ScreeningTales #5: рак предстательной железы (Часть 1)

Виктория Миргородская

Он команду сто раз от опасности спас —
Но упорно молчал, от какой.

Льюис Кэрролл “Охота на Снарка”

Скрининг - это, в первую очередь, возможность выявить рак на ранней стадии у бессимптомного больного и вылечить прежде, чем шансы на выздоровление значительно снизятся, и опухоль незаметно достигнет поздних стадий или приведет к летальному исходу, а возможное лечение станет исключительно паллиативным.

Это в идеале. Но есть некоторые исключения, и одно из них – скрининг рака предстательной железы (далее – РПЖ), с которым все совсем не так просто. В случае РПЖ, помимо угрозы со стороны самой опухоли, есть угроза и с обратной стороны, иногда не менее страшная, чем болезнь - гипердиагностика и чрезмерное лечение.

Содержание

1. Немного цифр, которые говорят о многом (эпидемиология рака простаты)

2. Как проводят скрининг РПЖ и что такое ПСА?

3. Что не так со скринингом рака предстательной железы?

4. Кто придумал и разработал скрининг рака простаты?

5. Какие исследования проводились на эту тему?

6. Как менялось отношение к скринингу в разное время?

7. Для тех, кто все пропустил

Немного о цифрах

В 2018 году по данным GLOBOCAN было выявлено 1 300 000 случаев РПЖ, смертность составила 360 000 случаев. В 105 странах РПЖ – это наиболее часто диагностируемый рак у мужчин (Россия, кстати, не входит в их число, у нас чаще диагностируется рак легкого). По заболеваемости РПЖ занимает второе место после рака легких среди онкологических заболеваний у мужчин.

По данным SEER (база данных Национального Института рака США) с 2010 по 2015 год общая заболеваемость РПЖ, особенно для рака с низким риском, стала меньше, но при этом число случаев с метастазированием выросло с 6,2 до 7,1 случаев на 100 000 для мужчин от 50 до 74 лет, и с 16,8 до 22,6 случаев - для мужчин от 75 лет.

Если оценивать смертность, то заметно ее неуклонное снижение в промежуток с 1993 до 2012 года, но с 2012 до 2016 ее уровень замирает приблизительно на 19 случаях на 100 000 человек.

Как проводят скрининг рака простаты и что такое ПСА?

Простат-специфический антиген (он же ПСА) - это фермент, который по сути является очень слабенькой протеазой с низкой химотрипсин-подобной активностью. ПСА секретируется ацинарным эпителием предстательной железы, как и остальные компоненты секрета простаты.

Через выводные протоки, которые постепенно сливаются, этот секрет попадает в мочеиспускательный канал при семяизвержении и составляет жидкую часть спермы. Ферменты, которые в ней содержатся (в том числе ПСА), необходимы для того, чтобы она продолжала оставаться жидкой, а сперматозоиды подвижными - они расщепляют гелеподобные белки семенной жидкости (фибронектин, семиногелин I и II).

ПСА относится к семейству калликреинов, и он не единственный калликреин, который синтезируется простатой. В медицине его используют в качестве онкомаркера, а вот для чего он в принципе нужен в простате - не совсем понятно до сих пор.

Калликреины - это особый тип ферментов, которые являются сериновыми протеазами. Название происходит от греческого слова “kallikreas” (поджелудочная железа), потому что самый первый калликреин (hK1 - человеческий калликреин 1) был обнаружен в поджелудочной железе, которую сочли его главным и единственным источником (сейчас известно, что он также секретируется в слюнных железах и почках).

Его ферментная активность настолько низкая, что даже один процент другого фермента из того же семейства - hK2 (human glandular kallikrein 2), имеющего трипсин-подобную активность и тоже секретируемого ПЖ, приведет к очень сильному загрязнению образца ПСА. На самом деле, до такой степени, что трипсин-подобная активность hK2 будет в нем регистрироваться в гораздо большей степени, чем химотрипсин-подобная активность ПСА. (Это также одна из причин, почему ПСА было так трудно обнаружить, очистить и опознать).

Трипсин и химотрипсин — это ферменты поджелудочной железы, но когда говорится о “подобной” активности какого-то другого фермента, то имеется в виду специфичность этого фермента к определенным пептидным связям. Трипсин специфичен к связям белка, образованным карбоксильными группами аминокислот аргинина и лизина, а химотрипсин - триптофана, тирозина и фенилаланина.

Один из механизмов повышения ПСА при злокачественных опухолях предстательной железы (ПЖ) заключается в том, что, помимо увеличения количества клеток, продуцирующих ПСА (увеличивается объем ПЖ и плотность клеток на кубический миллиметр ткани → увеличивается абсолютное количество ПСА, попадающего в кровоток), при раке также разрушаются базальная мембрана и базальные клетки простатических железок, и ПСА начинает напрямую поступать в кровоток.

Нужно сказать, что существует несколько изоформ ПСА. В 10-30% он существует в виде свободного ПСА, но больший его процент приходится на комплексный (связанный с белком - ингибитором альфа-1-антитрипсина). Свободный и комплексный ПСА вместе составляют общий ПСА. А свободный ПСА, в свою очередь делится на ДПСА (BPSA - доброкачественный) и проПСА (предшественник), который существует в виде следующих форм: [-2]проПСА, [-4]проПСА, [-5]проПСА и [-7]проПСА.

На данный момент существуют исследования, которые показали, что [-2]проПСА более специфичен для РПЖ, по сравнению с общим ПСА (к тому же, среди остальных изоформ проПСА он является наиболее стабильным).

Секреция доброкачественного ПСА обычно повышается при увеличении количества клеток переходной зоны ПЖ, что характерно для доброкачественной гиперплазии. Рак простаты чаще возникает в периферической зоне.

Предложенный в 2018 году вариант скрининга от USPSTF представляет собой проведение исследования сыворотки крови на простат-специфический антиген (ПСА) мужчинам от 55 до 69 лет с предварительным обсуждением между врачом и пациентом отрицательных и положительных сторон скрининга, которые он может за собой повлечь. Отрицательных сторон, требующих обсуждения, при этом более десятка и не обратить внимание на них невозможно.

Что не так со скринингом?

Действительно, тест есть, тестируемый объект есть, рекомендации есть — так в чем же дело и зачем нам понадобилось две части, чтобы рассказать про скрининг рака простаты?

1. Проведение скрининга РПЖ часто приводит к гипердиагностике.

Во-первых, необходимо подробнее рассказать о том, что кроется за термином “гипердиагностика” в случае РПЖ. Дело в том, что этот рак бывает разным. Может иметь разную степень дифференцировки, стадию, скорость роста и склонность к метастазированию.

Рак предстательной железы в зависимости от скорости роста находится в промежутке между “черепахой” и “кроликом” - он может медленно “ползти”, не доставляя неприятностей, а может оказаться “кроликом фокусника” — появиться буквально из ниоткуда и дать множественные метастазы. Проблема в том, что уровень ПСА ничего не сообщает о типе рака в каждом конкретном случае, а просто говорит нам о его возможном наличии. Несмотря на это, мы можем пустить пациента с «черепашьим» раком в круговорот болезненных исследований и травматичного лечения — все не факт, что повышенный ПСА позволит нам поймать «кролика».

Когда мы говорим о простате, количество индолентных раков иногда очень значительно. В 2015 году вышла статья, авторы которой проанализировали 29 исследований из разных стран, проведенных в промежуток с 1948 по 2013 гг. В этих исследованиях проводили вскрытия мужчин, смерть которых не была связана с раком простаты. В итоге, у мужчин младше 30 лет средняя распространенность рака составила менее 5%, у мужчин старше 79 лет - более 59% (практически у ⅔ от общего числа).

2. ПСА не является специфичным для рака простаты маркером.

В силу своей неочевидной биохимической природы ПСА может повышаться вследствие целого ряда причин:

• Доброкачественной гиперплазии ПЖ;
• Простатита;
• Проведения цистоскопии;
• Проведения трансуретральной резекции простаты;
• Острой задержки мочи;
• Травмы;
• Эякуляции;
• Повреждения ПЖ (ишемия или инфаркт).

Соответственно, высока вероятность получить положительный результат, причина которого не связана с раком, а точно узнать ответ мы сможем только после биопсии, которую очень сложно назвать приятной и, тем более — полезной.

В среднем возможность получения ложноположительных результатов при 10-летнем регулярном прохождении скрининга достигает более 15%.

3. ПСА может давать ложноотрицательные значения.

При проведении скрининга методом ПСА высока вероятность получения ложноотрицательных результатов в силу целого ряда факторов (возможные причины: прием цитостатиков, ожирение).

Хороший пример — это результаты исследования PCPT, где РПЖ обнаружили у 15,2% мужчин с уровнем ПСА меньше 4нг/мл. При попытке снизить порог до 2.5 нг/мл резко возросла вероятность ложноположительных результатов.

4. Повышение ПСА требует дальнейших вмешательств, что могут быть весьма травматичны.

Чтобы уточнить диагноз, следующим этапом проводят биопсию, после которой 1 мужчина из 100 нуждается в госпитализации вследствие развития серьезных инфекционных осложнений (0-6,3% по данному источнику).

Кроме того, после биопсии могут развиться следующие осложнения: гематурия и гематоспермия (чаще всего), инфекционные осложнения (несмотря на антибиотикопрофилактику их частота продолжает расти, самая распространенная причина для госпитализации после биопсии), боль, задержка мочеиспускания (обычно преходящая, от 0,2 до 1,7% - острая) и эректильная дисфункция.

А после выполнения радикальной простатэктомии (стандартный метод лечения РПЖ) у мужчин часто развивается недержание мочи (от 1 до 40% случаев) и длительная эректильная дисфункция (которая проходит только в 56% случаях после обычной простатэктомии, и в 73% после роботизированной простатэктомии).

При этом мы имеем все шансы провести биопсию и/или потом удалить вовсе ту предстательную железу, опухоль в которой относилась к «медленному» типу и не давала бы о себе знать годами или даже десятилетиями.

Чтобы понять, как это получилось, нам надо исследовать историю рака предстательной железы и его скрининга. В ней много значимых имен и важных событий, так что вперед.

Кто придумал скрининг рака предстательной железы?

В этом пункте рассказывается об открытии ПСА, вызвавшего длительные споры и размышления; о публикации огромного количества статей с мнениями “за” и “против” скрининга с помощью этого антигена.

У всех на слуху имена Папаниколау и Грегерсена, сейчас же настало время поговорить об Албине, Папсидеро, Чу, Стэми и остальных ученых, исследования которых привели к значительному снижению смертности от РПЖ и возможности обнаружения его на ранних стадиях.

В 60-х - 70-х годах прошлого века начали активно проходить и даже сопровождаться успехом исследования в области иммунологии. С помощью новых техник изучались антигены во всех тканях и биологических жидкостях человеческого тела. И тем не менее на простату не сразу обратили внимание, а первым, кто это сделал, был Рубин Флокс.

Рубин Флокс (Dr Rubin Hyman Flocks)

Первые результаты касательно свойств антигенов ПЖ были получены Р. Флоксом, американским урологом, в 1960-м году. Его интересовало, как можно специфично воздействовать на простату, параллельно он пытался выяснить скрытые патогенетические аспекты развития хронического простатита, а также, возможно, найти специфические антитела для разрушения раковых клеток простаты.

Флокс выяснил, что антитела к ткани предстательной железы человека являются видо- и тканеспецифичными, а найденные специфические антигены и в раковых и в неизмененных клетках были одинаковыми.

Рубин Флокс также был учеником Натаниэля Олкока, пионера трансуретральной хирургии. Они разработали один из вариантов трансуретральной резекции простаты (ТУР в модификации Олкока и Флокса).

Ричард Аблин (Dr Richard Joel Ablin)

Ричард Аблин, можно сказать, конкретизировал поиски Флокса в данном направлении. Он обнаружил 2 антигена, специфичных для предстательной железы. Один был неизвестным, а вторым была простатическая кислая фосфатаза (Prostatic acid phosphatase = PAP; использовалась для диагностики рака простаты с 1938 года, пока не наступила эра ПСА).

Вместе с напарником Витебски они увидели во время реакции преципитации, что этот неизвестный АГ отличен от PAP, но при этом его кольцо преципитации движется в сторону, специфичную для ПЖ. Впоследствии Ричард Аблин вернулся к исследованиям криоабляции ПЖ (он пытался посредством заморозки активировать иммунный ответ на опухоль).

Флокс и Аблин сделали первые шаги на пути открытия ПСА. Следующие четверо ученых наконец-то его обнаружили - все вместе и каждый по отдельности.

Мицуво Хара (Mitsuwo Hara)

Мицуво Хара изначально преследовал другую цель – найти антигены в семенной жидкости, которые могли бы использоваться в судебно-медицинской экспертизе в случаях изнасилования. Вместе с соавторами в 1966 году он опубликовал сообщение о найденном «гамма-семипротеине».

Спустя некоторое время оказалось, что ПСА и гамма-семипротеин - это одно и то же, но публикация Хара в то время вышла только на японском языке, и англоговорящее научное сообщество некоторое время было не в курсе его открытия.

Тьен Шун Ли и Карл Беллинг (Tien Shun Li, Carl G Belling)

В 1960-е годы активно изучалось бесплодие. Исследования на кроликах показали, что существуют “кроличьи” антитела, способные “обездвиживать” семенную жидкость человека (ее жидкий компонент) и препятствовать оплодотворению.

Исследование Ли и Беллинга было направлено на поиск иммунологических методов, с помощью которых можно контролировать фертильность. В 1973 году они выделили и описали E1 и E2 антигены. E1-антиген впоследствии опять оказался тем же самым ПСА.

Джордж Сенсабо (George Sensabaugh).

В конце 80-х годов Джордж Сенсабо с помощью электрофореза нашел в семенной жидкости два неизвестных белка – p30 и p41 (которые весили, соответственно, 30 кДа и 41 кДа). Используя антитела, выделенные Ли (тем, который выше), он понял, что p30 и является тем самым E1-антигеном. В отличие от Ли, Сенсабо выявил, что источником этого белка является простата.

Но он не обнаружил p30 ни в сыворотке крови, ни в слюне, слезной жидкости или моче, и предположил, что с помощью более точных проб будет возможно это сделать, но тем не менее концентрация белка будет меньше 1%, найденного в сперме.

Вонг, Чу, Папсидеро (Ming C Wang, Tsann Ming Chu, Laurence D Papsidero).

Вонг присоединился к команде Чу, проводившей исследования РПЖ в 1979 году. Они разрабатывали антисыворотку против клеток РПЖ, а также описали антиген простаты, который назвали просто – ПА (предстательный антиген). ПА продуцировался неизмененными клетками, раковыми клетками и при доброкачественных опухолях. Позже выяснилось, что этот АГ специфичен для ПЖ, тогда его переименовали в ПСА.

Тем не менее получить антисыворотку к ПСА, чтобы подтвердить, что они действительно работают с одним и тем же АГ, группе Вонга и группе Аблина не удалось. В последующих исследованиях под руководством Чу эта группа уточнила методику иммуноанализа для выявления ПСА и возможности его клинического применения для обнаружения РПЖ.

Лоуренс Папсидеро, также работавший с Чу, использовал антитела против ПСА в ткани предстательной железы и определил его присутствие в сыворотке крови мужчин при метастатическом раке простаты. Он также показал, что ПСА в сыворотке идентичен ПСА, выявленному в простате. Это было начало диагностики рака простаты с помощью сывороточного теста.

Томас Стэми (Thomas A. Stamey)

Имя Стэми — самое важное в истории скрининга РПЖ. В своем важнейшем исследовании он проанализировал образцы 2200 сывороток от 699 пациентов, 378 из которых имели рак простаты. Целью исследования было определить возможность использования ПСА в качестве онкомаркера.

В результате оказалось, что уровень ПСА в сыворотке крови пациентов коррелирует со стадией рака простаты, пропорционален предполагаемому объему опухоли, а также является гораздо лучшим онкомаркером, чем простатическая кислая фосфатаза.

Исследования скрининга рака предстательной железы

Историю развития скрининга РПЖ можно отразить в четырех частях, где после каждого очередного исследования мир обретал еще один ответ в поисках снижения смертности от рака простаты.

PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), или исследование, которое показало, в чем несовершенство принятого “порога” ПСА

Вот здесь коротко и понятно об основных вопросах PCPT.

Цель. PCPT проводили с 1993 до 2003 гг. на многих (221) базах по всей Америке. Целью исследования было выяснить имеет ли препарат финастерид (торговое название - Проскар) профилактическое влияние на развитие РПЖ у мужчин от 55 лет.

Финастерид - это препарат, снижающий уровень дигидротестостерона (ДГТ) в крови и в простате за счет блокирования фермента 5-альфа-редуктазы, который необходим для образования дигидротестостерона из тестостерона. На момент проведения PCPT было известно, что in vitro финастерид замедляет рост раковых клеток, а также, что у мужчин, наследственно имеющих низкий уровень 5-альфа-редуктазы, не развивается РПЖ.

Методы. Всех участников (18 882 человека) случайным образом разделили на 2 равные группы - половина из них в течение 7 лет принимала ежедневно 5 мг финастерида, другая половина - препарат плацебо. Дважды в год их обзванивали для контроля за состоянием здоровья и регистрации побочных эффектов, и дважды в год они проходили обследование в исследовательском центре, включавшее в себя общий осмотр, пальцевое ректальное исследование и сдачу крови на ПСА.

Результаты.

1. Касательно финастерида - исследование провалилось и с тех пор данный препарат не рекомендован для профилактики или лечения РПЖ. Первоначальные результаты показали, что у мужчин, принимавших финастерид РПЖ развивается реже на 25%. Но несмотря на это, у них же на 1,3% чаще обнаруживалась высокодифференцированная опухоль - казалось бы, немного, но это была статистически значимая разница. При этом, когда посчитали 10-летнюю выживаемость в обеих группах, она оказалась практически одинаковой, как спустя год после окончания исследования, так и спустя 15 лет.
2. Если говорить о ПСА - после окончания исследования мужчин попросили пройти так называемую “end-of-study” биопсию. В итоге, у 15,2% мужчин с уровнем ПСА менее 4 нг/мл обнаружили рак. После этого, очевидно, был рассмотрен вариант снижения уровня ПСА, после которого рекомендуется пройти биопсию, но статистика показала, что если уменьшить его до 2,5 нг/мл, это повысит чувствительность теста с 24% до 42,8%, но при этом снизит его специфичность с 92,7% до неприемлемых 80%.

PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial) или исследование, в котором скрининг не оправдал ожиданий

Цель. Мультицентровое (10 центров), трехфазное исследование, проведенное в Соединенных Штатах Национальным Институтом Рака (NCI) с 1993 по 2001 год, цель которого заключалась в доказательстве снижения смертности от РПЖ при проведении регулярного пальцевого ректального исследования и контроля ПСА.

Методы. В PLCO участвовало 76685 мужчин в возрасте от 55 до 74 лет, которые случайным образом были разделены на две группы. Первая группа - группа скрининга (38340 мужчин) ежегодно в течение 6 лет проходила диагностику с помощью ПСА-теста и в течение 4-х лет пальцевое ректальное исследование, вторая - контрольная (38345 мужчин) – обычный осмотр с периодическим случайным проведением ПСА-теста (по необходимости).

Результаты были опубликованы через 13 лет наблюдения:

• Рак простаты был обнаружен у 4250 мужчин из группы скрининга, у 3815 мужчин в контрольной группе.
• Соответственно, за 13 лет накопленная заболеваемость составила 108,4 случая на 100 000 в группе скрининга и 97,1 случай - в контрольной группе.
• Смертность составила 3,7 и 3,4 случаев на 10 000 человек соответственно. Статистически значимой разницы при этом получено не было.

Вывод: отсутствие статистической значимости между группами показало, что проведение ПСА скрининга всем пациентам не снижает смертности от рака предстательной железы.

ERSPC (The European Randomized study of Screening for Prostate Cancer) или исследование, в котором нашли ту группу мужчин, которым скрининг может быть полезен.

Цель. Рандомизированное мультицентровое исследование скрининга РПЖ, но проведенное на этот раз в Европе c 1991 по 1998 года (инициаторы – Бельгия и Нидерланды, а потом подтянулись еще 5 стран), основной целью которого также было изучение смертности от рака. Всего участвовало 182 160 мужчин.

Методы. Мужчины были случайным образом распределены в 2 группы: в группе скрининга проводили измерение ПСА в среднем один раз в 4 года, а группа контроля скрининг не проходила.

Результаты:

• В среднем, за 9 лет наблюдения заболеваемость в группе скрининга составила 8,2%, в контрольной группе - 4,8%.
• Общий анализ показал, что после 13 лет исследования смертность от рака простаты среди скринируемых 50-69 лет снизилась на 21% (rate ratio 0.83 (95% CI 0.73–0.94, p=0.004)
• Согласно первоначальным подсчетам, (9-й год с начала исследования) для того чтобы предотвратить 1 смерть от рака простаты, необходимо было провести диагностику 1410 мужчинам, обнаружить рак и провести лечение у 48 мужчин. Если вспомнить возможные осложнения от лечения и диагностики, встает вопрос о целесообразности настолько масштабного вмешательства.
• Спустя два года эти цифры снизились до 1055 и 35 соответственно. Спустя еще два (на 13-й год наблюдения) - до 781 и 27. Отсюда можно сделать вывод, что для корректной оценки результатов необходимы десятилетия наблюдений за участниками и пересмотры уровней смертности в динамике.

Как менялось отношение к скринингу?

Очень показательно ответить на этот вопрос может пример USPSTF, или U.S. Preventive Services Task Force, маятникообразные движения которых от отрицания скрининга до его навязывания в здравоохранении отражают отношение к этому вопросу во всем мире.

USPSTF - Это независимая панель экспертов в США, которые выпускают для врачей первичного звена влиятельные рекомендации по профилактике распространенных и социально значимых заболеваний, основанные на доказательных данных со всего мира.

• Итак, в 1987 Томас Стэми провел свое знаковое исследование и доказал, что уровень ПСА зависит от стадии РПЖ и предполагаемого объема ПЖ, и, к тому же, по многим критериям лучше подходит для диагностики, чем простатическая кислая фосфатаза.

Тогда эксперты USPSTF сказали, что, несмотря на отсутствие на данный момент доказательств, предположительно, не стоит отказываться от ПСА в качестве скринингового метода для пожилых мужчин.

• Позже были проведены знаменитые исследования ERSPC (вывод - есть польза от скрининга) и PLCO (вывод - нет пользы от скрининга), результаты которых несколько противоречили друг другу и не давали однозначных данных.

В 2012 году USPSTF сказали стоп скринингу, т.к. минусов от гипердиагностики и чрезмерного лечения гораздо больше, чем от выявления огромного количества РПЖ.

• Заболеваемость РПЖ резко упала, но при этом возросло количество случаев висцеральных метастазов РПЖ и, соответственно, увеличилась смертность.

В 2018 году USPSTF обновили рекомендации, и скрининг был одобрен для пациентов от 55 до 69 лет с предварительным обсуждением всех плюсов и минусов с врачом.

На самом деле, вопрос со скринингом все еще не закрыт. Помимо определения уровня общего ПСА, существуют другие его изоформы, которые возможно использовать, другие вероятные маркеры рака предстательной железы (к примеру PCA3 - prostate cancer antigen 3), калькуляторы риска развития рака.

Позицию USPSTF на 2012 год можно понять, так как на тот момент был слишком маленький временной интервал для понимания соотношения пользы и вреда от скрининга. В любом случае, пример маятникообразного изменения рекомендаций прекрасно отражает коллосальные сложности и противоречия в вопросе скрининга рака предстательной железы.

Итоги

Пожалуй, четыре главных вывода, которые мы можем сделать:

1. Каждый раз необходимо индивидуально подходить к вопросу скрининга. Каждый мужчина - уникален, у каждого разная наследственность, возраст, сопутствующие болезни, от которых будет зависеть ожидаемая продолжительность жизни. Пациент должен знать о рисках, связанных с диагностикой и лечением, и, конечно же, о том, к чему может привести сам рак.
2. Для врача лучшей тактикой будет придерживаться рекомендаций, основанных на большой доказательной базе (к примеру, от USPSTF или EAU - Европейской Ассоциации урологов), крупных исследованиях и, опять же, всегда прислушиваться к мнению пациента.

3. В пользу того, чтобы проводить скрининг с помощью ПСА, говорит:

— Его уровень может объективно указывать на увеличение объема и плотности ПЖ.
— ПСА легко измерить и сделать это можно неоднократно.
— Это неинвазивное и экономически доступное исследование, которое действительно позволяет обнаружить РПЖ на стадии, когда рак еще поддается лечению.

4. Против измерения ПСА в качестве скрининга указывают следующие факты:

— Высокая вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
— Вероятность обнаружения и агрессивного лечения медленно прогрессирующего типа опухоли, который бы никак не проявил себя без скрининга

Вот такая неоднозначная и поучительная (как и практически все примеры скрининга злокачественных опухолей) у нас получилась история. В следующей части ScreeningTales мы поговорим о том, кому показан скрининг в разных странах, для кого он абсолютно необходим, а кому — не обязателен, и как вся эта информация может помочь нам в реальной жизни и нашей практике.

Что еще почитать

1. Screening for prostate cancer на UpToDate
2. The discovery of prostate-specific antigen. Amrith Raj Rao, Hanif G Motiwala, Omer M A Karim.
3. Twenty Years of PSA: From Prostate Antigen to Tumor Marker. Gabriela De Angelis, MD, PhD,* Harry G Rittenhouse, PhD,† Stephen D Mikolajczyk, BA,‡ L Blair Shamel, MS,§ and Axel Semjonow, MD, PhD∥
4. Петр Талантов “0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия”. (глава 17).
5. Интервью с Ричардом Аблином, в котором он говорит о кроликах и черепахах.
6. The Prostate Monologues: What Every Man Can Learn from My Humbling, Confusing and Sometimes Comical Battle with Prostate Cancer. Jack McCallum
7. The high prevalence of undiagnosed prostate cancer at autopsy: implications for epidemiology and treatment of prostate cancer in the Prostate-specific Antigen-era. Jaquelyn L. Jahn1,2, Edward L. Giovannucci1,3,4 and Meir J. Stampfer1,3,4
8. Полезное и эмоциональное видео про изменение рекомендаций USPSTF.
9. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s “Cancer. Principles and Practice of Oncology”.