У ребенка увеличены аденоиды. Всегда ли нужна операция? Отвечает ЛОР-врач

«Доктор, нам сказали, что у ребенка аденоиды второй степени. Их обязательно нужно удалять?»

«Сын постоянно дышит ртом, храпит ночью, но днем чувствует себя нормально. Можно пока подождать?»

«Мы уже лечили аденоиды спреями, но они снова увеличились. Значит, без операции не обойтись?»

Такие вопросы родители задают врачу-отоларингологу Тарику Алькадмани практически каждый день. Само слово «аденоиды» нередко вызывает тревогу: родители сразу представляют операцию, наркоз и сложное восстановление.

Однако первое, что обычно объясняется на приеме: увеличенные аденоиды не всегда нужно удалять.

Решение зависит не только от их размера. Важно понять, насколько они мешают ребенку дышать, спать и слышать, провоцируют ли отиты, влияют ли на самочувствие, поведение и качество жизни.

Иногда достаточно наблюдения и правильно подобранного лечения. В других ситуациях затягивать с операцией действительно не стоит.

Разберемся, как врач принимает это решение.

Что такое аденоиды и почему они увеличиваются

Аденоиды, или глоточная миндалина - это скопление лимфоидной ткани, расположенное в носоглотке. Увидеть их при обычном осмотре рта невозможно: они находятся за полостью носа, выше мягкого неба.

Глоточная миндалина входит в состав иммунной системы. Она контактирует с вирусами, бактериями и другими частицами, которые ребенок вдыхает через нос, и участвует в формировании местной иммунной защиты.

Поэтому само наличие аденоидов - не заболевание.

Проблема возникает, когда глоточная миндалина значительно увеличивается и начинает препятствовать прохождению воздуха через нос либо перекрывать область слуховых труб. Такое состояние называют гипертрофией аденоидов.

Чаще всего оно встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Это связано с активной работой лимфоидной ткани и частыми контактами с инфекциями. По мере взросления глоточная миндалина у большинства детей постепенно уменьшается.

Увеличению аденоидов могут способствовать:

• частые респираторные инфекции;
• длительное или повторяющееся воспаление носоглотки;
• аллергический ринит;
• индивидуальные особенности иммунной системы;
• наследственная предрасположенность;
• постоянное воздействие табачного дыма и других раздражителей.

Нередко действует сразу несколько факторов. Например, ребенок часто болеет, а между инфекциями у него сохраняется аллергическое воспаление слизистой носа. В результате носовое дыхание не успевает полностью восстановиться.

Как родители могут заподозрить гипертрофию аденоидов

Один из самых характерных признаков - ребенок начинает регулярно дышать ртом.

Сначала это может происходить только ночью или во время простуды. Затем рот остается приоткрытым и днем, даже когда насморка уже нет.

Родителям стоит обратить внимание, если ребенок:

• постоянно или часто дышит через рот;
• храпит во сне;
• спит беспокойно, ворочается, потеет;
• просыпается с сухостью во рту;
• говорит «в нос»;
• долго не может избавиться от заложенности носа;
• часто болеет отитами;
• переспрашивает или увеличивает громкость телевизора;
• жалуется на заложенность ушей;
• быстро утомляется;
• становится рассеянным или раздражительным;
• хуже концентрируется на занятиях;
• испытывает трудности с приемом пищи из-за необходимости дышать ртом.

Гипертрофия аденоидов может быть связана не только с нарушением носового дыхания. Увеличенная глоточная миндалина способна нарушать вентиляцию среднего уха, поскольку рядом находятся устья слуховых труб. Из-за этого за барабанной перепонкой может накапливаться жидкость и снижаться слух.

Ребенок не всегда говорит, что стал хуже слышать. Иногда родители замечают лишь то, что он чаще переспрашивает, невнимательно отвечает или не реагирует на обращение из другой комнаты.

Это легко принять за рассеянность или непослушание.

Храп - это уже повод для обследования?

Не каждый эпизод храпа означает серьезное заболевание. Во время ОРВИ ребенок может храпеть из-за отека слизистой и скопления выделений в носу.

Насторожить должен регулярный храп вне простуды, особенно если он сочетается с беспокойным сном, дыханием через рот, необычными позами во сне или паузами в дыхании.

Особого внимания требуют ситуации, когда родители замечают, что ребенок на несколько секунд перестает дышать, затем шумно всхрапывает или делает глубокий вдох.

Так могут проявляться нарушения дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ.

Плохой сон отражается не только на ночном отдыхе. Днем ребенок может быть сонливым, капризным, гиперактивным, хуже усваивать информацию и быстрее уставать. При оценке показаний к операции врач учитывает влияние ночного дыхания на поведение, развитие и качество жизни, а не только размер глоточной миндалины.

Если родители подозревают остановки дыхания, полезно снять короткое видео сна ребенка и показать его врачу. Но видео не заменяет обследование.

Можно ли определить степень аденоидов по симптомам

Нет. По одним жалобам нельзя точно понять, насколько увеличена глоточная миндалина.

Сильная заложенность носа может быть связана не только с аденоидами. Похожие симптомы возникают при:

• аллергическом рините;
• отеке носовых раковин;
• искривлении носовой перегородки;
• хроническом воспалении околоносовых пазух;
• инородном теле в полости носа;
• врожденных особенностях строения носоглотки;
• увеличении небных миндалин.

Бывает и обратная ситуация: аденоидная ткань выглядит достаточно крупной, но ребенок свободно дышит, нормально спит и не имеет проблем со слухом.

Поэтому выражение «аденоиды второй или третьей степени» само по себе еще не отвечает на вопрос, нужна ли операция.

Врач лечит не степень аденоидов на снимке, а конкретного ребенка и те нарушения, которые у него возникли.

Как проводится диагностика

Обследование начинается с беседы с родителями и осмотра ребенка.

ЛОР-врач уточняет:

• как давно нарушено носовое дыхание;
• дышит ли ребенок ртом днем;
• есть ли храп и остановки дыхания;
• как часто возникают насморк и отиты;
• замечали ли родители снижение слуха;
• есть ли признаки аллергии;
• как ребенок спит и чувствует себя днем;
• какое лечение уже проводилось и был ли эффект.

Затем врач осматривает полость носа, глотку и уши.

Одним из наиболее информативных методов оценки аденоидной ткани является эндоскопическое исследование носоглотки. Через нос аккуратно вводится тонкий эндоскоп с камерой, который позволяет врачу увидеть глоточную миндалину, оценить ее размер, наличие воспаления и степень перекрытия носоглотки.

Во время исследования можно также оценить область устьев слуховых труб и исключить другие причины нарушения дыхания.

Большинство детей переносят эндоскопию нормально. Исследование занимает несколько минут. При необходимости перед процедурой врач использует местное средство для уменьшения чувствительности слизистой.

Если ребенок категорически не позволяет провести эндоскопию, врач может рассмотреть другие методы оценки. Однако рентгенография не всегда дает такую же подробную информацию и не позволяет увидеть состояние слизистой в режиме реального времени.

Если есть подозрение на нарушение слуха, могут потребоваться:

• тимпанометрия;
• аудиологическое обследование;
• проверка слуха методом, подходящим по возрасту.

При выраженном храпе и предполагаемых остановках дыхания врач может рекомендовать дополнительное исследование сна.

Компьютерная томография не является стандартным обследованием каждого ребенка с аденоидами. Она назначается только при специальных показаниях, например при подозрении на заболевание околоносовых пазух или другую патологию.

Нужно ли лечить аденоиды, если ребенок чувствует себя нормально

Если гипертрофия обнаружена случайно, но ребенок хорошо дышит носом, спокойно спит, нормально слышит и не страдает повторными отитами, активное лечение может не потребоваться.

Врач может рекомендовать наблюдение.

Аденоиды способны постепенно уменьшаться по мере взросления. Поэтому при минимальных симптомах допустима выжидательная тактика с контролем состояния.

Важно наблюдать не за самой цифрой в заключении, а за самочувствием ребенка.

Повторная консультация необходима, если появились:

• постоянное дыхание через рот;
• ночной храп;
• снижение слуха;
• частые отиты;
• беспокойный сон;
• остановки дыхания;
• выраженная утомляемость.

Когда можно попробовать лечение без операции

Консервативная терапия чаще рассматривается, если у ребенка нет выраженного нарушения дыхания во сне, стойкого снижения слуха и серьезных осложнений.

Тактика зависит от причины и сопутствующих заболеваний.

Например, если у ребенка есть аллергический ринит, важно контролировать аллергию. Без этого отек слизистой носа будет сохраняться, и даже после удаления аденоидов носовое дыхание может восстановиться не полностью.

В зависимости от клинической ситуации врач может назначить:

• промывание носа изотоническими солевыми растворами;
• интраназальные глюкокортикостероиды;
• лечение аллергического ринита;
• терапию воспалительных заболеваний носа и носоглотки;
• наблюдение за состоянием среднего уха и слухом.

Интраназальные глюкокортикостероиды могут уменьшать заложенность носа и выраженность симптомов у части детей с гипертрофией аденоидов. Однако препарат, продолжительность курса и технику применения должен определять врач.

Результат лечения оценивают не только по тому, изменился ли размер аденоидной ткани. Гораздо важнее:

• стал ли ребенок лучше дышать;
• уменьшился ли храп;
• улучшился ли сон;
• восстановился ли слух;
• снизилась ли частота осложнений.

Антибиотики не уменьшают гипертрофию аденоидов и не должны использоваться «на всякий случай». Они могут быть назначены при определенной бактериальной инфекции, но не являются универсальным средством лечения увеличенной глоточной миндалины.

Сосудосуживающие капли тоже не лечат аденоиды. Их допускается использовать коротким курсом в отдельных ситуациях и с учетом возраста ребенка. Длительное бесконтрольное применение может привести к медикаментозному риниту.

Почему лечение иногда не помогает

Родители нередко говорят:

«Мы уже лечили аденоиды, но они остались такими же».

Здесь важно уточнить, какой результат ожидался.

Консервативная терапия не всегда приводит к значительному уменьшению глоточной миндалины. Ее задача - снизить воспаление и отек, улучшить носовое дыхание и уменьшить выраженность симптомов.

Кроме того, лечение может оказаться недостаточно эффективным, если:

• не учтен аллергический ринит;
• сохраняется постоянный контакт с табачным дымом;
• препарат применяется нерегулярно;
• нарушена техника использования назального спрея;
• основная причина симптомов связана не только с аденоидами;
• у ребенка выраженная механическая обструкция;
• имеются значительно увеличенные небные миндалины;
• уже возникли осложнения со стороны слуха или сна.

Если назначенная терапия не дает ожидаемого результата, не следует самостоятельно менять препараты или бесконечно повторять одни и те же курсы. Необходимо повторно обратиться к врачу и пересмотреть диагноз и тактику.

Когда аденоиды действительно нужно удалять

Операция по удалению аденоидов называется аденотомией, или аденоидэктомией.

Ее рассматривают не потому, что аденоиды достигли определенной степени, а потому, что они вызывают значимые нарушения и консервативная тактика не решает проблему.

Операция может быть рекомендована, если у ребенка наблюдаются:

• стойкое выраженное нарушение носового дыхания;
• регулярный храп и клинически значимое нарушение дыхания во сне;
• эпизоды остановки дыхания во сне;
• повторные или затяжные воспалительные процессы в носоглотке, не поддающиеся лечению;
• стойкое скопление жидкости в среднем ухе и снижение слуха;
• повторные отиты в сочетании с другими показаниями;
• выраженная гнусавость;
• нарушение качества сна и дневного самочувствия;
• трудности с приемом пищи и набором массы из-за нарушения дыхания;
• отсутствие эффекта от адекватно проведенной консервативной терапии.

Аденоидэктомия применяется при значимой обструкции носоглотки, нарушениях дыхания во сне, отдельных случаях хронического аденоидита и заболеваниях среднего уха. При этом показания определяются индивидуально.

Если у ребенка одновременно значительно увеличены аденоиды и небные миндалины, врач оценивает вклад каждой структуры в нарушение дыхания. В некоторых случаях одной аденотомии недостаточно и рассматривается комбинированное вмешательство.

Является ли третья степень абсолютным показанием к операции

Нет.

Степень гипертрофии помогает врачу описать, насколько аденоидная ткань перекрывает носоглотку. Но решение нельзя принимать только по этой цифре.

У одного ребенка крупные аденоиды могут сопровождаться выраженным храпом, апноэ и снижением слуха. У другого при похожем эндоскопическом заключении симптомы будут умеренными.

Поэтому при выборе лечения учитываются:

• характер и продолжительность жалоб;
• качество носового дыхания;
• состояние сна;
• наличие остановок дыхания;
• слух;
• частота отитов;
• состояние барабанных перепонок;
• сопутствующая аллергия;
• эффективность предыдущего лечения;
• возраст и общее состояние ребенка.

Сам по себе большой размер глоточной миндалины без клинических нарушений не всегда требует срочной операции. И наоборот: даже не максимальная гипертрофия может потребовать вмешательства, если она значительно влияет на слух или сон.

Что будет, если не удалять аденоиды при наличии показаний

Если ребенок нормально дышит, слышит и спит, наблюдение обычно безопасно.

Но при выраженных симптомах постоянное откладывание операции может поддерживать нарушение носового дыхания и сна.

Возможные последствия зависят от конкретной ситуации и могут включать:

• хроническое дыхание через рот;
• нарушения сна;
• дневную утомляемость;
• трудности с концентрацией внимания;
• снижение слуха из-за жидкости в среднем ухе;
• повторные отиты;
• проблемы с формированием речи у маленьких детей при длительном снижении слуха;
• изменения в развитии лицевого скелета;
• ухудшение качества жизни ребенка и всей семьи.

Это не означает, что у каждого ребенка с аденоидами обязательно разовьются осложнения. Но при наличии четких показаний бесконечно откладывать лечение тоже не стоит.

Как проходит аденотомия

Сегодня аденотомия обычно проводится в условиях стационара под общей анестезией.

Во многих клиниках используется эндоскопический контроль. Он позволяет врачу видеть операционное поле и удалить ткань, которая перекрывает носоглотку и область слуховых труб.

Способ проведения операции выбирает хирург с учетом возраста ребенка, анатомии носоглотки, оснащения клиники и сопутствующих заболеваний.

После вмешательства ребенок находится под наблюдением медицинского персонала. Срок пребывания в стационаре зависит от принятого порядка и состояния пациента.

В первые дни возможны:

• умеренная боль или дискомфорт в горле;
• заложенность носа;
• небольшая гнусавость;
• неприятный запах изо рта;
• субфебрильная температура.

Врач дает рекомендации по питанию, физической активности, гигиене носа и лекарственной терапии.

Несколько дней ребенок должен избегать интенсивных нагрузок, горячей пищи, бани и перегревания. Конкретные ограничения определяет оперирующий врач.

Могут ли аденоиды вырасти снова

После аденотомии повторное увеличение аденоидной ткани возможно, но происходит не у всех детей.

Риск может быть выше:

• у детей младшего возраста;
• при выраженном аллергическом воспалении;
• если часть функциональной лимфоидной ткани сохранилась;
• при индивидуальной склонности к ее разрастанию.

Сам факт повторного обнаружения ткани не означает, что потребуется еще одна операция. Важны симптомы и степень нарушения дыхания.

Если после аденотомии снова появилась стойкая заложенность носа, необходимо выяснить причину. Это могут быть не только аденоиды, но и аллергический ринит, отек носовых раковин или другие состояния.

Что родители часто делают неправильно

Постоянно используют сосудосуживающие капли

Они могут временно облегчить дыхание, но не устраняют гипертрофию аденоидов. Продолжительное применение без контроля врача способно ухудшить состояние слизистой.

Лечат аденоиды антибиотиками при каждом насморке

Большинство эпизодов ОРВИ имеют вирусную природу. Антибиотики назначаются только при определенных бактериальных осложнениях.

Считают, что любой храп можно перерасти

С возрастом аденоиды действительно могут уменьшиться. Но если ребенок регулярно храпит, плохо спит или у него возникают паузы в дыхании, просто ждать взросления небезопасно.

Ориентируются только на степень аденоидов

Цифра в заключении не заменяет оценку дыхания, сна и слуха.

Боятся операции настолько, что годами повторяют неэффективное лечение

Консервативная терапия оправданна, когда у нее есть цель и врач оценивает результат. Если лечение не помогает, а у ребенка сохраняются осложнения, тактику нужно менять.

Пять вопросов, которые стоит задать ЛОР-врачу

Если ребенку поставили диагноз «гипертрофия аденоидов», спросите:

1. Насколько аденоиды нарушают носовое дыхание?
2. Есть ли признаки нарушения слуха или скопления жидкости в среднем ухе?
3. Есть ли у ребенка симптомы нарушения дыхания во сне?
4. Можно ли начать с консервативной терапии и как будет оцениваться ее эффективность?
5. Какие конкретные показания к операции есть именно у моего ребенка?

Ответы помогут родителям понять логику выбранной тактики.

Аденоиды у детей и взрослых: в чем разница

У взрослых аденоидная ткань обнаруживается значительно реже. Обычно она уменьшается в подростковом возрасте, однако у некоторых людей может частично сохраняться.

Основные различия можно представить так:

У детей

• гипертрофия аденоидов встречается часто;
• наиболее типичные жалобы — дыхание через рот, храп и длительная заложенность носа;
• возможны повторные отиты и снижение слуха;
• тактика зависит от возраста, симптомов, сна, слуха и эффективности лечения;
• аденоиды могут уменьшаться по мере взросления.

У взрослых

• выраженная аденоидная ткань встречается реже;
• иногда она сохраняется как остаточное явление с детского возраста;
• жалобы чаще включают стойкую заложенность носа, храп и ощущение стекания слизи;
• особенно важно исключить другие причины обструкции носоглотки;
• любое необычное или асимметричное образование в носоглотке требует внимательной диагностики.

Если у взрослого человека годами не дышит нос, нельзя автоматически объяснять это аденоидами. Похожие симптомы могут быть связаны с аллергическим ринитом, хроническим синуситом, полипами, искривлением носовой перегородки или увеличением носовых раковин.

Поэтому взрослым особенно важно пройти полноценное эндоскопическое обследование.

Когда ребенка нужно показать ЛОР-врачу

Не стоит откладывать консультацию, если:

• носовое дыхание не восстанавливается после простуды;
• ребенок постоянно дышит ртом;
• регулярный храп сохраняется несколько недель;
• родители замечают остановки дыхания во сне;
• ребенок стал хуже слышать или часто переспрашивает;
• не проходящий кашель, более выраженный во время сна;
• повторяются отиты;
• сон стал беспокойным;
• утром ребенок просыпается уставшим;
• назначенное лечение не дает результата.

Если ребенок тяжело дышит, во сне возникают выраженные остановки дыхания, появляется посинение губ или резкое ухудшение состояния, требуется срочная медицинская помощь.

Гипертрофия аденоидов у детей - распространенная проблема, но универсального решения для всех не существует.

Одному ребенку достаточно наблюдения. Другому помогает лечение аллергии и воспаления. Третьему требуется операция, потому что аденоиды значительно нарушают сон, слух и носовое дыхание.

Не нужно удалять аденоиды только из-за цифры в заключении. Но не стоит и бесконечно откладывать операцию, когда появились четкие показания.

Правильная тактика строится на трех вопросах:

• Как ребенок дышит?
• Как он спит?
• Как он слышит?

Именно ответы на них, результаты осмотра и обследований помогают врачу выбрать между наблюдением, медикаментозной терапией и аденотомией.

Если ребенок постоянно дышит ртом, храпит или стал хуже слышать, не ждите, что проблема обязательно пройдет сама. Обратитесь к отоларингологу, чтобы определить причину и выбрать лечение, которое необходимо именно вашему ребенку.

Автор:

Алькадмани Тарик

Врач-отоларинголог

Проводит приём в медицинском центре «Промедика» по адресу:

г. Белгород, ул. Щорса, дом 48а

Запись в директ сообщества