Почему американское здравоохранение такое дорогое?
Одной из самых распространённых претензий к американскому здравоохранению является его дороговизна. Но почему американское здравоохранение такое дорогое? Взглянем на причины.
Третьи лица
“Третьими лицами” в здравоохранении называются любые внешние силы, которые мешают потребителям почувствовать полную стоимость получаемых ими услуг. Для большей частей людей это обычная страховка, для бедных и пожилых это Medicaid и Medicare соответственно. В любой обычной ситуации покупатели стараются найти наиболее оптимальные ценовые предложения, иначе это будет непосредственно бить по их кошельку, однако если кто-то другой оплачивает ваш счёт, то смысл это делать практически исчезает. Представьте себе, что ваш работодатель оплачивает 80% вашего чека в супермаркете. Разумеется, скорее всего вы вряд ли станете экономить и поэтому будете брать наиболее дорогие продукты. Если бы это явление стало повсеместным, то всё стоило бы намного дороже - супермаркеты теряют инициативу бороться за покупателей при помощи распродаж, ведь разница для конечного покупателя будет крайне незначительной. Но и этот пример несовершенен - в реальности страховка покрывает, как правило, более 90% стоимости, а государственные программы так и вовсе все 100%. Если платите не вы, то какой смысл заботиться о цене? Согласно одному опросу, лишь 12% американцев ежегодно делают исследования стоимости и качества медицинских услуг, несмотря на то, что более 20% американцев тратят на здравоохранение более $1,800 в год. Исследование, опубликованное в Journal of the American Medical Association показало, что лишь 15% пациентов обсуждают со своими врачами стоимость слуг, выплачиваемых ими из своего кармана.
Такая ситуация позволяет госпиталям задирать цены ввысь. Согласно расчётам газеты The Atlanta Journal-Constitution, наценки в 157-702% на медицинские процедуры являются повсеместным явлением. Для сравнения - наценка в мини-барах в отелях составляет 400%, в автоматах с газировкой - 300-600%, на латте - около 300%.
В 2001г. в своей статье “How to cure health care” Милтон Фридман предписывает 60% увеличения стоимости здравоохранения за период 1946-1997 программам Medicaid, Medicare и предоставляемым работодателями страховкам, свободным от налогообложения. Там же он показывает, что если бы стоимость здравоохранения росла теми же темпами, что и в 1919-1940 (3.1% в год), то расходы здравоохранения на человека в 1997 составляли бы $1,751 вместо $3,625 (с учётом инфляции, в долларах 2002 года).
Регулирование со стороны FDA
В 1962 году, после принятия поправки Кефовера-Гарриса Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (далее - FDA) получило дополнительные полномочия по регулированию рынка новых лекарств. Если в 1938 лекарство должно было быть “доказано безопасным”, то в 1962 появилось требование о “доказанной эффективности”, и были убраны временные рамки, в течение которых FDA должно было давать ответ на заявки от компаний, желающих выпустить на рынок новое лекарство.
Как и среди большинства правительственных агентств, за подобной политикой FDA стоят благие намерения. По некоторым оценкам превентивная политика FDA сохраняет 10,000 жизней каждое десятилетие. Однако, стоит задать себе другой вопрос - а сколько жизней теряется из-за длительного процесса одобрения? В 1990ых на одобрение лекарства уходило примерно чуть больше 15 лет. Даже если бы новое лекарство спасало лишь 1,000 жизней в год, это уже бы перекрыло все выгоды от превентивной политики за эту декаду. Проблема в том, что своего выхода на рынок дожидается не одно, а тысячи лекарств, потенциально способных спасать жизни.
Дополнительный эффект заключается в том, что подобное снижает инициативу по разработке лекарств. Как задокументировал Фридман со своей женой в своей книге “Free to choose”, с момента вступления новых правил в 1962 году число новых химических соединений (По определению FDA, к NCE относят лекарственное средство, которое не содержит молекулярной структуры, зарегистрированной FDA ранее) сокращалось на 50% ежегодно, вплоть до момента выхода их книги в 1980г.
Даже когда FDA не предотвращает выход лекарств, оно часто запрещает раскрывать жизненно важную информацию. К примеру, с 1974 по 1980 вышло множество исследований, демонстрировавших, что аспирин снижает смертность от сердечных приступов и шанс повторного приступа на 20%. FDA, однако, не позволяло производителям аспирина раскрывать эту информацию вплоть до 1988 года. Другое исследование, показавшее, что для пациентов с нестабильной стенокардией (когда сердце получает недостаточно кислорода) аспирин снижает риск приступа на внушительные 50%, было также запрещено до 1988. Ещё одно исследование, согласно которому приём аспирина в течение месяца после сердечного приступа снижает смертность на 23%, было аналогично скрыто от публики вплоть до 1996. На международном уровне ситуация похожая - несколько лет назад ЕС запретил производителям воды утверждать, что вода помогает при обезвоживании.
Регуляция FDA всё больше сказывается на стоимости и сроках выхода лекарств. До вступления новых правил в 1962 году, стоимость разработки лекарства составляла полмиллиона долларов, а срок его выхода на рынок составлял 25 месяцев. В 1978 она уже стоила 54 миллиона долларов, а срок проверки составлял уже 8 лет. На данный момент средняя стоимость составляет примерно 1.3 миллиарда долларов. Очевидно, что этот тренд не собирается останавливаться.
Огромная стоимость разработки потом налагается на потребителей. Фармацевтическим компаниям надо мало того, что окупить затраты на разработку, так ещё и имеют на это крайне ограниченное время. Патент на новое лекарство длится примерно 17-20 лет, и после его истечения другая компания может произвести дженерик, который будет стоить значительно ниже. Из-за ограниченного срока компании вынуждены задирать цены, чтобы успеть окупить свои инвестиции на разработку. Производство 100 таблеток алпрозалама стоит $0.024, но продаются они за $136.79, то есть наценка составляет 570,000%. Это одна из самых высоких наценок на рынке, но другие лекарства тоже имеют абсурдно высокие наценки: у прозака - 225,000%, у амлодипина - 134,500% и так далее.
Снижение длительности патента даст противоположный эффект - компании будут вынуждены поднимать цены ещё выше, ибо срок, за который они могут окупить свои инвестиции, сожмётся ещё сильнее. Увеличение срока патента даст им больше времени, но усугубит проблему монополизации рынка. Наиболее оптимальным решением станет снижением стоимости выхода на рынок для компаний - таким образом, при сохранении прежней прибыли компании смогут снизить цены. Упрощение регуляций FDA поможет снизить стоимость лекарств и их время выхода на рынок, потенциально спасая тысячи жизней. К тому же, это побудит индустрию к саморегулированию из-за рисков судебных исков в случае выпуска вредных лекарств.
Мандаты в системе страхования
Мандат - это законодательно закрепленное обязательство страховых компаний покрывать те или иные случаи. Хотя целью страхования является распределение риска между застрахованными, обязательное покрытие многих процедур является как минимум сомнительным в силу того, что многие из них банально не понадобятся покупателям страховки. Если в 1965 году существовало всего 7 мандатов, то в 2010 уже 2,156. Каждый такой мандат стоит денег. В 45 штатах страховка должна обязательно покрывать алкоголизм, в 48 - реконструкцию груди, в 40 - общие психические проблемы, в 30 страховка распространяется на контрацептивы. При накладывании одного на другое, это существенно повышает стоимость. Например, покрытие алкоголизма увеличивает стоимость на 1-3%, контрацептивов на 1-3%, психических заболеваний на 6-13%. Разумеется, если бы каждый мандат прибавлял столько к стоимости, то никто не смог бы позволить себе купить страховку. К счастью, большинство из них стоят меньше одного процента. Однако, даже кажущееся крайне незначительным увеличение стоимости в 1% выливается в недоступность страховки для ряда людей - по некоторым оценкам, примерно 22-33 тысячи человек за каждый процент увеличения стоимости.
Эти оценки пересекаются с реальностью - штаты с наибольшим числом мандатов показывают наибольший рост числа незастрахованных. Это происходило даже в 1990ых, когда мандатов было на несколько сотен меньше. В 1990-1994 The Heritage Foundation отслеживал прогресс в 16 штатах, которые в рамках (в итоге провалившейся) попытки реформы здравоохранения Билла Клинтона резко увеличили число мандатов. Итоги были довольно показательными - в этих 16 штатах число незастрахованных подскочило на 8.14%, в то время как в остальных 34 штатах число незастрахованных слегка снизилось (на 1.02%).
Регулировка рынка страхования
Если бы страховые компании могли полноценно конкурировать между собой, цены бы значительно упали. Представьте себе два города, находящихся рядом друг с другом, в каждом из которых есть пиццерия. Если бы кусок пиццы стоил в одном городе $2, а в другом - $10, то очевидно, что все старались бы брать пиццу, где она дешевле. Однако, если бы жителям городов было законодательно запрещено покупать пиццу в другом городе, то пиццерии, где цена составляет $10, вообще не придётся менять цену, чтобы оставаться конкурентоспособной. Более того, она может её даже увеличить, если захочет. Этот пример отражает реалии страхового рынка в США на национальном уровне, только там замешаны заметно более огромные суммы.
Регуляция страхового рынка выливается в увеличение цены страховки для конечных покупателей. Штаты с высокой регуляцией вроде Нью-Джерси имеют в 7 раз более дорогие страховки, чем в Теннесси. В штате Висконсин средняя семейная страховка стоит $3,000, в то время как в Массачусетсе - $17,000. Несмотря на всё это, люди не имеют право покупать страховку в других штатах.
Если бы компаниям пришлось конкурировать между собой, то смогли бы они продавать страховки за $17,000 вместо $3,000? Разумеется, для того, чтобы компании из Нью-Джерси и Массачусетса смогли конкурировать с компаниями из Теннеси и Висконсина, потребуется упрощение регуляции на уровне их штатов, в противном случае они не смогут предложить цены, сопоставимые с другими компаниями. Снижение (или вовсе отмена) мандатов может стать хорошим шагом в этом направлении. В конце концов, сама идея мандатов несколько абсурда - представьте себе, что вы покупаете страховку для своего дома, но вместе с ней вас так же обязывают страховать и остальное ваше имущество. Разумеется, такая страховка будет значительно дороже.
Помимо запрета на конкуренцию на межштатовском уровне, существует множество других форм регуляции. Одна из них - регулирование разницы между стоимостью страхования для разных возрастных групп. Это может казаться хорошей политикой - пожилым и людям со слабым здоровьем не придётся слишком много платить за страховку. Однако, чтобы эта политика заработала, стоимость нужно взваливать на здоровых и молодых. Поскольку у них намного меньше проблем со здоровьем, они могут без особого беспокойства не страховаться.
В США самые старые владельцы частных страховок (до 65, после используется Medicare) тратят в среднем в 6 раз больше на здравоохранение, чем самые молодые. Для того, чтобы пожилые не платили в 6 раз больше, используются т.н. “Community ratings”. Obamacare устанавливает этот рейтинг как 3:1, то есть стоимость страховки для пожилых не должна превышать стоимость страховки для молодых более, чем в три раза. Это снижает стоимость для пожилых людей, но за счёт более молодых. Поскольку стоимость страховки для них вырастает, то многие из них попросту перестают страховаться вообще. Поскольку число людей в страховочном пуле падает, то средняя стоимость для всех оставшихся в нём растёт.
Недавно один из штатов пошёл против общего тренда увеличения регуляции. Дерегуляция в штате Мэн коснулась аспекта разницы цен для разных демографических групп. Если до дерегуляции фиксированная допустимая разница составляла 1.5:1, то после дерегуляции - уже 3:1. Как пишет the Wall street journal:
“Согласно Бюро страхования штата Мэн, женатая пара 40-44 лет с одним ребенком на данный момент платит $1,919 <...>. Однако, если они перейдут на новую систему или купят страховку в первый раз, она будет стоить $920, на 52% меньше. Семейная пара за 60 может купить страховку за $1,290 вместо $2,466 ранее. Молодой человек 25-29 лет может купить страховку за неподъёмные $232 (ранее за $665)”. Хотя большинство групп населения всё-таки не увидит столь драматичного падения цен (в среднем по 10-20%), однако это уже хороший шаг, учитывая, что на общенациональном уровне цены, напротив, растут по 10% ежегодно.
Запреты на строительство
В 1964 штат Нью-Йорк первым принял закон “Certificate of Need” (далее - CON). Согласно нему, если кто-то захочет построить госпиталь, он прежде должен получить одобрение от правительства штата, которое решит существует ли в нём необходимость. Позднее, в 1972 году, президент Никсон сделал этот закон федеральным, полагая, что сокращение числа госпиталей поможет снизить затраты на здравоохранение. Но, как нам подсказывает один из самых базовых экономических законов, сокращение предложения ведёт к обратному эффекту.
С 1972 года 14 штатов отменили законы CON, и они имели на то все основания. Многочисленные исследования показали, что CON не сделал ничего, чтобы снизить затраты на здравоохранение. В 1988 исследование Бюро экономики федеральной торговой комиссии показало, что упрощение CON помогает снизить общие затраты госпиталей на 1.4%. Другое исследование 1991 года с выборкой в 1,957 госпиталей обнаружило, что стоимость услуг в госпиталях в штатах с законами CON выше, чем в штатах без них. Другие исследования, рассматривавшие влияние законов CON на стоимость медицинских услуг приходили к выводу, что они либо незначительно её увеличивают, либо не влияют на неё вообще, но в то же время они не делают ничего для того, чтобы сдерживать рост цен на здравоохранение. Поскольку мы не живём в мире, где слишком много госпиталей и слишком мало пациентов, полная отмена законов CON будет шагом в правильном направлении.
В одном из следующих постов я расскажу об альтернативах нынешней системе (и её возможных реформах), а также о примерах уже успешно работающей медицины в США, в которой нет проблем с увеличивающимися расходами.
http://www.ajc.com/news/business/huge-hospital-markups-burden-patients/n...
http://www.thepublicinterest.com/archives/2001winter/article1.html
http://fds.duke.edu/db?attachment-25--1301-view-168
http://www.telegraph.co.uk/news/worldnews/europe/eu/8897662/EU-bans-clai...
http://www.cahi.org/cahi_contents/resources/pdf/MandatesintheStates2010E...
http://www.galen.org/assets/THF_Uninsured.pdf
http://www.forbes.com/sites/theapothecary/2012/05/21/putting-the-insuran...
http://www.wsj.com/articles/SB10001424052702304707604577426162012576398
http://www.jbartlett.org/wp-content/uploads/2012/02/Irrational-Certifica...
17.01.2016