Использования серийного определения клиренса креатинина в мониторинге онкогематологического пациента.

Аннотация: Клинический случай демонстрирует важность биохимического мониторинга у тяжелой пациентки с множественной миеломой и развившейся на фоне гиперсекреции свободных легких цепей иммуноглобулинов протеинурией переполнения, которая привела к тяжелой почечной недостаточности и необходимости реанимационных мероприятий. В ходе гемодиализа состояние пациентки удалость стабилизировать, что продемонстрировано по динамике биохимических показателей.

Описание случая. Пациентка У, женщина 58 лет европеоидной расы. Госпитализирована с диагнозом множественная миелома М каппа-типа, с протеинурией Бенс-Джонса с тяжелой почечной недостаточностью.

Пациентке проводилось биохимическое обследование сыворотки крови и суточной мочи. При этом общий белок сыворотки крови составил 74,5 г/л, альбумин – 42,2 г/л, бета-2-маркоглобулин – 31,9 мг/л (норма 0,8-2,4 мг/л), выраженная гиперсекреция иммуноглобулина IgM – 22,9 г/л. При этом большую часть иммуноглобулина M составили, по данным иммунофиксации, парапротеины – интактный М каппа и белок Бенс-Джонса типа каппа. Пациентке также определялись концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов, при этом уровень свободных легких цепей каппа достигал 63800 мг/л, что при норме до 21,5 мг/л является крайне высоким значением.

В суточной моче у пациентки выявлялась протеинурия с концентрацией общего белка – 6,8 г/сут, по данным иммунофиксации белок Бенс-Джонса типа каппа составил 3,8 г/сут.

Пациентке был определен клиренс креатинина, рассчитанный с использованием как креатинина сыворотки крови, так и креатинина суточной мочи по формуле:

Учитывая тяжелое состояние пациентки, она была переведена в реанимационное отделение, где подвергалась процедурам селективной гемодиафильтрации. Результаты биохимического мониторинга, включающие в себя серийное определение клиренса креатинина и уровня свободных лёгких цепей иммуноглобулинов типа каппа в сыворотке крови приведены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты серийного определения клиренса креатинина и свободных легких цепей иммуноглобулинов

В ходе проведения многократных сеансов гемодиафильтрации удалось снизить концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов, повышенная концентрация которых приводила к почечной недостаточности. После относительного улучшения функции почек пациентке удалось провести химиотерапию по схемам VCP и CyBorD, на фоне которых удалось подавить моноклональную активность множественной миеломы и достигнуть устойчивой ремиссии.

Обсуждение. Данное наблюдение демонстрирует важность биохимического мониторинга больных с тяжелой почечной недостаточностью. В данном случае причиной поражения почек была так называемая протеинурия переполнения, при котором нефроны переполняются высокомолекулярными свободными легкими цепями иммуноглобулинов, что блокирует фильтрационную способность почек. При этом в качестве критериев мониторинга, наряду со специализированным исследованием свободных легких цепей иммуноглобулинов, служило и определение клиренса креатинина, которое доступно в рамках обычного биохимического анализа. В настоящее время чаще используется расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которая основана только на сывороточных концентрациях креатинина и не требует сложного и неудобного с организационной точки зрения сбора суточной мочи, что еще больше упрощает методологию исследования.

Автор: Тимофеев Ю. С., кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФДПО, ФГБОУ ВО «МГМСУ им А. И. Евдокимова» Минздрава России.

Литература:

· Громова Е.Г., Зейналова П.А., Любимова Н.В. и др. Опыт селективной элиминации свободных легких цепей иммуноглобулинов у пациентов с моноклональными гаммапатиями. Онкогематология 2019;14(2):8–12.