РАК ШЕЙКИ МАТКИ. СВЕТЛАНА ТЕР-АРУТЮНЯНЦ. ЧАСТЬ 1

РАК ШЕЙКИ МАТКИ. СВЕТЛАНА ТЕР-АРУТЮНЯНЦ. ЧАСТЬ 2

Временное ослабление потока больных по ОМС и, соответственно, появление большего количества свободного времени, позволило мне вернуться к любимому мной эпистолярному жанру, и в этот раз мы поговорим о раке шейки матки.

К этому разговору меня подтолкнула недавняя дискуссия о показаниях к лучевой терапии после расширенной экстирпации шейки матки по поводу рака шейки матки у молодой женщины. Тема рака шейки матки очень обширная, много раз обсужденная, и если вдаваться в детали, в ней можно утонуть, поэтому набросаю основные, наиболее важные вехи, в основном связанные с лучевой терапией, но не только.

Первое. Каждая из вас может оставить онкогинекологов и радиотерапевтов без работы, ну или значительно снизить наше трудовое бремя.

Как?

Обыкновенно как – прививкой от ВПЧ. Не одно копье сломано в дискуссиях по этому поводу, но факт остается фактом – среди привитой вовремя популяции заболеваемость раком шейки матки стремится к нулю. Конечно, остаются хитрые формы, такие, как светлоклеточный рак, которые необязательно связаны с ВПЧ, но доля их ничтожно мала. У меня две дочери – 7,5 и 8,8 лет. Через год-два пойдем в поликлинику прививаться. И брата захватим – мальчикам прививка также нужна, надо бы выяснить, можно ли по ОМС.

Так же советуем к прочтению раздел статей: ВАКЦИНАЦИЯ. ВИРУСЫ

Второе. Любой рак шейки матки, вышедший за пределы органа в параметральную клетчатку, или перешедший на влагалище, а также сопровождаемый макрометастазами в тазовые лимфоузлы – показание к самостоятельному лучевому лечению, в ряде случаев – в сочетании с химиотерапией.

Почему не операция?

А потому что при местно распространенных формах грамотно проведенное лучевое лечение дает отдаленные результаты не то чтобы не хуже, а – лучше, чем хирургическое лечение.

Почему?

Во-первых, радикально соперировать больную по поводу опухоли, вышедшей за пределы органа, или давшей метастазы в лимфоузлы – очень трудно технически. При этом велик шанс получить положительный край резекции – когда нож проходит по опухоли. Лучевая терапия в таких случаях не может компенсировать дефект хирургического вмешательства, и за редким исключением больную ждет продолженный рост.

Во-вторых, даже если и удалось соперировать больную радикально, всем таким больным показано послеоперационное химиолучевое лечение, что вкупе с техническими сложностями операции УДВАИВАЕТ число осложнений лечения 3-4 степени (что было показано на когорте из 34 больных IIb стадией по сравнению с 25 такими же больными, получившими химиолучевое лечение).

Осложнения могут быть разными и почти всегда являются результатом комбинированной травмы – хирургической и лучевой. Это может быть травма/воспаление/атония мочевого пузыря, травма/стриктура (сужение)мочеточников, лимфокисты в полости таза, нагноение и проч.

Смертельно?

В большинстве случаев нет, но согласитесь, куда лучше без них, особенно когда показатели локального контроля сравнимы, а общая выживаемость не отличается вообще.

Не верите радиотерапевту?

Почитайте публикации хирурга-онкогинеколога из Ильинской больницы. Локальный контроль после современного химиолучевого лечения больных Ib3-III стадии достигает 70-90% к 5 годам, что привело к резкому снижению частоты расширенных экстирпаций в Европе, травматичные оперативные вмешательства там теперь редкость.

Есть ли исключения из этого правила?

Есть:

1. Женщины с выраженными острыми или хроническими воспалительными заболеваниями малого таза.
2. Женщины с подозрением на первично-множественный рак (2 конкурирующих заболевания).
3. Женщины с анатомическими особенностями, не позволяющими провести адекватную лучевую терапию.
4. А вот теперь пункт, включенный в западные рекомендации – женщины, НЕ ЖЕЛАЮЩИЕ проводить лучевое лечение. То есть, если Вы очень хотите оперироваться, хирургу дана индульгенция. Но – в свете вышесказанного - стоит ли?

И все же есть ситуации, когда радиотерапевт будет гнать Вас к хирургу. Например, аденокарцинома цервикального канала с переходом на полость матки. Формально – это T2, то есть выход за пределы органа. Но реально – это рак, ограниченный маткой, который может быть соперирован радикально (конечно, если нет перехода на влагалище или выхода в параметрии – то есть жировую ткань, окружающую матку). Аденокарциномы хуже поддаются консервативному лечению, чем плоскоклеточный рак, и при них показания к операции могут быть расширены. Также плохо уходят на лучевой терапии так называемые бочкообразные, эндофитные формы, особенно атипичной гистологической структуры. А вот страшные экзофиты, которые растут кнаружи органа, заполняя иногда все влагалище, как правило прекрасно реагируют на лучевое лечение и тают на глазах.

Предмет особого разговора - метастатический вариант III стадии – это когда выявлены метастазы в тазовые лимфоузлы. В последнее время к ним стали относить и парааортальные (ранее они считались отдаленными метастазами, а теперь все-таки регионарными, что позволило отнести таких больных к IIIC стадии вместо уверенной IV). При этом первичная опухоль может быть небольшой. Исследования показали, что в этих случаях выживаемость после самостоятельного лучевого и комбинированного (в сочетании с хирургией) лечения не имеет существенных отличий – знаете почему? С одной стороны, потому что прогноз у трети таких больных определяется отдаленными метастазами, а они от локального метода лечения не зависят. Надо расширять возможности системного лечения. С другой стороны, появление методик IGRT, IMRT, интегрированного буста, ежедневной визуализации мишени, брахитерапии с индивидуальным планированием на основе КТ/МРТ– улучшило результаты (химио)лучевой терапии. Однако же, помним про аденокарциномы. Операция оправдана при метастатическом варианте аденокарцином (если она возможна в радикальном объеме), но – не в случаях плоскоклеточного рака.

Учитывая, что за последние 20 лет рак шейки матки, как и другие опухоли, помолодел, а реализация репродуктивной функции все чаще откладывается женщинами в долгий ящик – постановка такого диагноза молодой нерожавшей женщине это особая трагедия. Однако, онкология не стоит на месте. Разработаны экономные, органосохраняющие способы лечения, причем не только при раке Tis и микроинвазивном T1a процессе, но и при некоторых опухолях Ib стадии. Кроме ножевой (лазерной) ампутации шейки матки, прочно вошедшей в рутинную практику на протяжении 20 последних лет, есть трахелэктомия – она предусматривает удаление шейки матки целиком, иногда и с прилежащей жировой клетчаткой – при этом матка сохраняется и подшивается к культе влагалища, что позволяет надеяться в будущем на успешную беременность. Конечно, такие беременные в группе риска по невынашиванию, поскольку естественный барьер на пути преждевременных родов – шейка матки – отсутствует или (в случае ампутации) существенно сокращен, но наблюдение грамотного акушера-гинеколога, швы на шейку ее несостоятельности, ограничение физической активности – пути к доведению беременности до конца.

Что делать, если предстоит лучевая терапия?

Даже если мы сохранили яичники при операции, они неизбежно попадут в зону облучения, а доза, необходимая для достижения климакса, очень невелика.

Что делать?

1. Вариант транспозиции яичников – когда хирург мобилизует придатки и проводит их в специально сформированном туннеле под купол диафрагмы, выводя их из зоны облучения.

Выход?

Безусловно.

Всегда?

К сожалению, в некотором числе случаев (по ряду данных – до 50%) ножка яичника при транспозиции перекручивается, питание нарушается, и климакс наступает несмотря на наши усилия.

Можно ли это мониторить?

Да, посредством УЗИ (допплерографии) и изучения гормонального профиля.

2. Вариант криоконсервации ткани яичников, яйцеклеток или даже эмбрионов – это потребует в будущем обратиться к услугам суррогатной матери, однако у женщины остается надежда стать матерью даже при продвинутых стадиях заболевания.

И, наконец, важный вопрос, остающийся часто предметом дискуссии – показания к (химио)лучевой терапии после операции.

Еще относительно недавно у нас не было жестких критериев отбора таких больных. Лучевой терапевт часто сталкивается с ситуациями, когда хирург, желая сделать больной «как лучше», уговаривает его взять пациентку на послеоперационное облучение в спорных и сомнительных случаях. Это касается не только рака шейки матки, но и, например, рака гортани после экономных операций. И лучевой терапевт (и я в том числе ) – уступает. Хорошо это или плохо? Зависит от ситуации. В любом случае, стоит помнить о том, что лучевая терапия – это не совсем безобидное вмешательство в вашу жизнь, она имеет спектр своих реакций и возможных осложнений, которые могут повлиять на качество жизни.

Так вот, в отношении рака шейки матки были разработаны специальные критерии, включенные как в американские NCCN, так и в отечественные клинические рекомендации.

Вот они. Критерии Седлиса касаются IB-IIa стадии (то есть случаев без метастазов в лимфоузлы таза и без выхода в параметрии, а также с негативным краем резекции):

Перевод будет выглядеть так:

Лимфоваскулярная инвазия Стромальная инвазия Размер опухоли в см. + Глубокая 1/3 любой + Средняя 1/3 >/= 2 + Поверхностная 1/3 >/= 5 - Средняя или глубокая 1/3 >/= 4.

А теперь перевод с русского медицинского на русский обыкновенный:

Страшное выражение «лимфоваскулярная инвазия» - основной критерий отбора. Это значит, что под микроскопом патоморфолог видит опухолевые клетки, «застрявшие» в просвете мелких лимфатических сосудов. Такая находка позволяет предположить, что даже при отсутствии подтвержденных метастазов в лимфоузлах вероятность их поражения довольно высока. Этот критерий склоняет радиолога к послеоперационному облучению. Более того, этот же критерий заставляет выполнять тазовую лимфодиссекцию при Ia стадии процесса (раньше ее выполняли, только начиная с Ib). В ряде случаев такой фактор служит основанием для радиомодификации лучевой терапии лекарственными препаратами. В то же время, если он не обнаружен, показания к облучению возникают только при глубоком поражении шейки матки (стромальная инвазия в средней или глубокой трети) и размере опухоли 4 см и более.

Почему же встречаются разночтения?

Потому что в отечественных стандартах для назначения лучевого лечения ДОСТАТОЧНО ДВУХ из трех критериев Седлиса. И, соответственно, это несколько расширяет показания относительно американских рекомендаций. Что, при провале нормального динамического наблюдения (не редкость, согласитесь) – работает скорее в пользу больной, чем во вред.

Есть случаи, когда операция не должна была состояться, но она состоялась, поскольку предоперационная диагностика предполагала более раннюю стадию процесса, чем оказалось по результатам планового гистологического исследования.

Эта группа высокого риска, отвечающая так называемым критериям Петерса:

• Положительный край резекции.
• Метастатический вариант III стадии, подтвержденный гистологически.
• Микроскопический выход опухоли в параметрии (IIb стадия).

Риск местного рецидива у таких больных находится в районе 40%. Именно у таких больных был доказан абсолютный приоритет химиолучевого лечения над лучевым, что отражается не только на показателях локального контроля, но и на общей выживаемости.

Получилось много букв. Не факт, что это эссе облегчило вам жизнь, но возможно вы нашли ответы на свои вопросы.

Напоминаю о возможности очных и заочных консультаций, а также лечения, по платным услугам и по ОМС.

На консультацию ко мне можно записаться по телефону, возможна удаленная консультация по почте: sommerzeit@inbox.ru. Пишите, чем смогу, постараюсь быть полезной.

С уважением, Тер-Арутюнянц Светлана Андреевна. АО «K31 Сити» лучевая терапия. 8-495-988-47-04 (с 8 до 17 часов). Адрес: ул Оршанская, д. 16 (метро Молодежная).