Инвазивный мониторинг гемодинамики с использованием системы PICCO у пациента с COVID-19

Описание случая

Пациент М. 63 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с клиникой нарастающей дыхательной недостаточности.

Из анамнеза известно, что пациент инфицирован вирусом Covid-19 (ПЦР-тест на SARS-Covid-19 положительный), госпитализирован на 7-й день от начала заболевания. На момент поступления в стационар по данным компьютерной томографии органов грудной клетки признаки двусторонней вирусной пневмонии, степень поражения легких 70%, КТ-3.

Сопутствующая патология: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССО 4.

На момент поступления в ОРИТ ЧДД 40 вдохов в минуту, SpO2 76% при дыхании атмосферным воздухом. Начата неинвазивная вентиляция легких через лицевую маску аппаратом ИВЛ Mindray SV-800 в режиме CPAP с параметрами: PEEP 10 cm H2O, FiO2 50%.

Спустя 7 дней от начала пребывания в ОРИТ было отмечено прогрессирующее ухудшение состояния пациента в виде нарастания признаков системно-воспалительной реакции: лейкоцитоз, фебрильная температура, а также признаков полиорганной дисфункции: нарастание гемодинамической нестабильности, усугубление дыхательной недостаточности, появление лабораторных признаков почечной недостаточности. По шкале SIRS 4 балла, по шкале SOFA 10 баллов. На основании данных клинических и лабораторных исследований пациенту был установлен диагноз сепсис.

В связи с усугубляющейся тяжестью состояния пациента было принято решение о проведении инвазивного мониторинга гемодинамика посредством системы PICCO. Для проведения измерений был использован монитор Mindray Benevision N22 с модулем PICCO-мониторинг.

По данным PICCO-мониторинга:

На основании полученных результатов был сделан вывод о наличии у пациента отека легочной ткани на фоне повышенной проницаемости легочных сосудов при нормальном уровне волемии и несколько сниженной сократительной функции сердца. В этой связи терапия пациента была скорректирована следующим образом:

1) Снижение объема инфузии, переход на рестриктивную тактику инфузионной терапии;

2) Проведение продленной процедуры ультрафильтрации и назначение диуретической терапии;

3) Назначение комбинации вазопрессорных и инотропных препаратов для поддержания целевого уровня среднего давления.

Обсуждение

Тяжелое течение вирусной пневмонии, ассоциированной с вирусом Covid-19, во многом обусловлено повышением проницаемости легочных сосудов на фоне развивающейся эндотелиальной дисфункции, являющейся следствием цитокинового шторма. При этом нарастающий отек легочной ткани усугубляет нарушения растяжимости легочной ткани и ухудшает прогноз заболевания. В этой связи у пациентов с вирус-индуцированной пневмонией рекомендовано придерживаться более сдержанной тактики инфузионной терапии.

Однако, присоединение бактериальной внутрибольничной инфекции с развитием сепсиса и нестабильностью гемодинамики у данной категории пациентов требует более либерального подхода к инфузионной терапии, что может усугубить нарушения легочной механики.

В данном случае инвазивный мониторинг гемодинамики методом транспульмональной термодилюции с использованием модуля PICCO позволяет более точно оценить волюметрические показатели гемодинамики для выбора оптимальной тактики инфузионной терапии, что позволяет улучшить прогноз пациента и снизить его сроки пребывания в ОРИТ.