Кейс №4, ЭКГ и ЭХО-КГ в палате
Ваш пациент проявляет признаки гемодинамической нестабильности, иначе говоря, перед вами вырисовывается картина развивающегося шока.
Подозревая наличие кардиологической патологии, а также держа в голове риск тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), вы принимаете решение об экстренном проведении ЭХО-КГ и ЭКГ, прямо в палате.
Разбрасывая указания, вы стараетесь не поддаваться панике и судорожно размышляете:
«…Может ли это быть кардиологическая проблема? Скажем, трансмуральный инфаркт миокарда с развитием острой сердечной недостаточности? С учётом наличия у него ишемической болезни сердца, такой вариант развития событий кажется вероятным. Особенно в сочетании с сообщениями о риске ишемии миокарда, связанной с приёмом гемцитабина. Или мы имеем дело с аритмией? Но пульс пациента был ритмичен, хотя и с трудом прощупывается. Без ЭКГ не разберёшь…»«Нет ли здесь правожелудочковой недостаточности? Исключает ли это инфаркт миокарда? Не особо. Но что если причина не в нём?»
Размышления прерывает шум электрокардиографа и ворчание сонной медсестры, пришедший снимать ЭКГ у нашего пациента. Она передает вам ленту с ЭКГ и вы видите вот такую картину:
«…отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1… зубец S в I отведении вообще собирается выйти из чата, я его понимаю. Правые отделы страдают, но они страдали и при поступлении, у него же ХОБЛ! Но всё - таки, отрицательные зубцы T в правых отведениях – специфический признак лёгочной эмболии…во всяком случае, данных за ОКС тут нет. Попрошу – ка ЭХО сердца, пусть придут».
Подозревая у пациента возможность лёгочной эмболии (наличие факторов риска в виде метастатической аденокарциномы поджелудочной железы, химиотерапия (гемцитабин), высокий риск по шкале Khoranа), а также наличие признаков гемодинамической нестабильности (как минимум, шоковый индекс Алговера > 1), вы решаете подтвердить или опровергнуть наличие правожелудочковой недостаточности с помощью эхокардиографии. Европейское сообщество кардиологии с вами бы полностью согласилось.
При высоком риске ТЭЛА (подозреваемом на основании совокупности факторов) и признаках гемодинамической нестабильности – гипотензии, тахикардии, клинических признаках острой сердечно - сосудистой недостаточности, вам следует подтвердить наличие острой дисфункции правого желудочка, желательно с помощью ЭХО – кардиографии.
Как, кстати, понять, что у пациента, как у нашего, высокий риск тромбоэмболии? Очень просто: прогнать его по критериям Женевской шкалы:
Ваши подсчеты прервало появление функционального диагноста, который настолько обалдел от вашей наглости, что даже привез аппарат для ЭХО-КГ.
По результатам ЭХО-КГ была диагностирована правожелудочковая недостаточность – конечно-диастолический объём правого желудочка был сопоставим с объёмом хвостов, с которым вы выходили на госэкзамен в университете, т.е. чрезвычайно огромным, что, в сочетании с дилатацией правого желудочка, правого предсердия, их гипокинезией, не оставляло сомнений в том, что правые отделы сердца страдают. А это укладывается в картину ТЭЛА.
Идеально было бы подкрепить вашу диагностическую гипотезу компьютерной томографией с режимом ангиографии. Она позволяет поставить точку и подтвердить ТЭЛА, либо же ориентировать вас в сторону иных причин развившегося шока. Но если такой диагностической опции нет – допустимо вести пациента как будто у него есть ТЭЛА. Во всяком случае, Европейское сообщество кардиологов вам разрешают.
Вы сделали правильный выбор, но стоит дополнить ваше решение еще одним или несколькими обследованиями.
Вы можете вернуться назад и выбрать дополнительные варианты:
Вернуться назад
Или продолжить квест и перейти на следующий этап:
Продолжить и перейти на следующий этап