Наблюдение пациенток с диагнозом рак молочной железы

Наблюдением пациенток после специализированного лечения занимается онколог в поликлинике или ЦАОПе (на практике ещё может лечь на плечи участкового терапевта).

Как мы обсуждали ранее, важно не просто пролечить женщину, но и повысить её качество жизни, адаптировать к сильным изменениям, происходящими с ней, поэтому врачу важно расспросить не только о потаенных подозрительных симптомах, но и узнать в целом о её психологическом состоянии, настрое и сориентировать в нужном направлении.

На момент написании статьи я использую данные клинических рекомендаций из рубрикатора, которым мы следуем на практике в РФ. Приказы и тактика могут меняться, поэтому заглядывайте в комментарии, там я указываю изменения, как это было в статье про мастопатию.

Диспансерное наблюдение пациенток после проведения специализированного лечения согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ (здесь и далее – курсивом):

• осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно;

• ежегодное выполнение двухсторонней или контралатеральной маммографии в сочетании с УЗИ регионарных зон и области послеоперационного рубца;

В телеграм-канале “Что мы будем делать в понедельник утром” Анастасия Данилова рассказала про канадское исследование о пользе профилактических осмотров после радикального лечения рака молочной железы. Было выявлено 206 рецидивов. Отдаленные метастазы выявлялись в основном из-за симптомов и жалоб пациентов (92%).

Только 2 из 206 рецидивов были выявлены при рутинном осмотре.

Авторы делают вывод (из общего количества визитов), что для того, чтобы выявить эти 2 рецидива (в рамках рутинного осмотра), необходимо было провести 35 тысяч визитов.

Вернемся к цитированию клинических рекомендаций:

• Не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования болезни, рутинное лабораторное и/или инструментальное обследование (рентгенологическое, УЗИ, радиоизотопное, в том числе КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, а также определение опухолевых маркеров СА 15.3, СА 125, РЭА).

• Рекомендуется ежегодно проводить осмотр гинекологом пациенток с сохраненной маткой, получающих тамоксифен, с целью выявления рака эндометрия.

Комментарии: любые патологические состояния, подозрительные в отношении рака эндометрия, требуют своевременной диагностики. Рутинное выполнение УЗИ органов малого таза и биопсии эндометрия (диагностическое выскабливание) в отсутствие жалоб не рекомендуется.

К сожалению, нормативных актов по поводу осмотра женщин, получающих тамоксифен, в России нет. Рекомендации Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG):

1. Женщины, принимающие тамоксифен, должны быть проинформированы о рисках пролиферации эндометрия, гиперплазии эндометрия, рака эндометрия и саркомы матки. Они должны знать, что необходимо немедленно сообщать гинекологу или онкологу о любых аномальных вагинальных симптомах, включая кровянистые выделения, кровянистые выделения, окрашивание или бели.
2. Любое аномальное вагинальное кровотечение, кровянистые выделения из влагалища, окрашивание или кровянистые выделения подлежат исследованию.
3. Женщины в постменопаузе, принимающие тамоксифен, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет симптомов гиперплазии или рака эндометрия.
4. У женщин в пременопаузе, получающих тамоксифен, не выявлено повышенного риска развития рака матки, и поэтому они не требуют дополнительного наблюдения, кроме осмотра гинеколога.
5. Если у пациентки не выявлен высокий риск рака эндометрия, рутинное наблюдение за эндометрием не доказало свою эффективность в повышении вероятности раннего выявления рака эндометрия у женщин, принимающих тамоксифен.
6. Существуют группы высокого и низкого риска развития атипической гиперплазии при лечении тамоксифеном у женщин в постменопаузе на основании наличия или отсутствия доброкачественных полипов эндометрия до начала терапии. Таким образом, рекомендовано проводить трансвагинальное УЗИ, эхогистероскопию и при необходимости офисную эхогистероскопию женщинам в постменопаузе перед началом терапии тамоксифеном.
7. Если развивается атипичная гиперплазия эндометрия, следует назначить соответствующее гинекологическое лечение и пересмотреть применение тамоксифена.

Гиперплазия эндометрия проявляется его утолщением. До настоящего времени нет границ нормальных значений толщины эндометрия на фоне приёма тамоксифена. Обычно используют цифру более 10 мм или появление полипа/рост полипа. Обращают внимание на усиление васкуляризации, неоднородности структуры, жидкости в полости матки.

Рекомендуется обращать особое внимание на отдалённые нежелательные эффекты, в частности остеопороз, особенно у женщин, длительно получающих ингибиторы ароматазы, а также достигших ранней менопаузы в результате противоопухолевой терапии либо при проведении овариальной супрессии. Этой категории пациенток рекомендуется ежегодное выполнение денситометрии и профилактическое назначение препаратов кальция (1200-1500 мг/сутки) и витамина D (400-800 МЕ/сутки), а также препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей (бисфосфонаты, деносумаб), по показаниям.

(Подробнее про золедроновую кислоту здесь).

У пациенток в менопаузе обращаем внимание на нижеперечисленные симптомы и риски возникновения патологий, направляем к профильным специалистам:

Частые симптомы в менопаузе:

• вазомоторные симптомы (например, приливы/ночная потливость);
• сухость влагалища;
• урогенитальные жалобы;
• сексуальная дисфункция;
• нарушение сна;
• изменения настроения и депрессия;
• когнитивная дисфункция;
• артралгии/миалгии;
• усталость.

Повышенный риск возникновения в менопаузе имеют:

• остеопороз/переломы костей;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• когнитивные изменения.

Кардиотоксичность, вызванная химиотерапией антрациклинами, анти-HER2-таргетной терапией

Кардиотоксичность может развиваться во время лечения или после его окончания. Подробнее можно почитать в нашей подборке.

Рекомендуется информировать пациенток о пользе здорового образа жизни, включающего рациональную диету, достижение и поддержание идеальной массы тела, ведение активного образа жизни.

Концепция здорового образа жизни включает в себя:

1. ежедневное разнообразное повышенное потребления фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов;
2. ограничение красного и обработанного мяса, продуктов с высоким содержанием трансжиров, избытком сахара, алкоголя и обработанных пищевых продуктов, сладких напитков, добавление сахара в пищу и чай/кофе;
3. ограничение перекусов;
4. отслеживание потребления калорий (рекомендовать с осторожностью, может спровоцировать развитие расстройств пищевого поведения) и самоконтроль при приёме пищи;
5. стремление к поддержанию нормальных показателей ИМТ (прибавка веса у пациенток с дефицитом, снижение веса у женщин с избыточными показателями);
6. физическая активность.

Take-home message:

• При сборе жалоб и анамнеза ориентируйтесь не только на соматические симптомы, но и на психологическое состояние.

• Расскажите пациентке о важности обращения к врачу при появлении подозрительных симптомов даже вне графика плановых осмотров.

• Осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно.

• Ежегодное выполнение двухсторонней или контралатеральной маммографии в сочетании с УЗИ регионарных зон и области послеоперационного рубца.

• Не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования болезни, заниматься гипердиагностикой.

• Рекомендуется ежегодно проводить осмотр гинекологом пациенток с сохраненной маткой, получающих тамоксифен, с целью выявления гиперплазии или рака эндометрия.

• Следует контролировать развитие отдаленных нежелательных эффектов, в частности остеопороза у женщин, получающих ингибиторы ароматазы и достигших ранней менопаузы.

• Информируйте женщин о пользе ЗОЖ, здоровой диеты, уровня физической активности, поддержании веса.

Что ещё почитать:

Рубрикатор клинических рекомендаций

RUSSCO практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы

Мнение коммитета Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG) – тамоксифен и рак тела матки

Гиперплазия эндометрия на фоне приема тамоксифена