РАК ШЕЙКИ МАТКИ. СВЕТЛАНА ТЕР-АРУТЮНЯНЦ. ЧАСТЬ 2

РАК ШЕЙКИ МАТКИ. СВЕТЛАНА ТЕР-АРУТЮНЯНЦ. ЧАСТЬ 1

Продолжая разговор о раке шейки матки, разберемся, почему эта нозология в значительной степени «перекочевала» из хирургического в лучевое лечение, и чем «грозит» вам лучевая терапия.

Оперативное вмешательство при распространенном процессе, как мы выяснили ранее, требует послеоперационного курса лучевой терапии и в конечном итоге сопровождается значительным увеличением числа тяжелых осложнений (циститы, атония мочевого пузыря, стеноз или травма мочеточников, лимфостаз и проч). Именно при раке шейки матки (Ib стадии и выше) требуется удаление пришеечной клетчатки и верхней трети влагалища, «туннелирование» мочеточников, что при «наслоении» послеоперационной лучевой терапии часто и ведет к такого рода проблемам. Тем не менее, до последних 15 лет на это шли, потому что лучевая терапия, даже и в сочетании с химиотерапией, не всегда обеспечивала стойкий локальный контроль.

Частичной причиной были технологические ограничения. Простые противолежащие поля, или даже ротационные методики, но без модуляции интенсивности облучения, не могли обеспечить в глубине таза суммарную очаговую дозу выше 50 Гр, поскольку это сопровождалось чрезмерной лучевой нагрузкой на кожу и подкожную клетчатку; отсутствие ежедневного контроля положения матки и критических органов заставляло забирать в объем облучения заведомо больше тканей, чем требуется, чтобы быть уверенным, что ионизирующее излучение каждый раз будет достигать цели. В то же время, для стойкого излечения макроскопических метастазов в тазовые лимфоузлы требуется подведение дозы около 60 Гр; как мы добиваемся этого сейчас?

Во-первых, для планирования, вместо условных точек А и В, которые должны были обозначать латеральную границу шейки матки и область тазовых лимфоузлов, мы давно уже используем фактический опухолевый объем, который мы оконтуриваем на срезах КТ, пользуясь дополнительной информацией в виде МРТ и ПЭТ-КТ. На смену наклонным противолежащим полям пришли сложные технологии VMAT, IMRT, которые обеспечивают избирательное (элективное) облучение лимфоузлов таза вместо широких «коридоров» дозы, которыми мы пользовались ранее. И – главное: теперь у нас есть возможность создать в облучаемом объеме область более высокой дозы, так называемый интегрированный буст. Посмотрите на картинку: пораженные метастазами лимфоузлы получают в итоге дозу, эквивалентную 60 Гр и выше, и главное – без существенного риска лучевых повреждений, потому что область высокой дозы относительно мала (отступы от поверхности лимфоузла не более 5 мм).

Что это требует от нас, лучевых терапевтов, и от медицинских физиков?

На первом этапе – максимально точное оконтуривание мишени и органов риска; соблюдение оптимальных анатомических соотношений на разметке и в дальнейшем на каждом сеансе облучения; и - самое важное – регулярную, а лучше ежедневную верификацию положения изоцентра, то есть мы должны каждый раз убеждаться, что мы попадаем именно туда, куда целимся. Огромную работу проделывают физики; кроме создания сложных, филигранных планов с двух- или трехуровневой лучевой нагрузкой, они обязаны перед стартом лечения убедиться путем дозиметрии на фантоме, что мы действительно получаем в мишени запланированное дозное распределение.

От вас также требуется высокий уровень взаимодействия: правильное положение тела на лечебном столе и соблюдение необходимых объемов критических органов. Конечно, не всегда и не все зависит от вас, но вы не должны обижаться, если оператор снимает вас со стола и просит наполнить мочевой пузырь или поставить газоотводную трубку. Это важно.

Еще один важный фактор, который влияет на качество лучевого лечения рака шейки матки – это брахитерапия, иначе говоря, контактная лучевая терапия, когда источник ионизирующего излучения тем или иным способом устанавливается внутри опухоли. Это сложный и, что называется, рукозависимый метод. В то же время, достижения дистанционной лучевой терапии открыли такие широкие горизонты перед клиницистами, что у них возник соблазн отказаться от брахитерапии, требующей некоторых хирургических навыков, и увеличивать дозу на шейку матки дистанционно. Это повлекло за собой увеличение процента больных, получающих вместо брахитерапии дистанционный последовательный буст на шейку матки, с 3.3 до 14%. Однако, анализ результатов лечения 7654 больных раком шейки матки показал, что отказ от брахитерапии влечет за собой не только ухудшение локального контроля над опухолью, но и достоверное снижение общей выживаемости. Возможно, причиной этого является более надежная (механическая) фиксация источника ионизирующего излучения относительно мишени, а также то обстоятельство, что доза внутри мишени при брахитерапии неоднородна. При дистанционной лучевой терапии, даже самой современной, источник находится снаружи мишени, и чем дальше мишень от источника, тем сильнее падение дозы (закон обратных квадратов). Если же источник находится внутри мишени, то на поверхности источника доза может быть в 5 и более раз выше, чем по внешнему краю мишени. А планирование брахитерапии на основании КТ-срезов (3D конформная брахитерапия) позволяет избежать переоблучения мочевого пузыря и прямой кишки, лучевыми язвами в которых так любят пугать больных некоторые доктора

Что в итоге?

Технологический прорыв в лучевой терапии повлек за собой в целом улучшение результатов лучевого лечения и отказ в значительном числе случаев от травматичных операций.

Значит ли это, что любой (локализованный) рак шейки матки может быть излечен лучевой терапией?

К сожалению, нет. Во-первых, как минимум треть больных III стадией имеет скрытые отдаленные метастазы, и их прогноз не определяется локальным контролем над опухолью.

Во-вторых, опухоли размером 7 см и более имеют значительно меньше шансов погибнуть до конца в результате лучевого лечения, в связи с чем некоторые эксперты рекомендуют дополнять операцией сочетанную лучевую терапию у таких больных, хотя с таким подходом согласны не все.

В-третьих, определенные затруднения вызывают распространенные асимметричные процессы.

Почему?

Потому что ионизирующее излучение равномерно распределяется вокруг источника, и если опухоль распространяется в правый параметрий на 1 см (3 см от источника), а в левый – на 3 см (5 см от источника), и кзади от шейки на расстоянии 2 см от источника находится прямая кишка, то невозможно адекватно покрыть левый параметрий без того, чтобы критически не переоблучить кишечник. По крайней мере в тех случаях, когда источник находится в цервикальном канале. Именно для таких случаев используется высший пилотаж брахитерапии – внутритканевая лучевая терапия, когда наряду с внутриполостным эндостатом в цервикальном канале, параллельно ему в параметрии устанавливаются иглы, позволяющие получить асимметричную лучевую нагрузку без ущерба для мочевого пузыря и прямой кишки. К сожалению, во всем мире отделений, где реализуется такая методика, не так много, но они есть. И если установка внутриполостного эндостата может быть выполнена под местным обезболиванием или с премедикацией обычным кетоналом, то установка игл всегда требует полноценного наркоза или эпидуральной анестезии.

Сложно?

Уверяю вас, проще, чем вы думаете.

Чтобы упростить Вам восприятие, я набросаю список вопросов, которые следует задать доктору перед стартом лучевого лечения:

1. Есть ли метастазы в тазовые лимфоузлы? Если их нет, на первом этапе подойдет 3D конформная лучевая терапия, конечно, энтеритов будет побольше, и придется возить с собой Имодиум, и даже возможны перерывы в лечении, но в целом VMAT с интегрированным бустом не является для вас абсолютной необходимостью.
2. Как часто проводится верификация положения изоцентра на столе ускорителя? Уважающий себя центр делает это минимум 2 раза в неделю, в идеале – каждый день (вот кстати у нас именно так и происходит).
3. Если Вам планируется IMRT/VMAT, предполагается ли дозиметрия перед стартом лечения?
4. Есть ли возможность получить внутривенный наркоз или эпидуральную анестезию в период брахитерапии? Для установки игл это абсолютная необходимость, однако же, и установка внутриполостного эндостата в цервикальный канал бывает довольно болезненной, и для облегчения работы доктора и вашего комфорта анестезия является весьма полезной опцией.
5. Есть ли потребность в установке игл в моем случае? Бывают ситуации, когда однозначно на этот вопрос ответить сложно, потому что мы не знаем, какой ответ мы получим на первом этапе лечения, и сохранится ли асимметричное расположение цервикального канала на этапе брахитерапии. Тем не менее, есть ситуации, когда такая потребность видна сразу. Что делать, если процесс ассиметричный, а игл нет? Доктор должен быть готов творчески подойти к этому вопросу, и усилить лучевую нагрузку на параметральный инфильтрат дистанционно, не отказываясь при этом от внутриполостного компонента лечения.

Иногда пациентов пугают страшилками про последствия лучевой терапии. Однако я уже боюсь дальше испытывать ваше терпение сегодня и предлагаю перенести разговор о последствиях лучевой терапии на следующий раз. Сегодня моим основным посылом было вот что - важно не только иметь в своем арсенале современные аппаратурные возможности, но и уметь их грамотно применять. И на самом деле, современная лучевая терапия дает надежду на лучшее даже в самых запущенных случаях.

И помните, что прививка от ВПЧ способна предотвратить рак шейки матки почти в 100% случаев.

Так же советуем к прочтению раздел статей: ВАКЦИНАЦИЯ. ВИРУСЫ

Приходите на очную консультацию, пишите на почту – и мы обсудим именно Ваш случай. Найти меня можно по прежнему адресу – Оршанская 16, «К31 Сити». Возможна удаленная консультация по почте: sommerzeit@inbox.ru. Пишите, чем смогу, постараюсь быть полезной.

С уважением, Тер-Арутюнянц Светлана Андреевна. АО «K31 Сити» лучевая терапия. 8-495-988-47-04 (с 8 до 17 часов). Адрес: ул Оршанская, д. 16 (метро Молодежная).