожи. Необходимо учитывать, что пластины наклеивается на кожу только один раз, где повторное использование не допускается.

Любая стома функционирует неуправляемо. Однако имеются некоторые мероприятия, позволяющие в определенной степени оказывать влияние на работу стомы и делать её наиболее приемлемой.

К их числу относится:

• Соблюдение диеты.
• Применение некоторых лекарств.
• Промывание и ирригация кишки.

Характер выделяемого кишечного содержимого зависит от многих факторов. При илиостоме жидкое содержимое выделяется через каждые 20-30 минут. При цекостоме содержимое кашеобразное и выделяется реже. При трансверзостоме за сутки выделяется от 400 до 800 миллилитров кашицеобразного содержимого приблизительно через каждые 1-1,5 часа.

Наиболее часто накладывают сигмостому. В этом случае кишечный симус почти полностью оформленный и за сутки выделяется до литра плотного кишечного содержимого.

Под спонтанной деятельностью колостомы понимается выделение кала без применения каких-либо специализированных методов. Примерно у 20-25% людей с колостомой, спустя некоторый промежуток времени после возвращения к привычной диете и обычному режиму, каловые массы выделяются 1-2 раза в сутки, приблизительно в одно и то же время (как правило, это происходит в часы завтрака или ужина). У подавляющего большинства пациентов отмечается регулярная деятельность толстой кишки до операции. У других стомированных больных каловые массы выделяются чаще и без каких-либо закономерностей.

Существуют определенные правила, помогающие больному регулировать опорожнение кишечника:

• Чем больше пищи принято, тем скорее наступает опорожнение кишечника.
• Жидкая пища вызывает стул быстрее, чем твердая.
• Грубая пища вызывает стул быстрее, чем мягкая.
• А горячая пища вызывает стул быстрее, чем холодная.

Используя эти правила, пациент заметит, какой пищи следует избегать, добиваясь наиболее удобной частоты стула и консистенции кала.

Цель диеты заключается в выработке регулярного, самопроизвольного, по возможности менее частого стула.

Если колостома наложена на левую половину толстой кишки, то обычно этой цели добиться не трудно.

При наличии илеостомы изменение частоты опорожнения кишечника добиться нельзя и поэтому необходимо стремиться к сгущению её содержимого.

Питание стомированных пациентов должно быть:

• Разумным.
• Разнообразным.
• Умеренным.
• Качественным.
• Регулярным.

Пациентам не рекомендуется:

• Прием острой и жирной пищи.
• Избыточное количество углеводов, способствующих брожению и усилению запаха.

Курение натощак усиливает перистальтику кишечника.

В течение дня отдельно от твердой пищи следует употреблять не менее 2 литров жидкости в сутки.

Пациент должен знать, что илеостома приводит к выключению функции толстой кишки. Тонкая кишка лишь частично способна компенсировать возможность толстой кишки всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Способность к накоплению и регулированию выделения содержимого утрачивается полностью, но к концу второго месяца после операции тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может восстановить прежний режим и характер питания.

Пищу лучше принимать регулярно, небольшими порциями. Голодание или ограничение принимаемой пищи приводит к чрезмерному образованию газов и поносу. Ужинать лучше рано и принимать пищу в небольшом количестве, что приведет уменьшению количества выделений через стому в ночное время.

Важно объяснить пациентам, каким образом те или иные продукты влияют на опорожнение кишечника.

К продуктам, ускоряющим опорожнение кишечника, относятся:

• Сахаристые вещества (сахар, мед, фрукты).

• Продукты, богатые поваренной солью (маринады, копчености, острая пища).

• Пища богатая растительной клетчаткой (например, черный хлеб, некоторые сырые овощи, фрукты).

Также способствуют быстрому опорожнению жиры, в том числе:

• Растительное масло.
• Зеленая фасоль.
• Шпинат.
• Молоко.
• Свежий кефир.
• Соки.
• Холодные блюда.
• Напитки.
• Мороженое.
• Пиво.

К продуктам, которые задерживают опорожнение кишечника, относятся все вяжущие легкоусвояемые блюда, в том числе:

• Белые сухари.
• Злаки.
• Творог.
• Слизистые супы.
• Кукуруз.
• Протертые каши.
• Изюм.
• Сухофрукты.
• Рис.

К запору также ведет:

• Малоподвижный образ жизни.
• Ограниченное количество жидкости (менее 1,5 литров в день).
• Некоторые лекарственные вещества (например, опиоидные анальгетики, антидепрессанты).
• Кожура помидоров, яблок.
• Кукуруза.
• Орехи.
• Огурцы.
• Мякоть цитрусовых вызывает спазм кишечника, приводящий к болям в животе. Это также необходимо учитывать.

Также существуют продукты, способствующие газообразованию. Их, конечно, желательно исключить. К ним относятся:

• Безалкогольные газированные напитки и пиво.
• Горох, бобы.
• Кукуруза.
• Капуста цветная, белокочанная и брокколи.
• Корнеплоды.
• Огурцы.
• Шпинат.
• Лук, чеснок.
• Абрикосы, бананы и груши.
• Грибы.
• Яйца.
• Повышенному газообразованию может способствовать курение и жевание жевательной резинки.

Продукты, которые усиливают выделение неприятного запаха при переваривании:

• Определенные сорта сыра.
• Яйца.
• Капуста.
• Лук, чеснок.
• Пряности и специи.

Продукты, которые способствуют уменьшению выделений неприятного запаха:

• Брусника.
• Йогурт.
• Зеленый салат, петрушка.
• Шпинат.

Однако следует помнить, что реакция на принимаемые пищевые продукты индивидуальна, следовательно, каждый подбирает под себя диету самостоятельно.

Еще одним методом регуляции работы стомы является ирригация кишечника.

Ирригация – это опорожнение кишечника с помощью промывания.

Ирригация используется при:

• Сигмостомии.
• Десцендостомии.

Противопоказаниями являются:

• Дивертикулез.
• Воспалительные заболевания толстой и тонкой кишки.

Для ирригации используются специальные наборы. После промывания пациент остается без стула на протяжении 24 – 48 часов. Пациент должен быть обучен методике самостоятельной ирригации. Проводить процедуру следует с предельной осторожностью, так как при введении наконечников в колостому он может перфорировать кишечную стенку.

Абсолютное противопоказание к применению ирригации это:

• Структура сигмостомы.
• Парастомальная грыжа.
• Грыжа передней брюшной стенки.
• Дивертикулез ободочной кишки.
• Воспалительное заболевание толстой кишки.

Если больному наложена двуствольная колостома при проведении операции по типу Гартмана, то еженедельно необходимо промывать также и отключенные отделы, в которых накапливается сгущенная слизь и эпителий слизистой оболочки. Промывать можно только толстую кишку, тонкую ни в коем случае нельзя.

Кожа вокруг стомы требует постоянного внимания. Она должна быть неповрежденной, чистой и сухой.

На состояние кожи вокруг стомы влияют такие факторы, как:

• Уход за стомой.
• Индивидуальные особенности кожи.
• Диета.
• Лечение.

Чтобы сохранить кожу здоровой, рекомендуют следовать следующим правилам:

• Тип калоприемника должен быть правильно подобран.

• Отверстие, вырезаемое под стому, должно соответствовать форме и диаметру стомы.

• Необходимо регулярно опорожнять и менять калоприемник, при этом он должен быть наполнен не больше, чем на 1/3.

• Не следует допускать протекание кишечного содержимого под пластину.

• Прилегание пластины должно быть плотным и герметичным.

• Необходимо регулярно ухаживать за кожей.

• Для удаления остатков пасты или защитной пленки использовать специальный очиститель для кожи вокруг стомы.

• Если на коже вокруг стомы имеются неровности, следует применять пасту для выравнивания кожи.

На данном слайде представлено раннее осложнение кишечной стомы. Хирургические возможности коррекции данных осложнений мы обсуждать не будем. Мы обсудим консервативные способы борьбы с осложнениями, если они имеются.

Кровотечение стомы.

Основными способами остановки кровотечения относятся:

• Холод на область раны.
• Гемостатические материалы.

Эвентрация стомы. Редкое осложнение.

Лечение – экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.

Т. е. эти осложнение в основном консервативным способом не лечатся.

Эвагинация.

Это выворачивание кишки, несущей сому, и отделов, располагающихся в брюшной полости, через стомальное отверстие. Частота осложнений от 2 до 26%.

В случае эвагинации стомы рекомендуются вправления кишки вручную в положении пациента лежа, применение эластичного бандажа после вправления кишки поверх калоприемника. Кроме того, необходимо использовать калоприемники с большим вырезанным отверстием большего объема, прозрачные мешки для наблюдения за цветом стула. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку. Клинически значимая эвагинация, требующая хирургического лечения, в большинстве случаев сочетается с парастомальной грыжей, операции направлены на ликвидацию обоих осложнений.

Парастомальная грыжа.

Чаще всего возникает при двухствольных колостомах и составляет от 0 до 20%. При двухствольных илеостомах от 0 до 62%, при концевых колостомах до 45%, при концевых илеостомах до 28%.

Для профилактики этого осложнения сразу после операции используют эластические бандажи. В дальнейшем бандаж носят ещё в течение 2-3 месяцев. Пациенты даже с небольшим размером парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при использовании калоприемника.

Рекомендуется переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем). Использование специального пояса и эластичного бандажа.

Вырезание отверстия в бандаже в проекции стомы недопустимо из-за увеличения риска возникновения пролапса парастомальной грыжи. Также рекомендовано прекратить ирригацию. Осложнения парастомальных грыж лечатся хирургически.

Структура кишечной стомы.

Развивается с частотой от 2 до 15 % случаев.

В случае развития структур рекомендуется на первом этапе проводить бужирование, что при полноценном инструктаже пациентов позволяет в 52-60% случаев избежать операции.

Также рекомендовано использовать двухкомпонентных калоприемников для удобного ежедневного доступа к стоме, использование осмотических слабительных.

При формировании парастомального свища рекомендуется:

• Дренаж свища.
• Тотальное парентеральное питание для уменьшение отделяемого свища.
• Использование пасты-герметика.
• Двухкомпонентных стом, пластин в случае свища на пристеночно кожно-кишечного соединения. А также на него специальных мешков, позволяющих контролировать отхождение содержимого по свищу, а при необходимости дренировать его и промывать.
• Также возможно применение защитной пленки для профилактики повреждений парастомальной кожи.

Кровянистые выделения из стомы.

В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использование грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самостоятельно.

Ретракция (или втяжение) стомы.

Развивается от 3 до 14% случаев для колостом и от 3 до 17% случаев для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением. Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи. Втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное.

Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой. В случае ретракции стомы рекомендовано использовать двухкомпонентные системы с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины. А также пасту герметик в полосках и адаптационное кольцо для выравнивания углубления в сочетании с однокомпонентной системой. Также пациентам необходимо дать рекомендацию по коррекции веса и проводить обучение по ирригации. В случае эффективности этих методик предполагается химическое лечение.

Современными принципами лечения профилактики кожных осложнений стомы является:

• Защита окружающей стому кожи, что обеспечивается адекватным использованием современных адгезивных калоприемников и средств ухода за кожей.
• Важно «влажное заживление» кожи, что достигается использованием калоприемников, перевязочных средств на гидроколлоидной основе. Использование двухкомпонентной системы калоприемников, что благодаря смене 1 раз в 3-5 дней обеспечивает щадящий уход и оптимальный лечебный эффект при поражении кожи вокруг стомы.
• Также для улучшения кожи, для эффективного лечения и профилактики кожных осложнений, больной и его родственники должны быть хорошо обучены использованию средствами ухода.

Парастомальные кожные осложнения.

Являются наиболее распространенной причиной для посещения стомированными пациентами специализированных центров.

Проблема с кожей вокруг стомы значительно повышает цену лечения, а это отрицательно влияет на качество жизни стомированных пациентов. Комплексный подход к профилактике лечения парастомальных кожных реакций начинается до операции и продолжается до тех пор, пока стома не будет закрыта или пожизненно, для людей с постоянной стомой.

В случае аллергического дерматита рекомендована:

• Замена на другую марку калоприемника.
• Использование двухкомпонентной системы.
• Местно гидрокортизоновая мазь, эмульсия или стероидный аэрозоль.
• Также желательно использовать защитный крем или пленку.
• Кроме того, возможно применение перорально и местно антигистаминных средств.

При контактном дерматите рекомендовано:

• Исключение механического повреждения кожи, например, аккуратное отклеивание калоприемника.
• Щадящий, с помощью мягких материалов, уход за стомой.
• Исключение химических воздействий на кожу (например, предотвращение подтекания кишечного содержимого за счет обеспечения герметичного прилегания пластины к коже вокруг стомы)Ю
• Использование двухкомпонентных калоприемников.
• Безусловно, необходима регуляция стула. Следует избегать неустойчивого стула с диареей.

В случае фолликулита рекомендовано:

• Срезание волос на коже вокруг стомы.
• Аккуратное отклеивание пластины без выдергивания волос.
• Адекватный уход за кожей.
• Использование двухкомпонентных калоприемников.
• Местных анестетиков.
• При выраженных воспалительных заболеваниях рекомендован прием антибиотиков, коррекция общего состояния.

С целью лечения профилактики гипергрануляции вокруг стомы рекомендовано:

• Аккуратное вырезание отверстий в пластине, чтобы её края не травмировали слизистую кожи вокруг стомы.
• Использование двухкомпонентных калоприемников.
• Использование пасты-герметика поверх грануляции.
• При выраженных симптомах ощущается как боль, подкравливание, подтекание кишечного содержимого. Проводится удаление грануляции путем электрокоагуляции.

Основными факторами, препятствующими процессу адаптации пациентов со стомой кишечника, является заниженная самооценка, тревожность, искажение внутренней картины болезни, малоинформированность в отношении заболевания. Одной из основных психологических проблем в этом ряду является нарушение телесной целостности в связи с имеющимся дефектом, а также потеря контроля над физиологическими функциями организма. Всё это может привести к дезадаптации в социуме. В связи с этим своевременная и направленная психокоррекция представляется важной составляющей в системе комплексной реабилитации стомированных пациентов.

В настоящее время актуальна методика психологической реабилитации стомированных пациентов включает в себя три последовательных этапа:

• Информационный.
• Психодиагностический.
• Психокоррекционное вмешательство.

Информационный этап проводится совместно с врачом и включает в себя установление контакта, эмоционально стабильных доверительных отношений между психологом и пациентом, снижение аффективного напряжения, создание атмосферы конструктивного взаимодействия. Основная задача – выяснить отношение пациента к заболеванию. Именно эти знания ложатся в основу разрабатываемой и внедряемой программы психотерапии и реабилитации. Также на этом этапе происходит осуществление адекватного информирования пациента о его болезни, о причинах и последствиях стомирующей операции, о возможностях компенсации нарушенных функций организма, о способностях получения специализированной медико-психологической, социальной помощи, т. е. работа с внутренней картиной болезни.

На психодиагностическом этапе исследуются психологические особенности стомированных больных, определяются факторы, неблагоприятно влияющие на социальную психологическую адаптацию. Выделяются мишени психологической коррекции, также осуществляется планирование психокоррекции, психокоррекционных мероприятий и формирование позитивной мотивации на принятие психологической помощи.

Процедура психологического исследования является запуском психокоррекционной программы.

Далее проводится психокоррекция.

Этот этап включает в себя несколько основных направлений:

• Психологическая адаптаци.
• Формирование адекватного отношения к наличию стомы.
• Нормализация эмоционального состояния.
• Коррекция дезадаптивных межличностных отношений.
• Коррекция семейных взаимоотношений,.
• Социальная реадаптация.

Всё это крайне важно стомированным пациентам.