Возможности лечения ХБП

Как лечить почечную недостаточность?

Лечение зависит от причины повреждения почек, но в большинстве случае хроническая болезнь почек неизлечима. Лечение направлено на облегчение симптомов, уменьшение осложнений и замедление прогрессирования заболевания. Если почки уже не могут очищать кровь от продуктов обмена и поддерживать баланс жидкости, то говорят о развитии терминальной стадии хронической болезни почек. На этой стадии для поддержания жизни необходима заместительная почечная терапия.

Ведение пациента должно быть посвящено трем связанным между собой задачам:

• стремлению максимально затормозить прогрессирование почечной недостаточности и отодвинуть потребность в заместительной почечной терапии (диализе);
• заботе о том, чтобы к диализу пациент подошел не перегруженный осложнениями хронической почечной недостаточности;
• подготовке к плановому беспроблемному началу диализа; в первую очередь – осознанному выбору вида заместительной почечной терапии и созданию соответствующего доступа.

Нефропротекция и консервативное лечение

Любая болезнь, поражающая почки, может приводить к постепенной гибели нефронов. При длительном течении заболевания гибель нефронов происходит постепенно, и оставшиеся неповрежденными нефроны «принимают на себя» функцию погибших, поэтому очень часто самочувствие и состояние пациентов на протяжении длительного времени может оставаться хорошим. Но чем больше приходится «работать» оставшимся нефронам, тем быстрее они «изнашиваются» и погибают. Такой самоускоряющийся механизм характерен для любых почечных заболеваний в продвинутой стадии. К сожалению, в большинстве случаев этот процесс необратим и рано или поздно приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН).

Но важно знать, что прогрессирование хронической болезни почек можно затормозить, и тем самым отодвинуть (может быть, в очень далекое будущее) потребность в диализе или трансплантации. Нефрологи называют систему мероприятий, направленных на такую защиту почек, нефропротективной терапией.

Затормозить самоускоряющийся процесс повреждения нефронов можно, ограничив их перегрузку. Ниже мы рассмотрим основные пути к этому:

• Ограничение потребления белка;
• Фармакологическая защита;
• Нормализация артериального давления;
• Низкосолевая диета;
• Коррекция анемии.

Ограничение потребления белка способствует снижению гиперфильтрации, уменьшению метаболических нарушений. Когда говорят об ограничении потребления белка, ни в коем случае не имеется в виду отказ от белковой пищи. Белки одинаково нужны как здоровому человеку, так и пациенту с ХБП: с развитием белкового дефицита очень быстро начнут страдать все системы и органы.

Производить энергию (или жиры) из белков (а не из углеводов, как в идеале) крайне метаболически невыгодно: в аминокислотах содержится много азота, который придется просто «выбросить». Этим занимаются почки. И если здоровые почки справятся с этой повышенной азотистой нагрузкой, то уменьшенному количеству нефронов пациента с ХБП, и так работающим с перегрузкой, такая ненужная работа становится дополнительным фактором повреждения.

С другой стороны, длительное ограничение потребления белков ниже разумного предела приводит к белково-энергетической недостаточности. Разумным компромиссом является принятый в настоящее время для пациентов с ХБП IV диапазон от 0,6 до 0,8 г/кг веса/сутки (о способах оценки потребления белка – смотри раздел о диете).

На рекомендуемое потребление белка могут влиять многие обстоятельства. Дополнительное белковое питание требуется при значительной потере белка с мочой; много белка разрушается во время острых или обострения хронических воспалительных заболеваний; опасно строгое ограничение при низком уровне альбумина в крови и других признаках белково-энергетической недостаточности. В любом случае, степень ограничения потребления белка следует определить совместно с лечащим врачом.

Ряд фармакологических препаратов способен заблокировать самоотверженные (но саморазрушающие) попытки нефронов взять на себя функцию погибших товарищей.

Беречь оставшиеся нефроны призваны:

• блокаторы рецепторов ангиотензина (валсартан, ирбесартан, лозартан и другие);
• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (от стандартных эналаприла и лизиноприла до более мощных периндоприла, квиноприла и фозиноприла);
• прямые ингибиторы ренина (разилес).

Помните, что назначать конкретные препараты пациенту может только врач.

Уменьшить нагрузку на нефроны можно также, нормализуя артериальное давление. Указанные выше группы препаратов являются мощными гипотензивными средствами, но нефропротекцию они обеспечивают и у пациентов с нормальным артериальным давлением.

Критерием их эффективности является снижение потери белка с мочой, поэтому повышать их дозу обосновано и после достижения нормального артериального давления – до максимально переносимой пациентом дозы. Указанные группы препараты являются не альтернативой друг другу, а «взаимовыгодным» дополнением как в отношении нефропротекции, так и в коррекции артериального давления.

Учитывая механизм действия данных препаратов, следует ожидать, что после начала терапии клубочковая фильтрация немного уменьшится – ведь снятия избыточной нагрузки с нефронов мы и добивались! – и креатинин крови может немного увеличиться. Это не побочное действие лекарства: допускается повышение креатинина на 30%. Зато на фоне терапии он будет расти значительно медленнее: нам важен не уровень креатинина, а замедление потери почечной функции! Основанием для уменьшения дозы или отмены препарата может стать рост калия в крови.

Нередко пациенты адаптируются к повышенному артериальному давлению и чувствуют себя хуже, если артериальное давление опускается ниже привычного. Путь здесь только один: медленное, но настойчивое движение к нормальному давлению. И на этом пути оптимальными являются блокаторы рецепторов ангиотензина как препараты с наилучшей переносимостью; в меньшей степени – ингибиторы АПФ (имеющие некоторые специфические побочные эффекты) и некоторые другие лекарства.

Вы можете попробовать убедить врача в том, что Вам лучше с привычным давлением; врач может не выдержать Вашего натиска и сделать вид, что согласился, но Вам не удастся «договориться» с почками: от каждого повышения АД на 10 мм рт. ст. скорость потери почечной функции будет увеличиваться.

Еще одной группой препаратов, тормозящих прогрессирование хронической болезни почек, являются статины – препараты, обычно используемые для лечения нарушений липидного обмена. Их применение тем более оправдано у пациентов, страдающих нарушениями липидного обмена (смотри ниже), но тормозить потерю почечной функции они способны и у пациентов с нормальным уровнем липидов.

К сожалению, среди пациентов с продвинутыми стадиями хронической болезни почек (особенно при значительной потере белка с мочой) таких немного.

Нефропротективным эффектом обладает и ряд лечебных воздействий, направленных на другие синдромы, характерные для пациентов с ХБП.

В первую очередь, это низкосолевая диета. Разумным уровнем ограничения является потребление 6–7 г соли в сутки (включая соль, содержащуюся в продуктах). Можно подсчитывать свое потребление соли исходя из информации на упаковках продуктов или из специальных таблиц, а можно просто помнить, что животные в природе прекрасно обходятся без дополнительных источников соли: достаточное ее количество содержится в большинстве продуктов питания, а соль и соленые приправы – вредная привычка!

Основой защитного действия низкосолевой диеты является улучшение коррекции артериального давления. Но и те пациенты, у которых давление нормальное, безусловно, выиграют от ограничения потребления соли: перегрузка оставшихся нефронов все равно снизится.

Коррекция анемии также обладает нефропротективными возможностями. Почечная ткань, получая больше кислорода, меньше страдает от неблагоприятных воздействий. Установлено, что целевым значением гемоглобина у пациентов с ХБП III–IV стадии является 120 г/л. Терапия эритропоэтином у преддиализных пациентов обычно высокоэффективна. Следует учитывать только два обстоятельства:

• терапия эритропоэтином не должна приводить к повышению уровня гемоглобина выше 120 г/л, это может быть опасно: слишком густая кровь может с затруднением протекать по измененным сосудам, и снабжение тканей кислородом ухудшится. Это не значит, что если у пациента без терапии эритропоэтином гемоглобин выше 120 г/л, его следует понижать. Впрочем, очень редко встречаются пациенты (как правило, с сердечной недостаточностью) с рискованно высокими уровнями гемоглобина, для которых приходится вспоминать древний метод – кровопускания.
• эффективной терапия эритропоэтином может стать при наличии других необходимых условий для строительства гемоглобина: достаток железа, достаток белков, отсутствие инфекций и воспалительных реакций.

Важным компонентом защиты почки является максимально возможный отказ от неблагоприятно воздействующих на почки медикаментов. Среди этих лекарств – нестероидные противовоспалительные препараты, некоторые антибиотики (гентамицин), препараты, применяемые для проведения контрастных исследований сердца и сосудов (ангиографии). Не всегда можно отказаться от применения этих средств, но среди них вместе с Вашим нефрологом всегда можно выбрать наименее токсичные для почек лекарства или пути их введения.

Столь же неблагоприятно для остаточной функции почек обезвоживание организма, которое может случиться из-за высокого подъема температуры при острых инфекциях, поноса, повышенного потоотделения в жаркую погоду.

В последние годы стало ясно, что восполнение дефицита как неактивных, так и активных форм витамина D способно тормозить прогрессирование хронической почечной недостаточности, равно как и препятствовать развитию и утяжелению сердечно-сосудистой патологии.

Подробнее о лечении ХБП вы можете прочитать по ссылке: https://трансплант.net/info/kidney/article/disease/174