Статья «Изучение предпосылок и результатов ограниченного и повторяющегося поведения у детей с аутизмом: тематический анализ бесед с учителями»

Сэди Автор, Крис Эшвин

Оригинал: Exploring antecedents and outcomes of restricted and repetitive behaviours in autistic children: A thematic analysis of teacher interviews

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1750946722001088

Аннотация

Предыстория

Ограниченное и повторяющееся поведение (далее RRBS) является ключевым диагностическим признаком аутизма, но получило меньше исследований по сравнению с другими областями диагностики. Качественное исследование взрослых с аутизмом выявило как положительные, так и проблемные аспекты RRBs, но на сегодняшний день сообщается о небольшом количестве качественных исследований о природе и результатах RRBs у детей с аутизмом. В настоящее исследование были привлечены учителя из специализированных школ, потому что дети имеют ограниченную способность к саморефлексии и сообщению о функциях и результатах своего поведения.

Методы

В текущем исследовании приняли участие 11 учителей из специализированных школ для детей с аутизмом, которые были опрошены о различных RRB и их наблюдаемых предпосылках и результатах для детей с аутизмом в их школах.

Результаты

Тематический анализ выявил две основные темы о RRBS у детей с аутизмом, одна из которых рассматривается как положительная, а другая - как отрицательная. Позитивная тема включала подтемы RRB как приятного опыта, саморегуляции и формы самовыражения. Негативная тема включала подтемы потенциальной опасности, нарушения процесса обучения и компульсивного характера.

Выводы

Учителя SEN в настоящем исследовании наблюдали как положительные, так и отрицательные результаты RRBS у детей с аутизмом, что согласуется с отчетами взрослых с аутизмом об их RRBS. Мнения о положительных результатах бросают вызов предыдущим предположениям о том, что RRB у детей с аутизмом по своей сути вредны и их всегда нужно уменьшать или устранять. Вместо этого следует сопоставлять риски конкретных RRB с их пользой для отдельных детей с аутизмом, чтобы дифференцировать RRB, которые служат позитивной функциональной цели, от тех, которые могут быть вредными.

Ключевые слова: аутизм, дети с ограниченным повторяющемся поведением.

Введение

Американская психиатрическая ассоциация, повторяющееся поведение Расстройство аутистического спектра (РАС) характеризуется наличием ограниченного и (RRBs) и трудностями в социальной взаимности и общении. Показатели распространенности РАС составляют 1 из 54 детей в выборках США (Меннер и др., 2020) и 1 из 57 детей в выборках Великобритании (Роман-Уррестаразу и др., 2021). В то время как социальные и коммуникативные трудности были в центре внимания исследований РАС на протяжении десятилетий, RRB уделялось меньше внимания (Ликам и др., 2007). DSM 5 разделяет RRB на четыре различные категории, которые включают ограниченные интересы или фиксации, стремление к одинаковости, стереотипные или повторяющиеся двигательные движения и необычные сенсорные формы поведения, включая гипо- или гиперреактивность (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Определенные стереотипные или повторяющиеся формы поведения также можно назвать стереотипией (Маклафлин и Флери, 2020) или "стимулированием", когда они связаны с самостимулирующим поведением (Капп и др., 2019).

RRB часто концептуализировались как малоэффективные или вообще не имеющие функциональной цели, и поэтому преобладающим было мнение о необходимости уменьшения или ликвидации RRB (например, Ахерн и др., 2007; Барри и др., 2011; Бурро и др., 2008, Лин и Кегель, 2018). RRB также были сформулированы с точки зрения общих негативных результатов, которые считаются самоочевидными. Например, Вентола и др. (2016) заявили о важности лечения RRBS, основываясь на идее, что RRBs вмешиваются в повседневную жизнь аутичных людей. Этот подход предполагает, что устранение RRB обязательно приведет к наилучшим результатам, и распространенность этого подхода очевидна на опыте людей с аутизмом. Стюард (2015) обнаружил, что 72% взрослых с аутизмом, заполнивших онлайн-анкету, сообщили, что окружающие говорили им не заниматься самостимулирующими RRB, демонстрируя общественное мнение о RRB как о проблеме по своей сути.

Барри и др., 2011Однако растет идея о том, что RRB могут обеспечивать функциональные и адаптивные результаты для аутичных людей, а не быть проблемным поведением без значимой цели (). Взрослые и молодые люди с аутизмом описали использование RRBS для саморегуляции и совладения с сильными эмоциями и тревогой (Коллис и др., 2022; Джойс и др., 2017; Капп и др., 2019). Биньямини и Шрайбер-Дивон (2019) использовали интервью со взрослыми-аутистами, чтобы выяснить, почему они выполняли RRBS, и участники сообщили, что использовали RRBs для поддержки их в повседневной жизни, таких как поддержание внимания и вовлечение в социальное общение. Они также описали использование RRBS для блокирования нежелательной сенсорной информации и предотвращения чувства подавленности. Это подразумевает, что некоторые RRB могут быть адаптивными, и в этом случае было бы бесполезно предотвращать участие людей с аутизмом в этих RRB. Также появляется все больше свидетельств того, что подавление RRBs может быть вредным, что может перечеркнуть любую пользу от подавления RRBs (Мэнди, 2019). Действительно, защитники аутизма часто критикуют медикаментозные подходы, которые пытаются устранить RRBS, утверждая вместо этого, что необходимы дополнительные исследования для лучшего понимания RRBs (Киркхэм, 2017).

Однако не все RRB могут иметь положительные результаты. Хотя аутисты сообщают, что RRB иногда используются для управления тревожностью, они также могут быть связаны с большей тревожностью в других контекстах (Джойс и др., 2017). Более высокие уровни RRB являются предикторами более поздней тревожности (Кузминскайте и др., 2020), что может происходить из-за того, что некоторые RRB представляют собой неадаптивные способы совладания, которые усугубляют трудности, с которыми сталкиваются аутичные люди (Спайкер и др., 2012). RRBS потенциально могут создать дополнительные проблемы для детей с аутизмом и окружающих их людей, потому что участие в RRBs связано с сокращением социальных взаимодействий со сверстниками). Взаимодействие со сверстниками важно для типичного развития ребенка, а отсутствие позитивных взаимодействий и качественных отношений со сверстниками связано с негативными долгосрочными результатами (Орбен и др., 2020). Некоторые RRB могут быть самоповреждающими, такими как кусание рук и удары головой (Steenfeldt-Kristensen et al., 2020). Самоповреждающее поведение является весьма проблематичным и связано с непосредственными и долгосрочными негативными последствиями для человека и его семей (Flowers et al., 2020).

Хотя участие в некоторых RRB может быть проблематичным и вызывать социальную стигматизацию, подавление некоторых RRB может в равной степени привести к неблагоприятным результатам для человека. Разнообразный и противоречивый характер этих результатов подразумевает значительную неоднородность внутри RRBs с точки зрения их причин, функций и результатов. Это делает необходимым рассматривать поведение более индивидуально, чтобы идентифицировать функции конкретных RRB и быть способным понимать и прогнозировать их результаты. Хотя RRB обычно группируются в одну концепцию, факторный анализ выявил различные подмножества RRB. В исследовании Тернера (1999) проводилось различие между RRB низшего порядка и RRB высшего порядка. RRB более низкого порядка включают повторяющееся двигательное поведение, такое как раскачивание или прыжки, а также некоторые вокальные формы поведения, такие как бессмысленное повторение слов или звуков. Напротив, ОР более высокого порядка связаны с ограниченными интересами и требованием одинаковости, и они, как правило, более сложны, чем ОР более низкого порядка. Различия между ними связаны с различиями в нейронных путях Айзенберг и др., 2015 и были связаны с различными результатами и предпосылками (Манор-Биньямини и Шрайбер-Дивон, 2019). Хотя различные исследования с использованием факторного анализа RRB в разных выборках не всегда были последовательными по количеству и типам сообщаемых факторов RRB (например, Анагносту и др., 2011; Хукер и др., 2019; Ричлер и др., 2007; Рассел и др., 2019), и поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше прояснить их.

Одним из последовательных выводов из исследования родительских отчетов было то, что RRB более высокого порядка связаны с последующей тревожностью и негативными исходами у детей с аутизмом, но эта связь не обнаружена для RRB более низкого порядка (Лин и Кегель, 2018, Роджерс и др., 2012). Это подразумевает, что специфические характеристики RRBs обычно могут быть связаны с определенными результатами. Спайкер и др. (2012) изучили отчеты родителей и обнаружили, что ограниченные интересы детей-аутистов были связаны с тревогой, но это касалось только ограниченных интересов, которые были разыграны символически (например, подражание персонажам / объектам, связанным с ограниченным интересом). Когда дети проявляли ограниченные интересы другими способами, например, заучивая или пересказывая информацию, связанную с интересом, эта связь с тревожностью отсутствовала. Это предполагает, что различие между RRB высшего и низшего порядка не является единственным значимым фактором, но специфический характер RRB важен для определения его связи с последующей тревожностью у детей с аутизмом.

Даже в рамках широких категорий RRB существуют значительные различия, и поэтому их связь с предпосылками, результатами и функциями не всегда ясна. Есть указания на то, что определенные RRB могут выполнять схожие функции у разных аутичных людей. Экблад и Пфул (2017) представили около 5000 взрослых-аутистов с распространенными сенсомоторными RRBS и спросили участников, совершают ли они каждое поведение и связано ли оно с какой-либо конкретной эмоцией. Авторы выявили у участников 22 RRB, которые были связаны с определенными эмоциональными состояниями, при этом взмахи руками были связаны с волнением, а удары головой - с расстройством. Аналогичным образом, Freeman et al. (2010) стереотипное двигательное расстройство обнаружили, что специфические RRB были связаны с различными настроениями у неаутичных детей. Эти результаты свидетельствуют о том, что могут существовать последовательные предпосылки и функции для конкретных RRB, связанных с различными эмоциональными состояниями. Но необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять природу конкретных RRB.

В настоящее время не хватает качественных исследований, посвященных пониманию конкретных RRB и их последствий у детей с аутизмом, что важно, поскольку поведение детей влияет на их развитие и результаты. В настоящем исследовании этот пробел в литературе устранен путем изучения RRB и их исходов у детей с аутизмом с использованием бесед с учителями. Отчеты учителей использовались для получения представления о предпосылках и результатах конкретных RRB, поскольку у детей с аутизмом более ограниченные коммуникативные способности, когнитивное понимание и самоанализ по сравнению со взрослыми, что затрудняет саморефлексию по поводу их RRB. Учителя, работающие в отделениях с особыми образовательными потребностями (далее SEN), специализирующихся для учащихся с аутизмом, были наняты потому, что они проводят значительное количество времени с различными детьми с аутизмом, наблюдая за их поведением в небольших классах и в иной обстановке, чем в обычных школах.

Целью настоящего исследования было использовать интервью с учителями SEN для изучения природы и результатов конкретных RRB у детей с аутизмом. Если функции RRB у детей сопоставимы с функциями, о которых сообщалось у взрослых, ожидалось, что учителя SEN будут сообщать как о положительных, так и о проблемных результатах RRB у детей с аутизмом, которых они видели в своих классах и школах.

2. Методы

2.1. Участниками были 11 женщин-учителей в возрасте 21-27 лет (средний возраст = 22,0; SD = 1,9), которые работали с детьми с аутизмом в школах (SEN), специализирующихся на обучении учащихся с аутизмом. Участники были набраны с помощью выборки и работали в двух разных школах SEN со специализацией по аутизму на юге Англии. Опыт преподавания варьировался от 3 до 75 месяцев, при среднем сроке 19 месяцев. В то время как трое учителей проработали в школе SEN менее одного года, остальные учителя преподавали от одного до шести полных учебных лет. Размер выборки был выбран исходя из необходимости достижения насыщенности данными, при которой дополнительные данные не дают дополнительных идей или тем. Если интервью достаточно углубленные, выборки из 10-12 считаются подходящими (Кларк и др., 2015, Гест и др., 2006). Поскольку настоящий анализ выявил все темы и коды в первых 6-8 интервью, делается вывод, что насыщенность была достигнута и, следовательно, выборка адекватна для данного исследования. Выборка также согласуется с аналогичным исследованием, проведенным со взрослыми с аутизмом (Коллис., 2022).

Хотя было отмечено отсутствие разнообразия в выборке (все участники, кроме одного, были белыми британцами), исследовательская цель этого исследования означает, что не предъявляется претензий на обобщаемость, и как таковая, эта выборка была достаточной в рамках целей исследования (Кларк и др., 2015). Это согласуется с Морсе (2015), который утверждает, что выборки возможностей достаточно для развития начального понимания темы.

2.2. Процедура. Было получено полное этическое одобрение от Комитета по этике психологических исследований при Университете X, и все участники согласились принять участие. Участники не получали вознаграждения за потраченное время. Данные собирались с помощью полуструктурированных интервью, которые обеспечивали согласованную структуру, с помощью которой можно было изучать наблюдения учителей. Собеседования занимали около 20 минут и проводились онлайн с помощью Microsoft Teams в соответствии со структурой расписания собеседований (см. Таблицу 1). Вопросы были сосредоточены на опыте участников работы с детьми с аутизмом и RRBS, которые они наблюдали. Особое внимание было уделено ситуационным факторам, связанным с RRBS, и их результатам, и учителям было рекомендовано сравнивать RRBS у разных детей.

Таблица 1. Расписание бесед, используемое при проведении всех бесед с учителями.

2.3. Анализ. Интервью были расшифрованы с использованием метода транскрипции Джефферсона и из стенограмм была удалена любая идентифицирующая информация, а участникам были даны псевдонимы. Стенограммы были проанализированы с использованием рефлексивного тематического анализа с использованием критического реалистического подхода. Это означало, что комментарии и наблюдения, сделанные учителями, принимались за чистую монету, а темы были организованы на семантическом уровне. Рефлексивный тематический анализ был выбран за его способность создавать темы на основе шаблонов значения в данных, что делает его индуктивным подходом, соответствующим исследовательскому характеру исследования (Браун и Кларк, 2021, Кларк и др., 2015). Первый этап анализа, ознакомление, проводился одним автором и включал многократное чтение стенограмм, чтобы обеспечить погружение в данные. Затем это послужило основой для создания предварительного описательного кода (Линнеберг и Корсгаард, 2019, Пил, 2020), который использовался для классификации выдержек из текста. В ходе этого процесса кодирования любой другой значимый текст был дополнительно классифицирован и закодирован, так что все данные были представлены посредством этого процесса индуктивного кодирования. Затем коды были реорганизованы и переопределены, а расшифровки соответственно перекодированы. Три стенограммы были прочитаны вторым автором, так что значения были согласованы. Это был гибкий процесс, соответствующий Брауну и Кларку, но позволивший установить уровень строгости, как рекомендует Морс. Затем коды были сгруппированы по темам в рамках совместного процесса с участием двух авторов. В результате обсуждения различных кодов и общих наблюдений за данными было принято совместное решение относительно того, как наилучшим образом представить данные.

3. Результаты. Рисунок № 1. Проблемное поведение восприятие учителями и опыт RRB представлены двумя основными темами, которые были: представление о RRB как о позитивном поведении и представление о RRB как проблемное поведение Каждая из этих двух основных тем была связана с тремя подтемами.

Рисунок 1. Две основные темы, определенные в результатах, и три подтемы, определенные в рамках каждой из основных тем.

3.1. Тема 1: Взгляд на RRBS как на положительный

Учителя положительно обсуждали некоторые RRB и рассматривали их как полезные формы поведения. Учителя сообщили, что неохотно вмешивались, заявляя, что они “не пытаются ограничивать RRB” (Сэм).

R RB также обсуждались в более общем плане в позитивном свете; “сейчас у него есть прекрасный вариант [...], который действительно приятно слышать” (Андреа).

Эта позитивная интерпретация была связана с тремя характеристиками RRBs, которые включали: восприятие RRBs как приятного, способность RRBs к саморегуляции, экспрессивный характер RRBs.

Таблица 2 иллюстрирует распространенность каждой подтемы в интервью.

Таблица 2. Преобладание тем и подтем в интервью.

Примечание. Все имена являются псевдонимами.

3.1.1. RRBS как приятный опыт.

Девять учителей говорили о RRB как о поведении, которое нравилось их ученикам. В этих случаях удовольствие обычно считалось основной функцией RRB, и ученики рассматривались как участвующие в RRB только ради удовольствия. Такие RRB обсуждались в контексте свободного времени и игр:

Лина: «Это было то, что им нравилось делать, что они находили забавным, так что, я думаю, это было что-то вроде их досуга, это было свободное время для них. [...] Когда все заканчивалось как-то естественно, как будто они были действительно счастливы».

На протяжении всего интервью учителя сообщали о наблюдении за тем, как ученики проявляют определенное поведение с RRB в качестве способа развлечься или поиграть. Учителя положительно отзывались о RRB и считали, что они положительно влияют на академическую вовлеченность и общее благополучие: «Это делает их счастливыми, а счастливые дети лучше учатся» (Лина).

3.1.2. Использование RRBS в качестве саморегуляции.

Идея о том, что RRB использовались для саморегуляции, была высказана девятью учителями. Учителя сообщили, что ученики будут прибегать к RRB в ответ на внешние стрессоры, и было отмечено, что это действует успокаивающе.:

Ханна: «Если бы что-то, из-за чего они чувствовали себя некомфортно ... или вызывало у них некоторую тревогу или огорчение… они бы делали [RRB] и эту окончательную презентацию стереотипа, это бы их успокоило».

Учителя положительно относились к этим RRB и рассматривали их как адаптивный способ, с помощью которого ученики регулируют свои чувства. Некоторые специфические RRB были особенно связаны с функцией саморегуляции. Они включали раскачивание, ходьбу и вокальные повторы, которые, как сообщается, являются RRB низшего порядка, используемыми учениками для управления тревогой и дистрессом. Когда ученики участвовали в этих RRB, учителя заявляли, что они неохотно вмешивались:

Эми: «Я действительно чувствую, что некоторым ученикам действительно нужно такое постоянное поведение, как желание помочь им в течение дня.

Эти RRB считались необходимыми для учеников, и без них учителя считали, что ученики не смогут справиться с предъявляемыми к ним требованиями. Таким образом, некоторые RRB рассматривались не только как позитивные формы поведения, но и почти как необходимые.

3.1.3. Выражение с помощью RRBS

Семь учителей восприняли RRB как выражение эмоций. Учителя заметили, что ученики прибегали к определенным RRB, когда испытывали определенные эмоциональные состояния. Это донесло до учителей, что чувствовал ученик, действуя как форма невербального общения. Например, «Он начал делать то же самое, расхаживая по классу, что-то бормоча себе под нос, и можно было сказать, что он делал это из-за беспокойства» (Джорджия). Учителя сообщили, что использовали RRBS для интерпретации эмоциональных состояний своих учеников. В основном это было сделано на основе прошлого опыта общения учителя с конкретным учеником и их знаний о поведенческих моделях и выражениях ученика. Наблюдения за тем, когда и как происходили конкретные RRB, использовались для выявления ассоциаций между конкретным поведением и эмоциями. Это означало, что наличие или отсутствие определенного RRB могло рассказать учителю о текущем эмоциональном состоянии этого ученика:

Андреа: «Довольно часто, если он расстроен или обеспокоен, он расхаживает по комнате, произнося эти цитаты и испуская вокальные стереотипы».

В некоторых случаях эмоции учеников отражало не наличие определенного RRB, а способ, которым проводилось RRB. В этих случаях язык тела учеников, когда они участвовали в RRBS, сообщал учителям о том, что они чувствовали:

Алисса: «Когда они взволнованы [...] вы можете просто видеть возбуждение в их теле, когда они как бы стимулируются [...] но очевидно, что когда они злы, расстроены или огорчены, это определенно изображается совсем по-другому. Это больше похоже на внутренний мир и своего рода замкнутость.

Учителя считали, что RRB выражаются по-разному в зависимости от эмоций учеников. Эти выражения не считались целенаправленными формами общения. Однако учителя смогли использовать RRBS для распознавания и интерпретации эмоциональных состояний учеников. Таким образом, экспрессивный характер RRBS был в значительной степени положительным, и учителя могли использовать свои интерпретации RRBS, чтобы понять переживания учеников и соответствующим образом реагировать на них.

Джорджия: «В этот момент мы вроде бы хотели сесть и немного поболтать с ним и попытаться заверить его, что все, что вызывало у него беспокойство, было в порядке [...] В некотором роде от того, почему они так поступали, зависит, скажем мы что-нибудь или нет».

Определенные RRB наблюдались у нескольких учеников и более чем одним учителем. Конкретные эмоции, которые, как считалось, выражали эти RRB, также в целом соответствовали друг другу. Примеры включали хождение взад и вперед, когда они расстроены, и движения рук, такие как хлопанье в ладоши, когда они взволнованы, например, Лина: «Дети, которые хлопали в ладоши, были взволнованы».

3.2. Тема 2: Взгляд на RRB как на проблемное поведение

Идея о том, что RRBS может быть проблематичным, также неоднократно поднималась учителями. При обсуждении вопросов, связанных с RRBs, учителя выделяли конкретные элементы поведения, которые были проблематичными. Например, “Все ученики в моем классе, так или иначе, придерживались стереотипов либо сексуального неадекватного поведения, либо причиняли вред себе или другим” (Элоиза). Именно эти специфические особенности определенных RRB создали негативное восприятие RRB. Когда непосредственные результаты RRB не были прямой проблемой для ученика, RRB рассматривались либо нейтрально, либо положительно. Учителя связали три особенности RRBs с проблемными результатами, которые были: (1) потенциальная опасность RRBS; (2) нарушение процесса обучения, вызванное RRBS, и (3) компульсивный характер некоторых RRBs. Распространенность каждой подтемы снова показана в таблице 1.

3.2.1. RRBS как потенциально небезопасные.

RRB воспринимались как проблематичные, когда рассматриваемое поведение представляло угрозу безопасности ученика. Эту идею обсуждали только двое учителей. Однако эти учителя подробно говорили о проблемах безопасности и считали это своей главной заботой при определении того, был ли RRB положительным или проблемным. RRB считались небезопасными в двух отношениях. Некоторые RRB представляли возможность физического вреда и порчи здоровья, в то время как другие формы поведения представляли угрозу для безопасности:

Андреа: «Он прикасался к ногам учителей, что, очевидно, неуместно; другой ученик, который навязчиво лизал пол, что, я думаю, было своего рода стимулом, но, очевидно, небезопасно, вы знаете, так что это было бы предотвращено».

Элоиза: «Их стереотипное поведение было либо сексуально неадекватным, либо вредным».

Учителя подчеркнули, что отсутствие безопасности и ненадлежащий характер определенных RRB сделали их проблематичными и вредными для учеников. В этих случаях все учителя сообщили, что они вмешивались, чтобы предотвратить такое поведение. Контекст, в котором имели место небезопасные RRB, не имел значения, как и функция RRB. Вместо этого восприятие этих RRB как проблемных было полностью основано на потенциально вредных последствиях такого поведения. Когда риски, связанные с небезопасными RRB, были снижены, восприятие учителей изменилось. Для Андреа это означало предоставление возможности ее ученику заниматься тем же RRB, но безопасным и, следовательно, не вызывающим проблем способом.

Андреа: «Очевидно, мы стараемся не воспринимать качание как негативный момент для него, но, выражаясь более функционально, например, о, вот качели, в которой тебе будет легче раскачиваться, вместо того, чтобы навязчиво и разрушительно раскачиваться на его стуле, где он может пораниться.

3.2.2. Нарушения в обучении из-за RRBs.

RRB с большей вероятностью воспринимались как проблематичные, когда они мешали обучению, о чем сообщили семь учителей. Участвуя в RRBS, ученики отвлекались от школьных занятий и вместо этого сосредотачивались на RRB. Учителя сообщили, что при наличии RRB ученики не могли в той же степени участвовать в обучении под руководством учителя. Академическое участие было либо полностью прекращено, либо продолжалось неэффективно. Это было истолковано как проблематичное для учеников, поскольку означало, что они упустили важные образовательные возможности:

Катрина: «Он бы даже прекратил занятия, чтобы повторить это повторяющееся поведение».

Сэм: «Если вы выполняете работу с ними, часто это довольно сложно [...], они начинают формировать стереотипы во время выполнения этого».

Дениз: «Это похоже на большую борьбу за возвращение внимания, как только такое поведение начинает проявляться [...] было бы действительно трудно снова вернуться к работе, и даже если бы мы это сделали, это было бы не с такой эффективностью».

В этих случаях именно контекст, в котором происходили RRBS, определял вероятность негативного исхода. Сами по себе RRB не считались проблематичными, и те же RRB, которые были негативно восприняты в контексте уроков, не рассматривались как проблематичные в других местах:

Дениз: «Если бы это происходило в подходящей обстановке, мы бы поощряли, например, прыжки. Это неуместно во время приготовления пищи или урока физкультуры, однако, если у нас играет музыка, мы бы поощряли это».

Таким образом, на восприятие учителями RRB повлияла степень, в которой RRB представляли собой барьер для обучения учеников. В двух приведенных выше отрывках Дениз говорила об одном и том же специфическом RRB у ученика. Однако этот RRB рассматривался как проблематичный только тогда, когда он мешал обучению этого ученика. Тем не менее, не все RRB, проведенные во время школьных занятий, считались проблематичными. Двое учителей рассказали о RRB, проведенных учениками, которые воспринимались как помогающие ученику включиться в процесс обучения. Например, «Я вроде как похож. Мне нужно чем-то заняться, пока я занимаюсь чем-то другим, чтобы я вроде как понимала, откуда они берутся» (Эми). Это были незаметные RRBs, которые рассматривались аналогично ерзанию, и учителя считали, что именно эти RRBs помогают обучению, а не мешают ему. Таким образом, учителя рассматривали эти RRB как проблематичные, когда они мешали обучению, но не вызывающие проблем, когда они этого не делали.

3.2.3. Компульсивный характер RRBs.

6 из 11 учителей использовали такие термины, как “одержимый” и Обсессивно-компульсивное расстройство (далее ОКР). Хотя их описания относились в основном к компульсивному поведению, и поэтому мы обычно использовали здесь именно этот термин. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется навязчивыми и нежелательными мыслями, а также компульсивным поведением, к которому индивид чувствует побуждение (APA, 2013). Компульсии при ОКР воспринимаются как находящиеся вне контроля индивида и связаны с чувством тревоги. Используя этот язык для обозначения RRB, учителя подразумевали, что их ученики занимались определенными RRB из чувства тревоги и необходимости. Таким образом, учителя рассматривали определенные RRB как обладающие характеристиками клинического ОКР:

Эми: «Были случаи, например, с лижущим поведением, когда они шли по коридору, пытаясь лизать стены, и это вызвало бы более вызывающее поведение у этого конкретного ученика, просто потому, что я думаю, что именно в этом случае возникает ОКР, когда они чувствуют, что им нужно это сделать».

Хотя восприятие потребности у этих RRB и некоторых саморегулирующихся RRB было схожим, ключевым различием между ними было предшествующее поведение. В то время как саморегулирующиеся RRB обсуждались с точки зрения управления учениками своими эмоциями и окружающей средой, компульсивные RRB не имели этих четких, идентифицируемых триггеров. Учителя сообщали, что компульсивный RRB не связан с какой-либо адаптивной функцией, а скорее не является сенсорным или регулятивным. Более того, учителя интерпретировали любую связанную с этим тревогу как результат неспособности выполнить компульсивный RRB. Эти RRB, как правило, были связаны с чувством дистресса и негативными последствиями для учеников:

Элоиза: «Стереотипия одного ученика была связана с его ОКР, поэтому каждая игрушка должна помещаться в одну коробку, иначе он достанет ее, положит обратно и повторит весь процесс, пока не сможет вместить все. Но проблема иногда, очевидно, в том, что игрушек гораздо больше, чем может поместиться в коробке [...] Он бы очень расстроился».

Дениз: «Стук в окно вызвал волнение. Чем дольше это продолжалось, тем больше они волновались. И если бы окно было убрано, это вызвало бы еще большее волнение.

Учителя считали компульсивные и ОКР-подобные RRB проблематичными для учеников. Эти RRB неизменно ассоциировались с негативными результатами для учеников с точки зрения усиления негативного воздействия. Более того, учителя сообщили, что попытки предотвратить компульсивный RRB приводили к тому, что ученики проявляли вызывающее поведение по отношению к персоналу; это не относилось к другим типам RRB. Тем не менее, описания компульсивного поведения относятся не только к негативно воспринимаемым RRB. Три учителя использовали слово “одержимый” по-разному, таким образом, что оно относилось к интенсивному интересу, который не обязательно был проблематичным. Описания этих конкретных RRB не соответствовали клиническому определению навязчивых идей или компульсий и наводили на мысль, что эти учителя использовали это слово в соответствии с его разговорным, а не клиническим определением: «В целом он был просто в восторге от сенсорной комнаты и совершенно одержим ею» (Джо).

4. Обсуждение.

В настоящем исследовании использовались интервью с учителями для изучения природы конкретных RRB у детей с аутизмом, и были выявлены мнения о том, что некоторые RRB имеют положительные результаты, а другие - проблемные. Учителя обсуждали RRB как положительные в трех аспектах:

1. RRB рассматривались как доставляющие удовольствие детям;

2. дети использовали RRB для саморегуляции;

3. RRB были выражением эмоций.

Напротив, учителя обсуждали проблемные результаты RRBS, связанные с: небезопасным поведением, нарушением процесса обучения и компульсивным поведением. Несмотря на то, что сообщалось о широком спектре RRB, некоторые RRB неоднократно упоминались учителями и неизменно ассоциировались со схожими функциями и результатами. В совокупности эти результаты показывают, что некоторые RRB имеют благоприятные положительные результаты для детей с аутизмом, хотя некоторые RRB могут быть вредными, сравнимыми с тем, как о них сообщалось у взрослых с аутизмом (Collis et al., 2022, Kapp et al., 2019).

Учителя описали некоторые из RRB детей с аутизмом как положительное поведение, что согласуется с результатами, полученными у взрослых с аутизмом. В онлайн-опросе взрослых с аутизмом, проведенном Стюардом (2015), 80% респондентов сообщили, что им нравится стимуляция, а 11% заявили, что их удовольствие зависит от типа стимула. Это означает, что некоторые RRB доставляют удовольствие аутичным людям независимо от возраста. Тем не менее, хотя взрослые с аутизмом могут получать удовольствие от RRB, они не сообщают, что удовольствие является целью участия в RRB (Капп и др., 2019, Стюард, 2015). Напротив, учителя здесь сообщили, что ученики занимались RRBS в свободное время и с основной функцией получения удовольствия. Одно из объяснений этого различия заключается в том, что RRBS у детей может функционировать как форма игры. Игра у детей относится к действиям, которые внутренне мотивированы, доставляют удовольствие и направляются ребенком (Вайсберг и др., 2013, Зош и др., 2018). Многие из описанных здесь учителями RRB соответствуют этому определению, подтверждая идею о том, что дети с аутизмом могут заниматься RRB вместо более типичных форм игры. Как и в случае с другими формами игры, можно ожидать изменений в RRBs с увеличением возраста и когнитивных способностей (Вайсберг и др., 2009). Это может объяснить, почему взрослые с аутизмом с меньшей вероятностью сообщают об участии в сенсомоторных RRBS в качестве досуга.

Идея функционирования RRBS как игры для детей с аутизмом согласуется с выводами Конна (2015), который проанализировал автобиографические размышления взрослых с аутизмом об их детских играх. Сенсорное наслаждение было наиболее широко обсуждаемой особенностью игры, что подтверждает идею о том, что сенсорные RRB могут служить ценным источником удовольствия для детей с аутизмом. Хотя игру часто обсуждают с точки зрения ее полезности для развития социальных и когнитивных навыков (Йогман и др., 2018), удовольствие и автономия, получаемые от игры, не менее важны с точки зрения благополучия и качества жизни (Мюррей, 2018). Рассмотрение RRBS как формы игры имеет значительные последствия с точки зрения того, как следует подходить к RRBs у детей с аутизмом. Попытки исключить все RRB в пользу более типичных форм игры иногда могут быть вредными и неэтичными и потенциально подрывать автономию детей. Это подразумевает, что детям с аутизмом следует предоставлять возможности участвовать в самостоятельных играх, включая RRB, при условии, что они не считаются вредными для них самих или других.

Учителя в этой выборке считали, что RRBS выполняет позитивную, саморегулирующуюся функцию, которая считалась полезной для детей с аутизмом. Сообщалось, что RRB возникали вовремя аверсивного опыта, и что ученики, как наблюдалось, были более спокойными и менее огорченными после участия в RRB. Идея о том, что RRBS выполняет функцию саморегуляции, согласуется с существующими самоотчетами взрослых-аутистов, которые утверждают, что они используют RRBS для управления своими эмоциями и преодоления стрессовых внешних раздражителей. Настоящие результаты показывают, что саморегулирующиеся функции RRBS, о которых сообщалось у взрослых, также распространяются на детей с аутизмом, хотя они могут отличаться по своей форме. Этот вывод объясняет повышенный уровень RRBS в шумной или стрессовой среде (Канакри и др., 2017), поскольку дети с аутизмом могут прибегать к RRBS, чтобы успокоить или регулировать стресс, вызванный этой средой. Часто эти RRB включали простые двигательные действия, такие как покачивание и расхаживание. Эти результаты согласуются с результатами Экблад и Пфул (2017) по результатам опросов взрослых с аутизмом, которые обнаружили, что специфический метод раскачивания постоянно используется как форма поиска комфорта.

Учителя описывали RRBS как выполняющую экспрессивную функцию, которая рассматривалась в позитивном ключе. Учителя наблюдали саморегулирующиеся формы RRBS, когда ученики были в депрессии. Когда ученики были счастливы или взволнованы, учителя воспринимали различные формы RRB, такие как прыжки и движения рук, которые связаны с положительными эмоциональными состояниями. Аналогичные связи были обнаружены у взрослых с аутизмом между похожими типами взмахивания руками и возбуждением (Экблад и Пфул, 2017). Это укрепляет идею о том, что RRB могут использоваться аналогичными способами и иметь сопоставимые результаты как у детей с аутизмом, так и у взрослых. Это также демонстрирует, как конкретные RRB могут служить выразительной цели, потенциально функционируя как форма невербальной коммуникации. Экспрессивное моторное и вокальное поведение было идентифицировано у детей с аутизмом как индикаторы социальной связанности и боли.

Поиск эмоционального выражения с помощью RRBs подтверждает теорию Милтона (2012) о "проблеме двойного сопереживания". Эта теория утверждает, что как аутичные, так и неаутичные люди испытывают дефицит сочувствия к представителям противоположной группы. Утверждается, что это происходит из-за групповых различий в социальном понимании и самовыражении (Митчелл и др., 2021). Настоящее открытие подразумевает, что люди с аутизмом могут выражать эмоции уникальным способом, и что иногда выражение может включать использование RRBS. Эта иная форма выражения эмоций может объяснить трудности, с которыми сталкиваются неаутичные люди при интерпретации эмоций аутичных людей (Митчелл и др., 2021). Приведенные здесь результаты также предоставляют возможность для применения. Если удастся выявить надежные индикаторы эмоций у детей с аутизмом, те, кто взаимодействует с ребенком с аутизмом, включая его семью и поддержку, будут лучше подготовлены к выявлению и поддержке потребностей ребенка. Это принесет пользу ребенку за счет улучшения социальных отношений и облегчения общения, а также поможет окружающим ребенка лучше понимать их психическое и эмоциональное состояние.

В дополнение к положительным аспектам, учителя в настоящем исследовании также говорили о том, что некоторые RRB являются проблематичными и иногда вызывают проблемы из-за своей небезопасности. Беспокойство по поводу безопасности часто упоминается как причина вмешательства для предотвращения RRBs, даже среди тех, кто положительно относится к RRBs. Небезопасные ОР потенциально могут снижать качество жизни, как из-за риска для физического здоровья, так и из-за более широкого ущерба социальному окружению человека (Миншави и др., 2014). Эти RRB могут быть самоповреждающими, такими как кусание рук или удары головой, или поведением, сопряженным с риском. Учителя в основном говорили о последнем, приводя примеры лизания стен и раскачивания таким образом, что это могло привести к повреждению шеи.

Учителя считали эти RRB проблематичными и сообщали, что они вмешивались, чтобы предотвратить их. Это согласуется с общепринятыми рекомендациями, в которых рекомендуются стратегии по сокращению или замене RRB, которые считаются небезопасными. Однако те же учителя также интерпретировали это поведение как иногда функциональное или саморегулирующееся, подчеркивая сложности взаимодействия с RRB и способы эффективного решения этих проблем. Если определенные RRB иногда служат функциональной цели, но вредны в других контекстах, может стать проблематичным внедрить общее правило всегда пресекать это RRB из-за адаптивных положительных результатов в некоторых случаях. Фактически, подавление RRBs было связано с негативными результатами у взрослых с аутизмом (Мэнди, 2019). В то время как небезопасных RRB следует избегать, чтобы защитить детей с аутизмом, настоящие выводы учителей демонстрируют необходимость рассмотрения индивидуальных RRB, прежде чем устранять их. Если RRB выполняет адаптивную или саморегулирующую функцию для ребенка, то основное внимание следует уделить замене небезопасного RRB безопасным и беспроблемным эквивалентом, а не полному устранению.

RRB рассматривались как проблематичные, когда они мешали обучению, и учителя сообщали, что ученики бросали работу, чтобы участвовать в RRB. Это подразумевает, что RRBS может представлять собой барьер для обучения, отвлекая внимание детей от возможностей обучения. Существующие исследования подтверждают эту идею: установлено, что участие в RRB препятствует приобретению знаний и навыков у детей с аутизмом (Каннингем и Шрайбман, 2008; Кегель и Коверт, 1972). Хотя учителя в целом сообщали, что им удавалось без труда переключать внимание на работу, заявляя, что RRBS снижался по мере того, как ученики сосредотачивались на уроке. Это говорит о том, что RRB иногда отвлекают учеников, но не обязательно приводят к значительным нарушениям в обучении учеников. Некоторые учителя также заявили, что RRB иногда могут быть полезны для обучения, помогая ученикам сосредоточиться. Таким образом, влияние RRBS на обучение не всегда ясно. Хотя могут потребоваться подсказки и вмешательства, чтобы побудить детей заниматься своим образованием, учителям следует сначала установить причину RRB и определить, ограничивает ли RRB обучение.

Учителя считали RRBS проблематичным, когда поведение описывалось как компульсивное по своей природе. Было замечено, что эти RRB проистекают из тревоги, были связаны с усилением дистресса и имели специфические характеристики обсессивно-компульсивного поведения. У детей с аутизмом наблюдается высокая сопутствующая патология ОКР, с которой, по оценкам, сталкиваются 17-37% молодых людей с аутизмом. RRB присутствуют при ОКР и включают ритуалистические принуждения, которые выполняются для подавления повторяющихся, навязчивых мыслей, которые характеризуют навязчивые идеи. Несмотря на сходство по внешнему виду, RRB при ОКР и РАС связаны с разными причинами и исходами (Паула-Перес, 2013). Обсессивно-компульсивные ОР при ОКР помогают уменьшить дистресс от навязчивых мыслей, в то время как ОР при РАС, с большей вероятностью, поддерживаются автоматическим подкреплением. Эти различные формы поведения могут быть связаны с различными физиологическими переживаниями. Чок и Кеслер (2014) сравнили RRB двух детей с аутизмом, при этом RRB одного ребенка были описаны как обсессивно-компульсивные, а RRB другого ребенка - как не обсессивно-компульсивные. Частота сердечных сокращений и аффект детей измерялись в периоды, когда RRB были разрешены или предотвращены. Предотвращение обсессивно-компульсивного RRBS привело к учащению сердцебиения и значительному дистрессу у ребенка с RRB такого характера, в то время как у ребенка без обсессивно-компульсивного RRB этот эффект не наблюдался. Это подразумевает, что обсессивно-компульсивные ОР отличаются от типичных ОР при РАС с точки зрения вызываемого ими дистресса, при этом обсессивно-компульсивные ОР приводят к высокому возбуждению и негативной эмоциональной окраске. Этот вывод согласуется с закономерностью, выявленной в настоящем исследовании, где учителя считали, что RRB более беспокоят учеников, когда у них есть компульсивные характеристики.

Ограничения исследования, которые следует учитывать, включают меньший размер выборки, хотя количество участников было в пределах рекомендуемого размера для исследований с использованием тематического анализа (Браун и Кларк, 2006, Браун и Кларк, 2013; Кларк и др., 2015). В выборку вошли учителя, набранные только из двух разных школ SEN, специализирующихся на обучении учащихся с аутизмом, и участниками были молодые женщины, которые почти все были белыми, что, возможно, повлияло на некоторые их взгляды. Опыт преподавания у участников варьировался от всего лишь 3 месяцев до 6 полных лет, при этом у большинства участников опыт работы составлял от одного до шести лет. Объем опыта учителей в данной выборке может ограничивать количество и типы поведения, наблюдаемые у некоторых учителей, и, возможно, также повлиял на некоторые их взгляды. Дальнейшие исследования должны быть направлены на сбор более крупных выборок, включающих учителей с большим разнообразием и опытом преподавания в различных средах. Другим ограничением было то, что исследование основывалось на наблюдениях учителей, а не на самоотчетах детей, и поэтому интерпретации функций RRBS и опыта детей основывались на суждениях учителей. Однако представленные здесь выводы о взглядах учителя на RRB были очень похожи на результаты RRB, о которых сообщали взрослые с аутизмом. Будущие исследования в этой области должны объединять информацию из нескольких источников, включая учителей и родителей, и, по возможности, непосредственно от детей с аутизмом.

5. Последствия

Настоящие выводы учителей SEN, освещающие как положительные, так и проблемные аспекты RRBS у детей с аутизмом, бросают вызов прежним взглядам на то, что RRBS у детей всегда проблематичны и что всегда необходимы вмешательства для уменьшения или устранения RRBS. Эти результаты помогают расширить аналогичные недавние сообщения о RRBs у взрослых, имеющие как положительные, так и отрицательные аспекты, для понимания RRBs у детей с аутизмом. Вместо того, чтобы рассматривать RRBs как неотъемлемую проблему, представленные здесь результаты предполагают, что необходим более индивидуалистический подход к оценке RRBs у детей, при котором преимущества их результатов сравниваются с рисками конкретных RRBS для аутичных людей.