Клинический случай. 18-летняя студентка-медик, которая жаловалась на боли в костях после приема алкоголя и опухлость на правой стороне шеи.
Сильвия Ле Рой, 18-летняя студентка-медик, обратилась в гематологическую клинику с 4-недельной историей утомляемости и общего недомогания. В течение этого периода она дважды обращалась к семейному врачу по поводу боли в горле, от которой получала антибиотики. Сильвия заметила опухлость на правой стороне шеи около 3 недель назад.
Что могло быть причиной этих симптомов?
Рецидивирующая боль в горле у молодых людей с лихорадкой и отеком шеи указывает на вирусную инфекцию. Однако степень утомляемости и недомогания должна вызывать подозрения в отношении более серьезного основного заболевания, такого как лимфома.
Какой дифференциальный диагноз?
Инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, первичная ВИЧ-инфекция, гепатит A или B, краснуха, аденовирус, токсоплазменная инфекция, β-гемолитическая стрептококковая инфекция, злокачественная лимфома.
Что делать дальше?
Следует собрать полный анамнез с акцентом на потерю веса, анорексию, лихорадку или ночную потливость, известные как симптомы B (B symptoms).
Сильвия призналась, что за последний месяц шесть раз похудела на 4 кг и потела по ночам. Опухлость увеличилась в размерах, но никогда не была болезненной при прикосновении. Также был непродуктивный кашель 4 дня. У нее была астма легкой степени, при которой она принимала бронходилататоры с хорошим эффектом. Сильвия несколько раз замечала боли в костях после употребления алкоголя. Другого анамнеза, кроме обычных детских болезней, не было.
Какое значение имеет ночная потливость, потеря веса и боли в костях, вызванные алкоголем?
Они сильно указывают на неходжкинскую лимфому или Лимфому Ходжкина. Хотя лихорадка, боль в горле и недомогание могут быть обнаружены при вирусной инфекции, такой как инфекционный мононуклеоз. А вот боль в костях, вызванная алкоголем, хотя и редкий симптом, но, по-видимому, специфична для пациентов с лимфомой Ходжкина.
Что делать дальше?
Полный медицинский осмотр.
При осмотре Сильвия выглядела бледной и нездоровой. У нее было образование в правой надключичной области (размером 2 × 2 см, безболезненное и неподвижное). Других увеличенных лимфатических узлов не было, печень и селезенка не увеличены. У Сильвии была температура 38 ° C.
Что предполагают клинические находки?
Припухлости в надключичной области (обычно лимфатических узлах) почти всегда патологические. Бледность указывает на анемию, а опухлость указывает на злокачественное новообразование.
Какой тип анемии чаще всего встречается у девочек этого возраста?
Анемия, вызванная дефицитом железа, является наиболее распространенной. Анемия хронического заболевания возможна, особенно с учетом вероятности лежащей в основе лимфоидной злокачественной опухоли.
Какие вопросы следует задавать при подозрении на дефицит железа?
Полный диетический анамнез, сведения о менструальной кровопотере и любые другие доказательства кровотечения. Низкое потребление железа часто встречается в подростковом возрасте и может способствовать дефициту железа. Кровотечение, особенно меноррагия также является частой причиной дефицита железа в этой возрастной группе.
Какое значение имеет лихорадка?
Вирусная инфекция или бактериальная инфекция верхних дыхательных путей могут вызвать жар (у нее в анамнезе астма, и она жаловалась на непродуктивный кашель); однако лихорадка может быть проявлением лимфопролиферативных заболеваний (симптомы B).
Какие исследования следует провести?
- Клинический анализ крови:
2. Мазок крови для микроскопии с подсчетом лейкоцитарной формулы, а также 3. биохимический анализ:
4. скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
5. вирусный анализ,
6. рентгенограмма грудной клетки
7. анализ мокроты на наличие инфекции.
СОЭ составляла 60 мм / час (нормальная женщина 0-15 мм / час).Мазок крови показал повышенное количество тромбоцитов, но никаких других аномалий.
Какие аномалии пленки крови вы ожидаете увидеть при инфекционном мононуклеозе?
Наличие атипичных мононуклеарных клеток:
Серология должна быть положительной с антителами иммуноглобулина M (IgM) к антигену капсида вируса (VCA). Это антитело IgM, которое появляется во время острой инфекции и сохраняется в течение нескольких месяцев. Ядерный антиген Эпштейна – Барра (EBNA) развивается после острого заболевания и сохраняется на всю жизнь.
Что могло быть причиной повышенного количества тромбоцитов?
Повышенное количество тромбоцитов обычно наблюдается в ответ на острое кровотечение. Он также может быть обнаружен при злокачественных новообразованиях и может быть проявлением миелопролиферативных заболеваний, например хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия или дефицит железа.
Какое значение имеет повышенная СОЭ?
Повышение СОЭ является неспецифическим признаком инфекций или злокачественных новообразований. СОЭ измеряет скорость оседания эритроцитов в пробирке. У пациентов с инфекцией или злокачественными новообразованиями высокие уровни иммуноглобулинов (антител) или фибриногена (белка свертывания плазмы) позволяют эритроцитам слипаться.
Какой тест вы бы провели, чтобы выяснить механизм повышенного СОЭ? Электрофорез белков сыворотки (белковые фракции) и скрининговую коагулограмму.
Электрофорез сывороточного протеина показывает поликлональную гаммапатию. Это указывает на нормальный ответ на инфекцию, но может быть неспецифическим признаком злокачественности. Коагулограмма выявила фибриноген 12 г/л (в норме 1,5–4,0 г/л), что объясняет повышенное СОЭ. Синтез фибриногена может увеличиваться при злокачественных новообразованиях. Вирусный скрининг, включая серологию на ВЭБ, был отрицательным, исключая диагноза инфекционного мононуклеоза. Рентгенограмма грудной клетки показала увеличение правых паратрахеальных узлов.
Каков дифференциальный диагноз?
Сильвия страдает микроцитарной анемией (MCV снижено), что указывает на дефицит железа или анемию в виде хронического заболевания. Ферритин сыворотки крови 150 мкг / л исключает дефицит железа. Высокое количество тромбоцитов может быть связано со злокачественным новообразованием, поскольку клинических данных об остром кровотечении нет. Анализы крови Сильвии в печени не соответствуют норме, что указывает на вирусную инфекцию или злокачественное новообразование. Рентгенограмма грудной клетки подтверждает увеличение лимфатических узлов в области шеи и верхнего средостения. Эти результаты вместе с ее симптомами указывают на злокачественное лимфопролиферативное заболевание, включая лимфому Ходжкина, неходжкинскую лимфому или острый лимфобластный лейкоз. Саркоидоз также может проявляться внутригрудной лимфаденопатией.
! Лихорадка, ночная потливость и потеря веса известны как симптомы B и обычно встречаются при лимфоме Ходжкина, неходжкинской лимфоме и хроническом лимфолейкозе.
Как следует вести этого пациента?
Сильвию следует немедленно отправить в больницу для дальнейшего обследования.
Какие дальнейшие обследования провести в больнице?
Миелограмму и гистологическое исследование костного мозга, а также компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и брюшной полости.
Аспират костного мозга и биопсия показали повышенные запасы железа в соответствии с диагнозом анемия хронического заболевания. КТ грудной клетки и брюшной полости показала аденопатию в переднем средостении.
! Вовлечение костного мозга при лимфоме Ходжкина встречается крайне редко и встречается менее чем у 5% пациентов. Поражение костного мозга значительно ухудшает прогноз. Поражение костного мозга чрезвычайно распространено при неходжкинской лимфоме и не имеет такого же прогностического значения, как при болезни Ходжкина.
Анемия при хроническом заболевании характеризуется низким MCV, но нормальными запасами ферритина и железа в костном мозге. Обычно это связано со злокачественными новообразованиями или хроническими инфекционными заболеваниями, такими как туберкулез. Синтез гепсидина увеличивается при анемии, вызванной хроническим заболеванием, и препятствует выведению железа из макрофагов, тем самым ограничивая его доступность для образования гема.
Что делать дальше?
Необходима биопсия лимфатического узла.
Биопсия иссечения лимфатического узла выявляет узловатую склерозирующую болезнь Ходжкина. Лимфома Ходжкина - это злокачественное новообразование, чаще всего B-клеточного происхождения. Это проявляется увеличенными лимфатическими узлами, гепатоспленомегалией и симптомами B. Классической клеткой, связанной с лимфомой Ходжкина, является клетка Рида-Штернберга. Имеются доказательства инфицирования ВЭБ у многих пациентов с лимфомой Ходжкина, но прямая причинная роль не доказана.
! Лимфома Ходжкина чаще всего встречается у подростков и молодых людей, но второй пик наблюдается после 50 лет.
Исследования влияют на протокол лечения?
Степень заболевания будет влиять на способ лечения.
Каковы принципы лечения лимфомы Ходжкина?
Лимфома Ходжкина - одно из злокачественных новообразований, которое можно вылечить с помощью комбинированной химиотерапии. Однако при обширном поражении лимфоузлов может потребоваться лучевая терапия.
! Показатели долгосрочного излечения лимфомы Ходжкина сейчас настолько высоки, что акцент делается на ограничении токсичности терапии.
Результат. Сильвия прошла курс комбинированной химиотерапии, на которую у нее был полный ответ. Она вернулась к медицинскому обучению через 6 месяцев после постановки диагноза. В настоящее время Сильвия работает старшим помощником в большой клинической больнице и остается в полной ремиссии.
Практические аспекты
Молодая девушка обращается к врачу с жалобами на усталость, недомогание, потерю веса и боль в горле. Самый частый диагноз - это безобидная вирусная инфекция. Многим пациентам со злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина или острым лейкозом изначально ставится неправильный диагноз, поскольку эти заболевания редки по сравнению с распространенными вирусными инфекциями, такими как инфекционный мононуклеоз, аденовирусные инфекции или даже стрептококковая ангина. Вызывает подозрение постоянство симптомов и признаков, а также выраженная степень недомогания, утомляемости и потери веса. Наличие лимфаденопатии на шее у молодого человека всегда сложно дифференцировать, так как оно может быть связано с локализованной инфекцией; в данном случае он описывается в надключичной области, которая всегда является патологической. Размер лимфоузла, место расположения и тот факт, что он не болезнен, предполагают нечто более серьезное. Анемия должна вызывать у вас подозрение на системное заболевание в сочетании с симптомами и признаками боли в горле, недомогания, похудания и лимфаденопатии.. Важно, чтобы биопсия лимфатического узла проводилась опытным хирургом. Маленькие лимфатические узлы, окружающие лимфому Ходжкина, могут обнаруживать только реактивный паттерн. Неопытные врачи, пытаясь свести к минимуму хирургическое вмешательство, могут удалить небольшие сателлитные узлы, тем самым поставив неверный диагноз. В данном случае была проведена правильная процедура и достоверно поставлен диагноз. Затем пациенту было начато лечение. При текущем лечении большинство этих пациентов живут в течение длительного времени.
Ключевые моменты
•Наличие симптомов группы В вместе с постоянными признаками, симптомами, лимфаденопатией и потерей веса предупреждает о подозрении на злокачественную лимфому.
• В этой возрастной группе следует подозревать лимфому Ходжкина, хотя также могут возникать неходжкинские лимфомы и острый лимфолейкоз. Связь между ВЭБ-инфекцией и лимфомой Ходжкина трудно выяснить.
• Связь инфекционного мононуклеоза и лимфомы Ходжкина наиболее сильна у молодых людей.
• До сих пор неясно, является ли первичная инфекция ВЭБ в форме инфекционного мононуклеоза фактором риска ВЭБ-положительной лимфомы Ходжкина.
• Возможно, вакцинация от инфекции ВЭБ сможет снизить риск лимфомы Ходжкина. Это остается недоказанным
• Пациенты, которые не реагируют на химиотерапию или у которых быстро развивается рецидив после лечения, могут быть излечены с помощью терапии высокими дозами и трансплантации аутологичнымих стволовыми клетками.
Источник: Shaun McCann - clinical cases uncovered, 2009