Борьба за всеобщее здравоохранение в США
От конца 19 века до Обамакейр
Кампания за всеобщее здравоохранение, финансируемое государством, затянулась более чем на век. Несколько раз реформаторы полагали, что находятся на грани успеха, но каждый раз они терпели поражение. Эволюция этих попыток и причин их провала преподносят нам урок об американской истории и идеологии.
Другие развитые страны имели разные формы социального страхования (которое впоследствии превратилось в общенациональное медстрахование) примерно столько же времени, сколько его пыталась ввести Америка. Некоторые европейские страны начали с обязательного медицинского страхования, одна из первых таких систем для рабочих появилась в Германии в 1883. Многие страны, включая Австрию, Венгрию, Норвегию, Великобританию, Россию и Нидерланды, последовали примеру Германии. Другие, вроде Швеции в 1891 году, Дании в 1892, Франции в 1910 и Швейцарии в 1912 пошли по другому пути, субсидируя уже существующие общества взаимопомощи, сформированные рабочими. Так что в течение очень долгого времени во многих странах существовала какая-то форма всеобщего здравоохранения, либо ее зачатки. Основной причиной появления этих программ в Европе стала стабилизация доходов и защита от потери заработной платы по болезни, а не расходы на медицину, которые появились позже. Программы не были универсальными с самого начала и изначально задумывались как средство поддержания доходов и способ заработать политическую лояльность рабочих.
И хотя это может показаться парадоксом, британские и немецкие системы были разработаны более консервативными правительствами, находящимися у власти, в частности, в качестве защиты против расширения базы социалистических и рабочих партий. Они использовали страховку от плат за медицину как способ «конвертировать благотворительности во власть».
США с 1883 по 1912 годы: Реформисты и Прогрессивная эра
Что же происходила в США в период с конца 1890-х до 1912. Правительство не предпринимало никаких мер по субсидированию добровольных фондов и не вводило обязательного страхования на случай болезни. По сути, федеральное правительство оставило все на усмотрение штатов, а они – на частные и добровольные программы. В этот период появился целый ряд добровольных фондов, предоставлявших страховку по болезни или смерти, но в период с конца 19-го по начало 20-го веков не было никаких государственных программ.
Во время Прогрессивной эры в начале 20 века, реформаторы стремились улучшить социальные условия для рабочего класса. Однако, в отличие от европейских стран, в США не было мощной поддержки широкого социального страхования со стороны рабочего класса. Поддержка трудовыми и социалистическими партиями программ медицинского страхования или больничных касс и пособий была гораздо более фрагментированной, чем в Европе. Поэтому первые предложения о медицинском страховании в США не стали предметом политических дебатов в контексте ослабления поддержки левых партий, как это было в Европе.
Теодор Рузвельт: 1901-1909 годы
На расцвет Прогрессивной эры пришлось президента Теодора Рузвельта, который поддерживал медицинское страхование, считая, что ни одна страна не может быть сильной, если ее люди бедны и больны. Тем не менее, большая часть инициатив по реформе осуществлялась вне правительства. Преемники Рузвельта были в основном консервативными лидерами, поэтому прошло почти 20 лет, пока не появился президент, готовый бороться за доступное здравоохранение.
Законопроект ААТЗ 1915 года
В 1906 году Американская ассоциация трудового законодательства возглавила компанию за медицинское страхование. ААТЗ была типичное прогрессистской группой, стремившейся не свергнуть капитализм, а реформировать его. В 1912 она создала комитет по социальному обеспечению, первая национальная конференция которого прошла в следующем году. Несмотря на широкую компетенцию, комитет решил сконцентрироваться на здравоохранении, написав свой законопроект в 1915 году. В целом законопроект предусматривал ограниченное медобеспечение для рабочих и всех, кто зарабатывал меньше 1200 долларов в год, включая иждивенцев. Услуги врачей, медсестер и больниц были включены, вместе с больничными, декретами по уходу за детьми и выплаты в 50 долларов по случаю смерти на покрытие похорон. Закрыты разделялись между работниками, работодателями и государством.
АМА поддерживает предложение ААТЗ
В 1914 году реформаторы пытались вовлечь в написание законопроекта самих врачей и получила поддержку со стороны Американской медицинской ассоциации (АМА). Некоторые известные врачи не только одобрили план реформы, но и стали агитировать за его принятие. В своем письме лидеры АМА писали: «Ваши планы настолько совпадают с нашими, что мы готовы всеми силами помочь вам». В 1916 АМА создала совместный комитет с ААТЗ и вместе они боролись за реформирование здравоохранения. Но со временем многое изменилось. В 1917 году Палата представителей АМА высказалась в пользу обязательного медстрахования, как и было предусмотрено в плане ААТЗ, но филиалы отделения в некоторых штатах оказались против. Кроме того, существовали разногласия касательно того, как оплачивать работу врачей. Вскоре АМА будет отрицать, что она вовсе когда-либо поддерживало обязательную медстраховку.
АФЛ против плана ААТЗ
Президент Американской федерации труда (АФЛ) Сэмюэл Гомперс был против обязательного медстрахования, считая его формой патернализма, созданной для надзора за здоровьем населения. Профсоюзы опасались, что государственная медицинская система подорвет их влияние как проводников социального обеспечения. Это было особенно актуально в период, когда профсоюзы не имели законного права на коллективные переговоры с работодателями. Нужно отметить, что подобные страхи не были беспочвенными: как мы уже видели ранее, Европе огосударствление медицины вводилось многими консервативными правительствами именно как способ снизить поддержку профсоюзов и стоящих за ними социалистических партий.
Частные страховые компании выступили против законопроекта ААТЗ
Сфера коммерческого страхования также была враждебна настроена по отношению к начинаниям реформаторов. Страхом каждого рабочего были т. н. «бедняцкие похороны», поэтому все страховые выплачивали компенсацию при смерти и покрывали расходы на захоронение. Но поскольку проект реформаторов тоже редусматривал подобные меры, возник конфликт.
Первая мировая война и германофобия
В 1917 США вступили в Первую мировую войну и по стране прокатилась волна антигерманских настроений. Выпущенные правительством статьи осуждали «немецкое социалистическое страхование», а противники всеобщего медобеспечения называли его «прусской угрозой», не совместимой с американскими ценностями. Однако в Калифорнии Комиссия по соцстрахованию рекомендовала ввести систему страхования и предложила свой законопроект, который провалился на референдуме. Похожие инициативы были в Нью-Йорке, Огайо, Пенсильвании и Иллинойсе. Но начавшаяся после войны т. н. «Красная угроза» с ее охотой на социалистов и радикалов позволила уровнять реформистов с большевиками и похоронить план реформ под грузом антикоммунистической пропаганды. В итоге здравоохранение исчезнет из общественных дебатов до 1930-х годов.
Почему прогрессисты потерпели поражение?
Оппозиция со стороны врачей, профсоюзов, страховщиков и предпринимателей способствовала провалу реформистов. Кроме того, включение пособия на похороны было тактической ошибкой, поскольку оно привело к конфликту с огромной индустрией коммерческого страхования. Политическая наивность со стороны реформаторов и неспособность справиться с оппозицией групп интересов, идеологией, историческим опытом и политическим контекстом - все это сыграло ключевую роль в борьбе за реформы.
1920-е
В 1920-е произошел ряд изменений, повлиявших на характер дебатов вокруг здравоохранения, когда они возобновились в следующем десятилетии. Акцент сместился со стабилизации доходов к расширению доступа к медицинской помощи. Расходы на медицину стали считаться более серьезной проблемой, чем потеря зарплаты из-за болезни. В 1920-е расходы на здравоохранение стали расти, особенно, связанные с госпитализацией.
КЦЗ
Опасения, связанные со стоимостью и распределением медицинских услуг, привели к формированию частной организации под названием «Комитет по ценам на здравоохранения». Комитет был основан восемью благотворительными организациями, включая фонды Рокфеллера, Миллбенка и Розенвальда. Заседания комитета проходили с 1926 по 1932 годы. В КЦЗ вошли 50 видных экономистов, врачей, экспертов по здравоохранению и представителей заинтересованных групп. За 5 лет они выпустили 26 исследовательских томов и еще 15 более мелких докладов. Комитет рекомендовал повысить расходы на здравоохранения посредством добровольного медстрахования. Большинство членов были против обязательной медстраховки, хотя единства среди них не было. Это позволило АМА назвать доклад радикальным документом, оправдывающим социализацию медицины, а консервативный редактор журнала АМА даже назвал его «призывом к революции».
Первая попытка Рузвельта: Закон о пенсионной системы.
Реформа здравоохранения получила второе дыхание после прихода к власти Франклина Рузвельта. Но из-за Великой Депрессии с ее огромной безработицей приоритет получило в начале создание системы пособий по безработицы, а потом и пенсионной системы. Комитет по экономической безопасности Рузвельта боялся, что включение положений о медицинском страховании (против которого выступала АМА) снизит шансы принятия закона о пенсионной системе, поэтому их оттуда исключили.
Вторая попытка Рузвельта: Законопроект Вагнера
В 1937 при президенте был сформирован Тактический комитет по здравоохранению, который работал над проектом медицинской реформы. И хотя он не получил поддержки Рузвельта, большая часть положений перекочевала в законопроект о национальном здравоохранении сенатора Роберта Вагнера, который предлагал создать систему федеральных грантов штатам, которые будут управлять собственными системами здравоохранения. Но после выборов 1938 года баланс сил вместился в сторону консерваторов и попытки реформировать систему здравоохранения на время отложили в сторону.
Генри Сигерист
Здесь стоит упомянуть личность Генри Сигериста, швейцарского историка медицины, который переехал в США и работал в университете Джона Хопкинса. Он был убежденным сторонников общенациональной системы обязательного медицинского страхования. Многие из студентов Сигериста в последствии стали ключевыми фигурами с сфере публичного здравоохранения, медицины и организации здравоохранения. Достаточно только вспомнить Милтона Ромера и Милтона Терриса, которые организовали медицинскую секцию Американской ассоциации публичного здравоохранения, которая стала базой для сторонников реформ.
Законопроект Вагнера-Мюррея-Дингелла
Законопроект Вагнера со временем претерпел ряд изменений, прежде всего, было решено отказаться от системы грантов в пользу общенациональной системы здравоохранения. Он был внесен в Сенат в 1943 и предлагал обязательное медстрахование и введение налога на зарплаты. В 1944 для поддержки законопроекта был создан Комитет за национальное здоровье, котороый объединил профсоюзы, прогрессивных фермеров и либеральных врачей. Помимо Вагнера в число авторов вошли сенаторы Мюррей и Дингелл, а также Генри Сигерист.
Оппозиция против законопроекта была массивной, началась настоящая травля членов комитета. Их подозревали в связях с Международной организацией труда (МОТ). При этом саму МОТ противники закона характеризовали как «политическую машину, нацеленную на мировое господство». Хотя законопроект Вагнера-Мюррея-Дингелла вызвал обширные дискуссии на национальном уровне, он так и не был принят, хотя вносился каждую сессию Конгресса в течение 14 лет.
Поддержка Трумена
После смерти Рузвельта его место занял Гарри Трумен. Его президентство были отмечено началом Холодной войны и воинствующим антикоммунизмом. Несмотря на это, сам Трумен всецело поддерживал создание национальной системы здравоохранения. А вот его противники быстро обвинили Трумена и его проект в социализме и коммунизме.
План Трумена отличался от варианта Рузвельта 1938 года, т. к. Трумен выступал за обязательное медстрахование в масштабах всей страны, которая была эгалитарной и универсальной. Также решили отказаться от пособия по смерти, чтобы меньше конфликтовать со страховщиками. Но врагам закона было все равно. Председатель профильного комитета был антипрофсоюзным консерватором и отказался даже проводить публичные слушания. А сенатор-республиканец Роберт Тафт назвал законопроект «самым социалистическим законопроектом, который рассматривал Конгресс». Наравне с Законом о полной занятости он считал, что проект реформы заимствовали прямо из советской конституции. Против законопроекта единым фронтом выступили крупная пресса Американская ассоциация больниц, ассоциации юристов и врачей (последняя обещала, что после принятия закона врачи станут рабами государства, все как хотел Ленин).
В 1946 большинство в Конгрессе получили республиканцы и законопроект заблокировали. Трумен сделал законопроект центром своей агитации на выборах 1948, которые он выиграл. Американская ассоциация врачей увеличила членские сборы с врачей на 25 долларов и потратила 1,5 млн на лоббирование против законопроекта (самая дорогая лоббистская кампания в истории США). С началом Корейской войны и антикоммунистических кампаний законопроект смогли успешно связать с социализмом, в результате чего он провалился. Основой здравоохранения в США продолжили быть профсоюзы, выбивающие из работодателей медстраховку, а отрезвленные поражением сторонники реформ решили перейти к более промежуточным положениям.
Почему кампания за всеобщее здравоохранение вновь провалилась?
По тем же самым причинам: влияние групп интересов, идеологические различия, антикоммунизм, антисоциализм, фрагментация американской публичной политики, предпринимательский характер американской медицины, традиция американских добровольных объединений, исключение среднего класса из коалиции за реформы посредством альтернативы частных страховых планов «Синего Креста» и ассоциация общественных программ с благотворительностью, зависимостью, личными неудачами и богадельнями прошлых лет.
Линдон Джонсон, Медикейр и Медикейд
Результатом этих предложений стал законопроект Эйма Форанда, внесенный в Конгресс в 1958 году и предлагавший покрывать расходы на медицину для пенсионеров. Ассоциация врачей вновь была против и предложила свою альтернативу. Дебаты шли больше 7 лет, после которых президент-демократ Линдон Джонсон принял в рамках своей широкой кампании "Великого общества" две программы в сфере здравоохранения: Медикейр (для пенсионеров) и Медикейд (для малообеспеченных).
Медикейр и Медикейд и до сих пор являются основой государственного здравоохранения в соединенных штатах. После их принятия дискуссии о расширении и реформах здравоохранения вновь сошли на нет, что во многом было связано с "консервативной революцией" Рональда Рейгана и доминированием республиканцев на выборах до президентства Клинтона.
Джесси Джексон и «Радужная коалиция»
На демократических праймериз 1988 Джеси Джексон в рамках своей "Радужной коалиции" (попытки объединить самые разные слои населения в рамках социал-демократической платформы) предложил создать Национальную систему здравоохранения. К сожалению, Джексон проиграл более правому Майку Дукакису, который потерпел поражение от Джорджа Буша-старшего.
Билл Клинтон и реформа здравоохранения 1993 года
Билл Клинтон заимствовал у Джексона это предложения и после победы на выборах 1992 года сформировал рабочую группу по реформу под руководством его жены Хиллари. Изначально планировался проект всеобщего здравоохранения, но в итоге он не нашел достаточной поддержки даже среди демократов и провалился в Конгрессе, а после победы республиканцев на промежуточных выборах в Конгресс в 1994 году ни о какой реформе здравоохранения не могли быть и речи.
Барак Обама и Закон о доступном здравоохранении
Крупнейшей реформой со времен создания Медикейр и Медикейд стал Закон о доступном здравоохранении, более известный как Обамакейр, т. к. он был принят во время президентства Барака Обамы. Основой Обамакейр было предоставление средств на расширение доступности программы Медикейд, что позволило сократить количество людей без медстраховки примерно вдвое. Во время разработки шла речь об универсальном характере программы, но она быстро сошла на нет из-за недостатка поддержки. В итоге, что крайне иронично, часть положений заимствовали из программы, придуманной консервативным центром Heritage Foundation (прежде всего, штраф за отсутствие страховки), которая была реализована в Массачусетсе губернатором-республиканцем Миттом Ромни.
В отличие от Медикейр и Медикейд, Обамакейр подвергалась сильнейшим нападкам со стороны республиканцев, которые неоднократно пытались отменить ее в Конгрессе и оспорить через суды.
Берни Сандерс и Медикейр для всех
В последние годы появилась достаточно много планов создания универсальной программы здравоохранения в США, самой популярной из которых является "Медикейр для всех", предложенная Берни Сандерсом. Как понятно из названия, программа предусматривает покрытие расходов на медицину не только для пенсионеров, но для всех американцев. Конечно, там есть еще много других положений, которые здесь я раскрывать не буду.
Вероятный кандидат от демократов на выборах 2020 года Джо Байден заявил, что не подпишет законопроект о расширении Медикейр для всех, если он будет принят Конгрессом и вместо этого предложил развивать Обамайкер. Это значит, что борьба за доступное здравоохранение для всех американцев продолжается.
P. S. Подписывайтесь на наш канал в Телеграмме. Если Вы хотите поблагодарить и материально простимулировать авторов канала, у нас есть Яндекс кошелёк для пожертвований.