Паллиативная сага: нарушения пищеварения
Автор: Ксения Деханова
Редакция: Наталья Усолова, Андрей Исаев-Апостолов
Верстка: Никита Колегов
Практически всех пациентов с распространенными онкологическими заболеваниями в той или иной мере беспокоят симптомы, связанные с нарушениями работы пищеварительной системы. Принято считать, что самый серьезный вызов в паллиативной помощи – это лечение хронической боли, однако зачастую гораздо труднее справиться с тошнотой, нарушением стула и другими симптомами нарушения пищеварения у паллиативных онкологических пациентов. Сегодня мы поговорим о самых распространенных симптомах и способах с ними справиться.
Содержание
С чего начать?
Как мы уже обсуждали во введении к Паллиативной саге, оценивать симптомы необходимо при каждом контакте с пациентом. Для скрининга симптомов и их быстрой оценки можно использовать опросники:
При обнаружении у пациента нового симптома или неэффективности симптоматической терапии перед тем, как подбирать симптоматическое лечение, стоит ответить на 2 вопроса:
- что является вероятной причиной симптома?
- что мы можем изменить?
Отвечая на первый вопрос, мы должны в первую очередь понять:
- связан ли симптом с острой проблемой, которую мы можем устранить (например, кишечная непроходимость);
- связан ли симптом с действием каких-либо ранее назначенных препаратов.
При положительном ответе на второй вопрос решение достаточно простое: устранение острой проблемы или отмена/снижение дозировок медикаментов способны уменьшить выраженность или полностью устранить беспокоящие симптомы.
К сожалению, часто причина симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта у онкологических пациентов не так очевидна, и ответить на первый вопрос дается с трудом. В такой ситуации стоит подумать, что из немедикаментозных мер можно использовать, как можно изменить уход за пациентом, чтобы минимизировать выраженность и влияние симптома на его/ее жизнь, и если таких мер недостаточно, подобрать эффективную симптоматическую терапию.
Паллиативные пациенты часто принимают несколько лекарственных препаратов, поэтому при назначении нового препарата необходимо проверить его на лекарственные взаимодействия с остальными. Проверить медикаменты на предмет лекарственных взаимодействий можно на портале Medscape.
Более подобно о поиске лекарственных взаимодействиях и о том, почему это обязательно нужно делать для каждого пациента мы рассказывали здесь.
Анорексия и кахексия
Термин анорексия (в пер. с греч. отсутствие желания есть/аппетита) знаком многим как отдельное заболевание – нервная анорексия, однако в контексте онкологических заболеваний он существует как довольно распространенный симптом, особенно на последнем этапе жизни. У онкологических пациентов анорексия часто сопровождается кахексией – гиперметаболическим состоянием, когда пациент теряет не просто вес, а значительную часть мышечной массы. В отличие от потери веса вследствие анорексии, механизм кахексии гораздо сложнее, он в меньшей степени связан со снижением питания, и в большей – с хроническим воспалением.
Анорексия – совершенно особенный симптом в паллиативной помощи, так как жалуются на анорексию часто не сами пациенты, а их родственники. Психологически близким пациента чаще всего сложно принять, что он/она мало едят и теряют вес. Кроме того, близкие не всегда могут активно принимать участие в медикаментозном лечении пациента, поэтому их желание активно участвовать в лечении часто проявляется желанием накормить, купить хорошие продукты и приготовить полезную еду.
Поэтому так важно понять, беспокоит ли анорексия самого пациента или это переживание близких.Если анорексия пациента беспокоит его/ее близких, стоит обсудить, чего именно они боятся, когда их больной родственник отказывается от еды (прогрессирования заболевания, неэффективности лечения, приближения смерти и др.). После обсуждения опасений близких необходимо объяснить, что снижение аппетита и отказ от пищи может быть нормальной реакцией организма при неизлечимом онкологическом заболевании. Стоит обсудить с близкими, что не следует навязывать еду пациенту, предлагать пищу лучше небольшими порциями на маленьких тарелках, можно снять большинство ранее существовавших рекомендаций по здоровому питанию (ограничение животных жиров, сахара, простых углеводов), стоит спрашивать пациента о его предпочтениях и пробовать готовить пищу с большим количеством специй или предлагать начинать прием пищи с продуктов, содержащих усилители вкуса (глутамат натрия).
Анорексия – это симптом, выраженность которого может усугубляться вследствие самых разных изменений в самочувствии пациента: сухости во рту (ксеростомия), изменения вкуса, кандидоза полости рта, тошноты и рвоты, боли. Если анорексия связана с другими симптомами, можно попробовать скорректировать их: например, при сухости во рту можно пить маленькими глотками холодную воду, жевать жевательную резинку, очищать язык несколько раз в день мягкой щеткой или использовать препараты искусственной слюны. Если сухость во рту связана с побочным действием лекарственных средств, стоит пересмотреть лекарственную терапию. При искажении вкусов можно попробовать продукты с кислым вкусом или оставляющим приятное послевкусие ( леденцы, соки), пить больше жидкости.
Важную роль в развитии анорексии играют психосоциальные факторы. Прием пищи – это социальный ритуал, которого пациенты часто лишены: им организуют питание отдельно от других членов семьи, часто они принимают пищу в постели. Если это возможно, примы пищи лучше организовывать за столом совместно с близкими и другими членами семьи, даже если пациент ест совсем мало, это поможет усилить аппетит и увеличить количество потребляемой пищи.Искусственное питание стоит рассматривать только как временную меру при ожидаемом обратимом характере анорексии (например, у пациентов с опухолями головы и шеи на фоне химиолучевой терапии), в остальных случаях по результатам исследований искусственное питание не увеличивает продолжительность жизни и не улучшает ее качество.
Если возможные устранимые причины анорексии (противоопухолевое лечение, депрессия, стоматит, ксеростомия, парез желудка, тошнота, диспепсия, изменение вкуса и др.) исключены, ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет более 2 месяцев, а немедикаментозные меры недостаточно эффективны, можно попробовать медикаментозную терапию анорексии:
- прокинетики при раннем насыщении;
- кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) короткими курсами по 1-2 недели;
- прогестогены (мегестрола ацетат).
Важно помнить, что вышеназванные препараты сами по себе могут вызывать серьезные побочные эффекты, кроме того, в настоящее время нет данных о том, что они улучшают качество жизни паллиативных пациентов. В связи с этим их использование стоит ограничивать редкими случаями, отдавая предпочтение немедикаментозным мерам и лечению других симптомов, усиливающих анорексию.
На данный момент не существует доказано эффективных методов лечения раковой кахексии, попробовать повлиять на ее прогрессирование можно с помощью лечения основного заболевания и использования вышеперечисленных мер по лечению анорексии у онкологических пациентов.
Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет менее 2-х месяцев, не стоит прибегать к медикаментозному лечению анорексии. Лучше сконцентрироваться на обучении родственников пациента модификации образа жизни пациента с целью снижения влияния устранимых факторов.
Тошнота и рвота
Чуть меньше половины онкологических пациентов, получающих противоопухолевое лечение, сталкиваются с тошнотой и рвотой. В этой статье мы не будем затрагивать лечение тошноты и рвоты как побочного эффекта противоопухолевого лечения, прочитать про симптоматическую терапию тошноты и рвоты на фоне системного лечения можно здесь.
Однако и после прекращения противоопухолевого лечения до 60% паллиативных онкологических пациентов продолжают испытывать тошноту, к счастью, в большинстве случаев на последнем этапе жизни встречается тошнота легкой степени, с которой можно справиться с помощью симптоматической терапии.
Наиболее часто тошнота и рвота у паллиативных пациентов с онкологическими заболеваниями связана с парезом желудка, кишечной непроходимостью, асцитом, метаболическими нарушениями (гиперкальциемия, гипонатриемия, кетоацидоз), побочными эффектами лекарственных препаратов (опиоидных анальгетиков (особенно в первые 72 часа после начала терапии), НПВС, противосудорожных препаратов и др.), повышенным внутричерепным давлением и др.
Если вероятную причину тошноты можно устранить или скорректировать, например, привести в норму уровень электролитов, эвакуировать асцитическую жидкость при напряженном асците, то начать стоит именно с этого. Однако даже при наличии устранимой причины тошноты дополнительно может потребоваться медикаментозная терапия.
Патогенез тошноты и рвоты у паллиативных пациентов сложный и до конца не изучен. Мы знаем, что как минимум 2 центра в центральной нервной системе отвечают за развитие этого симптома: хеморецепторная триггерная зона в area postrema дна IV желудочка и рвотный центр в продолговатом мозге, который включает ядро tractus solitarius и ретикулярную формацию. Помимо этого очевидно участие коры головного мозга в развитии тошноты. Такие сложные патофизиологические механизмы дают множество возможностей медикаментозно подействовать на тошноту на разных уровнях.
Несмотря на то что симптоматическая терапия, основанная на предполагаемой этиологии тошноты и рвоты, широко применяется, исследования не показали её преимущество по сравнению с эмпирическим выбором противорвотных средств. Это стоит учитывать при выборе противорвотной терапии, особенно когда причина тошноты не очевидна или является комплексной.
Если потенциально устранимые причины тошноты исключены, начать симптоматическую терапию тошноты и рвоты можно с 1 ступени по аналогии со ступенями терапии хронической боли.
На первой ступени обычно рекомендуется использование прокинетика с противорвотным эффектом – метоклопрамида. При непродолжительном использовании метоклопрамид хорошо переносится и не вызывает значимых побочных эффектов.
При тошноте и рвоте, связанной с приемом опиоидов, биохимическими нарушениям, целесообразно назначение препарата с преимущественным действием на хеморецепторную триггерную зону, например, галоперидола. При повышенном внутричерепном давлении в комбинации с дексаметазоном оправдано использование препаратов, действующих преимущественно на рвотный центр, например, циклизина.
Если предположительной причиной некупируемой тошноты является неоперабельная кишечная непроходимость в качестве противорвотной терапии можно использовать противорвотное средство со спазмолитическим и антисекреторным эффектом – гиосцина бутилбромид.
При неэффективности метоклопрамида или других препаратов 1-ой ступени противорвотной терапии возможен переход на вторую ступень и назначение препаратов широкого спектра – левомепромазина, хлорпромазина или оланзапина.
Оланзапин исследован в качестве противорвотного средства у онкологических пациентов: он снижает тошноту и рвоту, снижает потребность в других противорвотных препаратах, на фоне приема оланзапина пациенты отмечали улучшение аппетита при отсутствии значимой седации и сонливости. В настоящее время практически нет исследований, свидетельствующих об усилении противорвотного эффекта при добавлении других противорвотных препаратов к метоклопрамиду.
На 3-ей ступени противорвотной терапии стоит рассмотреть комбинацию противорвотных препаратов с разным механизмом действия: например, левомепромазин+ондансетрон, левомепромазин+лоразепам или мидазолам (при условно-рефлекторной тошноте), левомепромазин+дексаметазон.
Эффективность лекарственной противорвотной терапии может быть усилена с помощью немедикаментозных мер: устранение неприятных и раздражающих запахов, частое дробное питание, достаточное питье.
Диарея
Диарея у паллиативных пациентов с онкологическими заболеваниями может развиваться из-за инфекционных причин ( в частности, инфекции Clostridium Difficile), частичной кишечной непроходимости, копростаза, энтерального питания, укорочения кишечника (после резекции кишки, коло- и илеостомии), стеатореи, карциноидного синдрома, висцеральной нейропатии, а также как побочный эффект противоопухолевого и иного лечения (антациды, антибиотики, препараты железа, слабительные, СИОЗС и др.). Прочитать про лечение диареи как побочного эффекта противоопухолевого лечения можно здесь.
Если инфекционные причины, копростаз, кишечная непроходимость, влияние диеты и другие устранимые проблемы исключены, возможно эмпирическое назначение противодиарейных препаратов: лоперамида, октреотида и в ряде случаев морфина.
При отсутствии противопоказаний начинать терапию можно с лоперамида, при неэффективности лоперамида в дозировке 24 мг в сутки, возможна смена терапии на октреотид. В некоторых обстоятельствах при выраженной диарее более 7 раз в сутки, требующей госпитализации и/или парентеральной регидратации, особенно на фоне системной или лучевой терапии возможно применение октреотида в 1-ой линии.
Одновременно с противодиарейной терапией важно обеспечить адекватную пероральную или парентеральную регидратацию, особенно при диарее более 4-х раз в сутки.Запоры
Запоры беспокоят от 40 до 90% пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Факторы высокого риска запоров включают само онкологическое заболевание, старший возраст, малоподвижный образ жизни, диету с малым содержанием растительных волокон, депрессию и когнитивные нарушения. Онкологические пациенты, получающие опиоидные анальгетики нередко (9%) сталкиваются с запорами как побочным эффектом этих препаратов, особенно это касается морфина.
Запоры могут также провоцироваться приемом других препаратов: парацетамола, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, антихолинергических препаратов, препаратов железа, противосудорожных препаратов и др.
Если пациент способен перенести модификацию диеты, стоит обеспечить достаточное количество жидкости и увеличить в рационе долю продуктов, богатых клетчаткой. К другим немедикаментозным способам борьбы с запорами относится: обеспечение двигательной активности по мере возможности, использование кресла-туалета при невозможности пользоваться туалетом, быстрая помощь пациенту при первой просьбе помочь ему/ей сходить в туалет.
В большинстве случаев назначение слабительных эффективно в лечении запоров у паллиативных пациентов, причем в настоящее время нет данных о том, что конкретные препараты эффективнее, безопаснее или предпочтительнее у этой категории пациентов. В связи с этим допустимо использование любых слабительных средств: препаратов сенны, осмотических слабительных (лактулозы, магнезии), клизм и др.
Лечение запоров как побочного эффекта приема опиоидов может представлять большие трудности. В таком случае терапию обычно рекомендуют начинать со стимулирующих слабительных (бисакодил, препараты сенны). Если в течение 3-х дней стул отсутствует, стоит рассмотреть добавление к терапии микроклизм, суппозиториев с глицерином или фосфатных клизм.
При отсутствии эффекта в течение 3-4 суток обычно к стимулирующему слабительному рекомендуется добавить слабительное средство с размягчающим эффектом ( например, лактулозу). При отсутствии эффекта от комбинированной терапии допустимо использование антагониста опиоидов периферического действия – метилналтрексона.
В этой статье мы рассмотрели паллиативную помощь при наиболее частых симптомах нарушения пищеварения у онкологических пациентов.
Несмотря на большие возможности лекарственной симптоматической терапии не стоит забывать об обучении пациента, родственников и общих мерах, которые могут обеспечить хороший эффект, не увеличивая агрессивность медицинской помощи на последнем этапе жизни. Одна из составляющих успеха подбора паллиативной помощи при нарушениях пищеварения – реалистичные ожидания пациента, родственников и медицинских работников. Такое условие можно обеспечить только в ходе доверительного общения между всеми участниками процесса.Что еще почитать?
