ЛЕДИН Е.В. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ. ЧАСТЬ 2
ЛЕДИН Е.В. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ. ЧАСТЬ 1
В
Интервью с химиотерапевтом записано по вопросам участников группы Рак излечим.
О.Б. - Я знаю, что у Вас немного времени на эфир, потому что Вы летите на конференцию, поэтому четко по вопросам.
Римма спрашивает, можно ли попасть по ОМС в Медси из регионов и как это можно осуществить?
Е.Л. - Да, в Медси можно попасть из регионов. Из Московской области, из Москвы, но по ОМС, к сожалению, нет. Что касается лечения подмосквичей, то сейчас Медси включено в подмосковную программу реализации медицинской помощи по профилю онкология. На базе Медси развернуты два центра по оказанию амбулаторной онкологической помощи так называемые ЦАОП. Медси сейчас полноправный участник в данном виде помощи подмосквичей. Территориальным пациентам также помощь оказывается на тех условиях, на которых оказывалась на протяжении последних несколько лет, на межтерриториальной основе. На самом деле для пациентов это ничего не значит, лечение по ОМС.
О.Б. - Им нужно получать направление ф.057- у или им достаточно прийти к Вам на консультацию, и врачи сами определятся и сделают консилиум, как делают некоторые другие клиники. Как у Вас?
Е.Л. - Форма 57- у в настоящее время - это обязательное условие прохождение лечения в рамках ОМС, это относится к порядкам оказания медицинских услуг, и в нарушение данных порядков мы работать не сможем.
О.Б. - Наталья спрашивает, правда ли что в Медси все препараты оригинальные? Кто занимается закупкой и есть ли сейчас ограничение ОМС на стоимость препаратов?
Е.Л. - Да, в Медси действительно препараты оригинальные, центрально-европейские. Закупкой занимается закупочный отдел, который ежегодно объявляет аукцион и устраивает борьбу между фармкомпаниями за право продавать свои препараты нашей клинике. Есть еще позиция руководства компании, политическая воля, идущая в какой- то мере в разрез экономическим процессам. А воля заключается в том, что наши пациенты должны получать лучшие препараты. Далее на этих аукционах идет анализ предложений и выбор не самых дешевых, например, не индийских позиций, а те, с которыми хотят работать врачи и лечиться пациенты. И, если на какие-то желаемые позиции получено предложение, которое сильно не вписывается в существующие тарифы, то компания Медси имеет механизмы, чтобы влиять на продавцов и добиваться скидок, договариваться и покупать препараты центрально-европейского оригинального происхождения по адекватным ценам, которые помещаются в ОМС. Фонд ОМС не накладывает ограничения, они устанавливают тарифы, сколько будет стоить тот или иной препарат. Почему мы можем использовать такие препараты в отличии от государственных, мы работаем вне ФЗ-44 и мы не вынуждены покупать только отечественные препараты, на что обречены государственные учреждения. У нас есть больший выбор и мы этим выбором пользуемся.
О.Б. Юлия спрашивает, доктора не дают однозначный ответ про прививки от коронавируса, мне онколог сказал решайте сами…
Е.Л. - Прекрасный вопрос, во многом провокационный, но на него у меня есть однозначный ответ, жесткая позиция и убеждение. Да, прививаться стоит. Все ведущие онкологические сообщества рекомендуют выполнение вакцинации. Единственная группа онкологических гематологических пациентов, которым рекомендовано временно отложить вакцинацию - это пациенты после трансплантации костного мозга.
О.Б. - А те пациенты, которые находятся в середине курса химиотерапии? Что делать?
Е.Л. - Вред, который наносит организму тот же коронавирус намного больше, иммунитет сработает в любом случае.
О.Б. - Титр антител, который должен быть для прививки, после того как ты переболел?
Е.Л. - Показания к прививке? У меня нет однозначного ответа. 10-20 - нужно прививаться, 400-450 - много антител.
О.Б. - Мужчина рак прямой кишки 4 ст, 2 года гормонотерапия, стабилизация. В данный момент рост ПСА и асцит. Лечащий врач на больничном. Замещающий врач, сказал сдать анализы и к химиотерапевту. Вопрос: СКТ делали год назад, надо ли проходить сейчас, мужчина на приеме разнервничался и не спросил заранее?
Е.Л. - Похоже, не простая клиническая ситуация. Боюсь, мы сейчас не распутаем этот клубок. Однозначно КТ трех зон, малый таз, грудная, брюшная с контрастированием, уровень ПСА и в срочном порядке к химиотерапевту, который будет отвечать на все вопросы. Ситуация тяжелая, смущает наличие асцита, не очень характерно для рака предстательной железы. Срочно к врачу.
О.Б. - Вопрос: узнать об исследовании онкобокс, это подбор лекарственной терапии. Исследование дорогое, хочется понимать, есть ли смысл его делать?
Е.Л. - Данный вопрос требует развернутого ответа, потому что делать или не делать онкобокс, ответ не однозначный. Что такое онкобокс или аналоговые исследования - расшифровка опухолевого генома, когда берут опухолевую клетку и делают тест NGS, определяют мутации в различных генах, определяют эти мутации как правило в сотнях, сотнях ген, получают спектр мутаций в наличии опухолевой клетки. А дальше эти результаты интерпретируют. Первая часть генетического исследования проводится в любой клинической лаборатории, а система онкобокс и система похожих генетических исследований эти данные интерпретируют. Что значит интерпретируют - они отделяют те мутации, которые полезны в клинической практике, которые могут использоваться для лечения пациента от мутаций мусорных, которые есть в клетке, но их невозможно применять.
В 2020 году состоялся целый консенсус европейского сообщества медицинской онкологии, выясняли, при каких патологиях следует выполнять похожие тесты на онкобокс, при каких не следует. Был выведен перечень заболеваний, когда это смысла не имеет, например, при раке желудка, раке поджелудочной железы. Почему не имеет смысла? Вероятность найти там что-то интересное и полезное очень небольшая. А есть патология, где высокая вероятность обнаружения чего-то полезного, например, аденокарцинома. Сейчас вероятность найти что-то не применяемое в рутинной практике до 70%.
Дорого не само выполнение исследования (от 150 тысяч рублей), может быть еще и последующая реализация нестандартного лечения, которое может быть назначено на основании данного исследования. Это нужно обсуждать с пациентом. Может быть даже назначен препарат, который не зарегистрирован в России. Это существенно повышает расходы на лечение. Пациент находит деньги на это исследование, так еще и на лечение. Об этом надо информировать пациента.
Из позитивного - сейчас в России создана специальная группа, которая пытается вывести из этих патологий нозологии, где часто выявляются мутации, чтобы это делать за счет ОМС. Клинические исследования, их не так много. В России проводится, в отличии от США, Китая, на порядок меньше. Пациент должен подходить к клиническим ситуациям, хотя каждый пациент должен подходить через призму клинических исследований, потому что для пациентов это исключительно добро, возможность получать за счет фармкомпаний терапию будущего. Рассчитывать на клинические исследования, назначая полногеномное секвенирование, не стоит. Может быть получен результат, может, по счастливым обстоятельствам, в течении пяти лет пациент получит лечение.
О.Б. - А если клиническое исследование рассматривать где-то за границей: в Китае, Европе? Правильно ли я понимаю, что можно связаться с людьми, которые проводят исследования. Не обязательно быть гражданином и человек платит только за проживание и питание, а все обследования, без пустышек, проводится за счет фармкомпаний. Так?
Е.Л. - Да, участие пациента в клинических исследованиях всегда проводится за счет спонсора, кто заказывает исследования. Пациенты в рамках клинических исследований не должны платить ничего. Более того, во многих клинических исследованиях оплачиваются даже транспортные расходы. У нас проводятся клинические исследования и фармкомпания оплачивает даже такси, билеты на самолет, каждый приезд, на каждый цикл терапии и плюс диагностику.
Сегодня у нас идет клиническое исследование по переоперационной иммунотерапии, добавление к химиотерапии стандартной. У нас сегодня проводилось хирургическое лечение, которое было оплачена фармацевтической компанией пациенту.
О.Б. - Обращаю Ваше внимание, что в России вообще нет клинических исследований пустышек, т. е. человек по любому получает химиопрепараты, иммунотерапию в рамках клинических исследований. Пустышек нет, правильно?
Е.Л. - Скажем так, пустышек вместо лечения нет, плацебоконтролируемое исследование бывает. Смысл плацебо это не то, что пациент не получает лечение вообще , а плацебо иногда добавляют к стандартной терапии, когда есть две группы пациентов, одна группа получает стандартную терапию, а вторая группа пациентов получает стандартную химиотерапию плюс исследуемый препарат, например, иммуноонкологический препарат. Но в организме есть такой плацебо эффект, пациент ожидает пользу от какого-то препарата, даже если он не принимает ничего. Все равно этот позитивный настрой ожидания «я должен чувствовать себя лучше, из-за того, что я получаю инновационное лечение», оно влияет на результаты. Поэтому очень часто во вторую группу добавляют как раз плацебо, не вместо химиотерапии, а к химиотерапии, для того чтобы нивелировать эффект ожидания. Но никогда лечение не подменяется пустышкой, это не этично.
О.Б. Я видела скрины, что пациенты блогеры бывает выкладывают свои наработки. Человек едет куда-то, колет неизвестно что, розовую жидкость и говорит о том, что это вирусотерапия, что она на клинических исследованиях в домашних условиях, это все подозрительно.
Е.Л. - Когда пациенту что-то вкалывается в домашних условиях, и пациент не знает, что ему вкалывают - это не имеет никакого отношения к клиническим исследованиям. Скорее всего это не имеет никого отношения к доказательной медицине. Это скорее всего имеет отношение к нетрадиционной медицине, дальше это уже вопросы к правоохранительным органам.
Е.Л. - Когда пациент участвует в клиническом исследовании основной документ - это информированное согласие. В этом информированном согласии всегда написано, что человек участвует в клиническом исследовании на медицинском языке, доступном для пациентов. Объясняется, что пациент может получить от клинического исследования, что исследуется , какие научные наработки за этим стоят, какие риски имеет пациент, все на пальцах разъясняется пациенту в письменном виде. Когда врач предлагает пациенту принять участие в исследовании, он дает информированное согласие и дает достаточное количество времени, чтобы пациент прочитал, ознакомился и задал вопросы.
О.Б. - Спасибо Вам за эфир.