ЖЕЛТАЯ КРОВЬ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.
Мужчина 45 лет поступил с болями в груди и животе. Боль началась постепенно 12 часов назад и усилилась в течение дня. Боль располагалась вокруг центра груди и верхней части живота и описывалась как постоянная и острая, распространяющаяся до спины. В худшем случае боль была 8/10 по степени тяжести и сопровождалась тошнотой. Он описал симптомы, идентичные предыдущим эпизодам панкреатита. Его прошлый анамнез также включал гипертонию и ишемическую болезнь сердца. Он принял 25 мг атенолола OD, 2,5 мг рамиприла OD, 75 мг аспирина OD, 40 мг симвастатина ON и 20 мг омепразола OD. Он жил один, выпивал 280 единиц алкоголя в неделю и был курильщиком с 40 пачками в год.
ОСМОТР:
Первоначальные наблюдения: T 36,4 ° C, ЧСС 95 ударов в минуту, АД 120/74 мм рт. Ст., SpO2 96% на воздухе помещения.
Общая болезненность живота с произвольной защитой на всем протяжении. Шумы кишечника нормальной высоты. Воспроизводимой боли в груди при пальпации грудной стенки не было.
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Образцы крови были взяты в отделении неотложной помощи, но младший врач сообщил, что кровь выглядела желтой, когда оставалась оседать в пробирках с кровью (см. фотографию ниже).
Из лаборатории позвонили в отделение неотложной помощи и сказали, что кровь слишком липемична, чтобы можно было обработать общий анализ крови, уровень калия и креатинина. Были доступны только следующие результаты: Na 121, амилаза 87, тропонин T 64. Электрокардиограмма (ЭКГ): нормальный синусовый ритм с зубцами Q в отведениях V4-V6 и II, III и AVF. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Наиболее вероятной причиной симптомов этого пациента является острый панкреатит. Пациент описывает аналогичные симптомы во время предыдущих обострений панкреатита, и это объясняет его боль в животе. Хотя его уровень амилазы находится в пределах нормы, повышенная сывороточная амилаза имеет только около 80% чувствительности для определения острого панкреатита. Недавние исследования показывают, что липаза сыворотки имеет более высокую специфичность и чувствительность при остром панкреатите, чем амилаза. Учитывая наличие у пациента боли в груди и множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (история курения, гипертония и ишемическая болезнь сердца), следует учитывать острый коронарный синдром. Его ЭКГ показывает ишемические изменения, и уровень тропонина Т значительно повышен, но в контексте очень липемического образца крови - интерпретацию этого результата следует обсудить с биохимической лабораторией и дежурной командой кардиологов. Боль в груди с иррадиацией в спину повышает вероятность расслоения аорты. Вы должны проверить разницу артериального давления между левой и правой рукой. Следует учитывать другие причины боли в животе, такие как перфорированная язва желудка и холецистит.
КАК БЫ ВЫ НАЧАЛИ ЛЕЧИТЬ ЭТОГО ПАЦИЕНТА? Пациент испытывает дискомфорт, ему требуется обезболивание. Его следует держать «ноль внутрь» на случай, если ему потребуется хирургическое вмешательство, поэтому потребуются внутривенные парацетамол и опиаты, а также внутривенные жидкости. Похоже, что у него эуволемия, поэтому ему не требуется быстрое восполнение жидкости. Согласно анализу крови у него гипонатриемия, поэтому можно начинать лечение 0,9% хлорида натрия со скоростью 125 мл / час, но необходимо будет тщательно контролировать его уровень натрия в сыворотке, чтобы убедиться, что он не повышается или не падает быстро в течение следующего периода. несколько часов. Также помните, что определение натрия в сыворотке может быть неточным в контексте липемического образца. Рентген грудной клетки в вертикальном положении следует выполнить, чтобы найти доказательства перфорированных внутренних органов (воздух под диафрагмой) или расширенного средостения. Его ЭКГ необходимо будет повторить для отслеживания любых динамических ишемических изменений, указывающих на острый коронарный синдром. Случай следует обсудить с кардиологами относительно того, показано ли лечение двойной антитромбоцитарной терапией +/– гепарин, особенно потому, что пациенту может потребоваться операция в зависимости от причины его симптомов. Также следует запросить хирургический осмотр в связи с болью в животе, а также визуализационные исследования, такие как УЗИ брюшной полости или компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Необходимо будет связаться с лаборантом, чтобы обсудить, как можно обрабатывать дальнейшие образцы крови. В частности, необходимо срочно измерить у него уровень калия. Принимая во внимание его липемический образец крови, необходимо проверить общий холестерин и липидный профиль. Наконец, у пациента в анамнезе чрезмерное употребление алкоголя. Персоналу отделения необходимо будет следить за признаками синдрома отмены алкоголя и при необходимости лечить их бензодиазепинами. Учитывая его образ жизни, он, скорее всего, будет плохо питаться, и поэтому для предотвращения развития энцефалопатии Вернике необходимо назначить заместительную терапию витамином B (B1, B2, B3 и B6).
РАЗВИТИЕ СЛУЧАЯ В течение следующих нескольких часов у пациента появилась выраженная боль в эпигастрии и рвота. Рентген грудной клетки в вертикальном положении показал чистые поля легких, нормальный вид средостения, без свободного воздуха под диафрагмой. Результаты его липидного профиля были следующими: общий холестерин -21 (референсный диапазон 3,5–5 ммоль / л); липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) — 0,86 (референсный диапазон> 1 ммоль / л); липопротеины низкой плотности (ЛПНП), которые невозможно измерить; и триглицериды -81 (контрольный диапазон <1,7 ммоль / л). Команда кардиологов объяснила, что повышенный уровень тропонина Т трудно интерпретировать в контексте образцов с очень липемией и что двойную антиагрегантную и гепариновую терапию следует воздерживаться, поскольку диагноз панкреатита более вероятен, чем острый коронарный синдром. Было выполнено срочное УЗИ брюшной полости, но из-за дискомфорта пациента были получены плохие обзоры. Бригады хирургов и гастроэнтерологов согласились, что вероятным диагнозом был острый хронический панкреатит, вторичный по отношению к гиперлипидемии. Для лечения возможного билиарного сепсиса начали применять антибиотики широкого спектра действия. КТ брюшной полости показала панкреатит с вероятным некрозом головки поджелудочной железы, хронический тромбоз верхней брыжеечной и воротной вены, диффузный стеатоз печени и камни в желчном пузыре. Бригада эндокринологов осмотрела пациента и посоветовала лечить гипертриглицеридемию с помощью инфузии инсулина. План состоял в том, чтобы начать плазмаферез, если состояние пациента не улучшится. В течение следующих 24 часов уровни триглицеридов быстро падали (см. фото ниже, график, показывающий уровни триглицеридов после лечения инфузией инсулина), но у пациента начала развиваться лихорадка, а результаты его анализа крови показали повышение воспалительных маркеров и прогрессивное нарушение функции печени.
В правом верхнем квадранте живота было болезненное пальпируемое образование. Эти симптомы и признаки были связаны с сочетанием алкогольного гепатита и возможного абсцесса поджелудочной железы. Была предпринята попытка магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP), но безуспешно. После антибиотиков и жидкостной регидратации состояние пациента постепенно улучшилось. Продолжительное злоупотребление алкоголем является фактором риска развития тяжелой гипертриглицеридемии, поскольку алкоголь временно повышает уровень триглицеридов в сыворотке крови. В этом случае гипертриглицеридемия вызвала обострение панкреатита. Лечение первой линии в таких ситуациях - введение инсулина.
ИСТОЧНИК: Dr Kerry Layne - 100 Diagnostic Dilemmas in Clinical Medicine, 2017